李长周

河南省周口市儿童医院骨科 466000

肱骨髁上骨折(SFH)多发于儿童,约占其肘关节损伤的半数以上[1]。Gartland Ⅲ型儿童SFH临床较多见,常采用闭合复位下克氏针内固定治疗,有效性、安全性均较高。但克氏针的置针方式尚无统一意见,桡侧平行置针与内外侧交叉置针均为临床常用置针固定方式,两者各具优、缺点。有研究认为桡侧平行置针可缩短手术及骨折愈合用时,加快术后功能恢复等[2],但会有术后位置丢失风险[3],而内外侧交叉置针可提供良好的稳定性,但可发生尺神经损伤风险[4]。为进一步探究两种置针固定方式的临床疗效差异,现以在我院就诊的86例Gartland Ⅲ型SFH患儿为对象,探讨桡侧平行置针固定与内外侧交叉置针固定的临床疗效,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年1月—2022年5月在我院就诊的86例Gartland Ⅲ型SFH患儿纳入研究,使用随机数字表法将其分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。对照组男23例,女20例;年龄3～13岁,平均年龄(8.04±2.31)岁;骨折部位:左侧21例,右侧22例。观察组男22例,女21例;年龄3～12岁,平均年龄(7.98±2.35)岁;骨折部位:左侧19例,右侧24例。两组性别、年龄、骨折部位无统计学差异(P>0.05)。本研究已获院伦理委员会批准。

1.2 选取标准 (1)纳入标准:①年龄≤14岁;②经体格、影像学检查确诊为SFH[5],分型为Gartland Ⅲ型;③资料完整;④单侧骨折、新鲜骨折;⑤入组前未接受过相关治疗;⑥术后随访>6个月;⑦家属知晓研究内容,可配合治疗,并签署知情同意书。(2)排除标准:①其他分型的SFH患儿;②开放性、粉碎性、病理性骨折或伴有神经、血管损伤者;③存在既往骨折史、手术史或伴有其他部位严重损伤;④重要脏器功能不全;⑤恶性肿瘤;⑥精神障碍;⑦伴有骨科慢性疾病;⑧过敏性体质。

1.3 方法 两组患儿均先行闭合复位,取仰卧位,采用臂丛神经阻滞麻醉联合静吸复合麻醉,麻醉后常规消毒铺巾,术者外展患肢约60°,以顺着骨折远端的畸形方向顺势拔伸牵引手法缓慢、持续牵引3～5min,然后使用回旋手法纠正旋转移位。手法复位完成后行X线透视评估复位效果,若复位满意,则根据患儿体型选择大小合适的克氏针(1.5～2.0mm)进行内固定。对照组行内外侧交叉置针固定,先从尺侧内上髁偏前处进针,克氏针与肱骨干纵轴成45°角,穿针前需屈肘约45°以确定肱骨内上髁及尺神经沟位置,并将尺神经向后推以避免穿针时发生尺神经损伤,然后从桡侧外上踝位置入2枚克氏针,并与第1枚克氏针呈交叉分布。观察组行桡侧平行置针固定,由手术助手一手扶住骨折端,另一手保持肘关节屈曲位,术者行置针固定,按照由外向内的顺序穿针,从外踝边缘置入第1枚克氏针,克氏针要打入骨折端并穿破对侧骨皮质,然后以第1枚克氏针为参照物,在保持穿针间距相等情况下依次平行置入第2、3枚克氏针,固定总宽度要达到骨折端肱骨宽度的1/3。两组克氏针固定完成后均再行X线透视,确认固定效果良好后折弯针尾,并加保护帽,屈肘90°,然后使用低温塑形外固定支架固定。术后4周将外固定支架去除,并行功能锻炼,术后6～8周去除克氏针。

1.4 观察指标 (1)比较两组患儿手术时间、骨折愈合时间。(2)术后6个月采用中立位0°法测量两组患儿肘关节屈伸活动度及前臂旋转活动度。(3)术后3、6个月分别测量两组患儿健侧、患侧肘关节提携角,比较两组患儿肘关节提携角水平、提携角丢失角度。(4)手术效果优良率:术后6个月,使用Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)评估两组患儿肘关节功能,该评分包括疼痛、运动功能、稳定性、日常活动共4个维度,最高100分,根据MEPS评分评估手术效果,优:≥90分;良:75～89分;中:60～74分;差:<60分。(5)术后并发症发生率。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨折愈合时间比较 观察组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组手术时间、骨折愈合时间比较

