王 虎,张依轮,姜德友

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学基础医学院金匮教研室,黑龙江 哈尔滨 150040)

冠心病指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,属中医“胸痹”“心痛”范畴,临床多以胸部闷痛为主症,主要病机为本虚标实,虚实夹杂[1]。近年来,冠心病的发病率逐年上升[2-3],东北边疆(北疆)寒地尤为多发。对于冠心病,中医药防治有较大优势,然现大多囿于“淤堵”之机,不论天时、不顾地机、不察人文,临证仅着眼于化痰祛瘀之法,或可收一时之效。

姜德友教授系博士生导师、博士后合作导师、黑龙江省名老中医。第五、六批全国老中医药专家经验继承工作指导老师。主要研究方向为经方治疗疑难杂病的临床与基础研究,临证病症结合,尤善治疗心脑血管疾病,结合北疆寒地致病因机及寒地伏邪致病特点辨治冠心病,三因制宜、审机制变,见解独到。现将其临证经验介绍如下。

1 北疆寒地致病因机

姜老师数十载临证,发现北疆寒地致病因素较为复杂。于外,其地气候寒冷干燥,故时有寒燥之淫外袭;于内,其人嗜食肥甘厚味,遂多见痰湿之邪内生;气机不畅,痰瘀互结,阻滞脉道;日久郁而化热,灼伤脉络。故概寒地致病因机为外因寒燥、内伤痰热、气血不畅[4],更加风、寒、郁、火诸邪伏匿,伺而为患,以致疴症峰起,缠绵难愈。

1.1 外因寒燥 《素问·异法方宜论》言：“北方者,天地所闭藏之域也,其地高陵居,风寒冰冽,其民乐野处而乳食……”北地多寒,至秋冬,天凝地闭,寒邪猖獗肆虐,故其人易感寒而病。且凉极而万物反燥,寒性收引凝滞,水液凝结,此寒搏燥生也。此外,为御严寒,北疆寒地火炕、地暖等供暖充足,火性蟠灼,煎熬水分,燥热乃生。燥者乃秋令主气,非其时而有其气,则为虚邪贼风,伤人最速。燥邪与寒邪相伴,即寒燥致病。

寒则气收,寒邪侵袭,可使气机收敛,心脉收缩而挛急,此时可见卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,此即西医冠心病心绞痛见症。寒为阴邪,极易伤阳,阳气受损,失于温煦,故可见手足不温、冷汗自出、面色苍白、苔薄白、脉沉紧或沉细等寒象。寒性凝滞,侵及心脉,易使气血凝结;燥邪客于血脉则耗伤津血,燥枯而失其舒展,寒燥相合,稽留日久,遂致津液输布不利,继致宗气不得宣达,血脉凝滞不行,不行则壅,壅则痛矣,遂可出现胸闷、胸痛之症。

1.2 内伤痰热 东北边陲,地处高寒,其民风豪放,嗜食肥甘、喜饮烈酒、口味重咸[5]。《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热,甘者令人中满”,过食肥甘厚味之人易伤脾,脾失健运,升降无权,水聚为湿。若再加虚人肾乏气化,清浊失司,水谷不归正化,则生湿化浊,而痰浊内生。酒性皆热,属辛燥之物,过饮必使热从内生,火热炽盛于内,煎灼津液而成痰[6]。肥甘醇酒致湿热痰火内生,内蕴脾胃,渐积日久,必与血结成瘀。正如张子和所言“夫富贵之人,一切涎嗽,是饮食厚味热痰之致然也……大忌酸咸油腻生硬热物也”。

痰湿者,有形之邪,其性黏腻、秽浊,易恋邪而停滞;热为阳邪,津血遇之易被灼伤,血受热邪蒸灼则易凝结壅塞,津液耗伤则不能载血运行。痰热内生,耗伤津液,滞于经脉,阻滞气机,气滞则血滞,血脉瘀阻,发而为病[7]。

1.3 气血不畅 《素问》曰：“气血不和,百病乃变化而生。”《张氏医通》云：“气主煦之,血主濡之。”姜老师承龙江诸医家之经验,辨治疑难以气血为纲。其临证所见,北疆寒地发病,于气血之辨,多气虚血瘀与气滞络阻之证[8]。

寒地之人多食肥甘烈酒,以致中焦壅滞,脾胃受损,更加有年老体衰者,则脾肾两虚,以致气虚无力,无以推动血行,而气久虚必化滞,气滞则血行受阻,故本病病程较久者,多兼瘀血阻络之象,即所谓“久痛入络”也,此即如《医林改错》所载“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”之气虚血瘀证。气为血帅,血为气母,气赖血载,血赖气行,气虚无力运血必致血瘀,此为气病及血;同样,血病亦可及气,血瘀可见气亦随之而滞,最终将形成气血两滞、气滞络阻之证。恰如《血证论·吐血》所谓“气为血之帅,血随之而营运,血为气之守,守得之而静谧,气结则血凝”。

2 寒地伏邪致病特点

伏邪理论始于《内经》,完善于明清,其狭义特指伏气温病,广义则为一切伏而不即发之邪气[9]。病有已现之症,有未见之机,姜老师基于伏邪理论,认为冠心病发病合伏邪隐匿难觅、寸积铢累、蓄势待发之特点,临证当从潜藏之伏邪着手,倘只着眼于诸显象,则失防微杜渐之义,亦不免有迁延反复之虞。有学者亦认为,该病之治,当遏伏邪以防病于未萌,以达上工治未病之境[10]。故姜老师临证治之,一者立足北疆寒地致病因机,二者兼除蔽匿氤氲之伏邪,遏欲病于始萌,阻起势于未起,愈诸症于反复。

2.1 风寒匿隐 东北地区受极地海洋气团、极地大陆气团与温带季风影响,四季多风,风淫于五方,旺于四时,风邪肆虐,虚人受之,即为外风袭人。且北地其民,多有性情躁烈者,肝失调达,阳亢生风,此为内风伤人。风邪侵袭,或成内外相合之势,深潜体内,伏藏心络,初时不显,逾时而发,乃成“伏风”。风邪无形,为百病之长,伏风发病亦具风邪“善行数变”“兼夹他邪”之特点,其性能独兼五邪而犯心。而北疆寒邪猖獗,故常风寒兼夹,渗透侵凌心之脉络,伺而发病。此即《诸病源候论》所谓之“心痛者,风冷邪气乘于心”也。

2.2 郁火潜藏 郁,一者滞也,不通之意;一者忧也,情志不遂之谓。丹溪有六郁,为广义,此处所论则为狭义之情郁[11]。情郁者或有思、忧、悲、怒之见,《临证指南医案》曰：“七情之郁居多……因情志不遂,则郁而成病矣……”。正如《内经》所云之“愁忧者,气闭塞而不行”,《圣济总录》所谓之“气结在胸,郁而不散,故为胸痹”之论。心主神明,情志不遂则神为之伤,初时不显,未见征象,继则累积为患,而成伏郁,以致郁结于内,渐次伤及形体,影响心主血脉功能,以致气机郁滞,气血运行不利,脉道阻滞而生胸痹心痛。现代研究亦表明,患冠心病兼抑郁者五分之一[12],且冠心病患者的抑郁发病率较普通人群倍增[13],故其治当“双心同治”[14]。

同一岗位存在不同级别，不同级别的岗位紧缺程度不同。企业对于岗位的级别有不同的划分标准，但主要差别体现在工薪、经验、学历三个指标上。岗位紧缺研究以工薪、经验、学历进行组合，形成“工薪+经验+学历”、“经验+学历”、“经验+工薪”、“工薪+学历”四种组合标准，作为岗位级别的划分标准，将不同企业的岗位级别划分进行标准化处理，统一划分为三个级别。采用聚类后三个指标之间的方差与总方差比值作为效果值来评价划分标准的效果，数值越大，效果越好。

伏火者,伏潜之内伤火邪也,多由诸邪化生,如因燥致火、因风化火、寒郁化火、气郁化火、痰瘀久蕴化火等。伏火初成弥漫氤氲,隐而不发,久伏脉络,稽留不除,随血周流,日渐煎熬,发而有根,炼津耗血,而致血亏气少、痰瘀阻滞而发病,故患冠心病而症见胸中灼热感、面赤、心烦、口干者亦不鲜矣。伏火无形,但常依于有形之邪,其治不可以大寒之品直折,调整脏腑功能自可消弭。

3 寒地冠心病辨证以治

要而言之,北疆寒地病邪具寒邪重、风邪盛、燥热反常[15]、痰热蕴结、瘀毒损络、伏邪匿隐之特点。邪之所凑,其气必虚,姜老师亦遵仲景“阳微阴弦”之旨,认为冠心病发病当以虚为基础,以痰瘀阻滞、脉络失畅为关键病机,以伏邪匿隐侵凌为迁延反复之始动因素。其治当以祛邪扶正为原则,法当温润、治宜清化、兼施通补,且应时时注意勿留余邪。