2.2 两组术后6个月肘关节屈伸和前臂旋转活动度比较 观察组术后6个月肘关节屈伸活动度大于对照组(P<0.05),但两组术后6个月的前臂旋转活动度无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组术后6个月肘关节屈伸和前臂旋转活动度比较

2.3 两组术后3、6个月肘关节提携角、提携角丢失角度比较 观察组术后3、6个月肘关节提携角大于对照组,而提携角丢失角度小于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组术后3、6个月肘关节提携角、提携角丢失角度比较

2.4 两组手术效果优良率比较 观察组手术效果优良率(97.67%)较对照组(86.05%)高(χ2=3.888,P=0.049<0.05),见表4。

表4 两组手术效果优良率比较[n(%)]

2.5 两组术后并发症发生率比较 观察组尺神经损伤发生率(2.33%)较对照组(13.95%)低(P<0.05),但两组针道感染、复位丢失发生率无明显差异(P>0.05),见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

解剖学研究显示儿童骨骼结构与成人存在较大差异,由于儿童存在冠状窝和鹰嘴窝,且肱骨远端呈扁平状,髁上部骨皮质较薄,故在经历意外创伤时极易发生SFH[6]。Gartland Ⅲ型骨折是SFH中极为严重的一种,患儿骨折端存在较为严重的旋转、分离移位及骨膜和周围软组织的卡压,临床治疗难度较大[7]。闭合复位下克氏针内固定是一种成熟术式,具有创伤小、对骨折部位微环境影响小等优势,更有利于患儿骨折预后。提高骨折端稳定性、减低手术创伤、加快骨折愈合、促进患儿术后功能恢复是手术治疗的关键。克氏针内固定效果除了与克氏针的数量、粗细、材质等有关外,置针固定方式亦是影响手术效果的重要因素之一。桡侧平行置针固定与内外侧交叉置针固定是目前克氏针固定治疗SFH中的两种常用置针固定方式,但何种置针固定方式更适用于Gartland Ⅲ型SFH患儿目前尚无明确定论。

本文对比了上述两种置针固定方式的应用效果差异,结果显示观察组患儿手术时间、骨折愈合时间均短于对照组。分析其原因,桡侧进针相较于尺侧更容易,术者在进针过程中有明确的参照点,更容易把握角度及方向,大大提高进针效率,从而缩短手术时间。不仅如此,单纯桡侧进针还可提高进针成功率,从而减少反复穿针造成的医源性损伤,故有利于患儿术后快速恢复[8]。本文结果显示,观察组术后6个月肘关节屈伸活动度及术后3、6个月的肘关节提携角均大于对照组,而提携角丢失角度小于对照组,且手术效果优良率较高,这是因为桡侧平行置针产生的力臂更倾向于桡侧柱,这种固定方式更符合肱骨远端生理结构,其能够提供良好的生物力学稳定性,减少复位丢失风险,还可有效降低肘内翻畸形发生风险,更有利于患儿术后关节功能快速恢复[9]。尺神经损伤是克氏针内固定治疗过程中最为常见的一种并发症,目前仍无有效手段可完全避免尺神经损伤的发生,但本文结果显示,桡侧平行置针固定相较于内外侧交叉置针固定能够有降低尺神经损伤发生风险,这是因为内外侧交叉置针固定在内侧进针时的进针点位于肱骨内上髁,而尺神经沿此旁的滑车沟走行,一旦进针点定位不准确极易造成尺神经损伤,特别是骨折发生后软组织水肿较为严重,其亦会增大进针难度,从而进一步增加尺神经损伤发生风险。

综上所述,桡侧平行置针固定是一种更适用于Gartland Ⅲ型SFH患儿的置针固定方式,具有操作方便、手术效果好、利于骨折愈合、尺神经损伤发生风险低等优势。