3.1 用药分析 姜老师立足心脉之通达,以自拟君络通为基,随症合方化裁以治。用药如下：丹参、三七、红花、生山楂、葛根、银杏叶。方中丹参味苦、微寒,得地南方之火味,禀天初冬寒水之气,入手少阴心经,破癥除瘕,以疗诸般血证,走及奔马,乃行血之良品,且一味而共同四物,为参中亦补亦泻之佳品。三七味甘、微苦,入足厥阴肝经,和营止血、通脉行瘀,用之一切瘀血皆破、一切新血皆止,乃行瘀血、敛新血之良药。红花味辛、性温,下行血海,专行血瘀,入足厥阴而逐血;辛温润血,为阴中之阳,入手少阴而补血;为畅肝活血、温润补血之要药。生山楂味酸甘、性平,入血分而活血散瘀;消克磨化,可除宿肉停食、祛血癥气块,近年屡见用以治冠心病[16]。葛根味甘、辛,性凉,举清阳而降浊,畅气机而利血脉,可解经气之壅遏,可疗诸痹,诸痹者皆起于气血不流通,心痹亦当属之,其辛甘和散,气血活,诸痹自愈也。且现代研究表明,葛根具有抗凝、抗心肌缺血、扩血管、促进血液循环等作用[17]。银杏叶性平、味苦甘涩,归心、肺、脾经。有活血养心之效,可治疗胸痹心痛。现代研究表明,其含有天然活性黄酮及苦内酯等,可溶解胆固醇、降低血液黏稠度、扩张血管、消除血管壁沉积成分,使血流通畅,明显改善动脉硬化,是防治心脑血管疾病的理想药物[18-20]。

3.2 分型论治

3.2.1 散寒温阳、疏风搜络：北疆地处高纬,风寒之邪肆虐,虚人外受,风冷邪气乘于心,加之或有伏邪内潜侵凌者,则新痼相加,内外相激,心脉绌急,发而为病。症见猝然心痛如绞,多因猝受风寒而起,畏寒肢冷,得温则减,乍间乍盛、休作有时,发作无常,传变迅速,部位变化不一,舌淡苔白,脉紧或弦。其治首当散寒温阳通络,予君络通合桂枝甘草汤、瓜蒌薤白白酒汤等辛温通络之品[21],后二方皆出自仲景,用桂枝温通心脉、急复心阳;瓜蒌滑利宽胸;薤白辛温,通阳宣痹。若寒邪更盛,见面色苍白、手足厥逆者,加四逆汤以扶阳救逆。另因有风邪为患,当散外风、息内风共进,可于前方加天麻、地龙、川芎疏风搜络。其中川芎燥烈,若见阴虚有热者,慎之。

3.2.2 以通为补、理气畅络：冠心病伴情志抑郁者屡见不鲜[22-23],尤其是新冠疫情后,东北地区情志不舒、肝郁气滞者不胜枚举。因与情志相关,故其临床表现多样,多见心胸闷痛,多以情志不遂为诱因,伴有胁胀、腹满、善太息、纳欠佳、眠差,舌淡或暗,脉弦等。每次复发病机相似,多有情志诱因,症状复杂多变,迁延反复。此时当双心同治、形神同调[24],可予君络通合柴胡加龙骨牡蛎汤(去铅丹),后者亦为仲景经方,有疏肝解郁、重镇安神之效。大便不干者,去大黄;肝郁更重者,可再合四逆散,并可加合欢花、佛手、八月札开郁。诸药合用,共奏解郁安神、理气畅络之功。若见心中烦闷、坐立不安者,可合栀子豉汤清心除烦;若有眠差者,可加百合、刺五加、夜交藤、柏子仁等养心安神。

3.2.3 化痰祛瘀、活血开络：因寒地肥甘厚味的饮食习惯,其人多形盛,痰瘀阻络之证最为常见[25]。痰瘀阻络、心脉不畅而见心胸疼痛有定处、如刺如绞,或有头身困重、口干口苦,舌暗或有瘀斑,苔黄腻,脉沉或滑或涩等症。治当化痰祛瘀、活血开络,予君络通合小陷胸汤或黄连温胆汤加减。黄连温胆汤分消走泄、疏利三焦,方中辛温之半夏、苦寒之黄连、甘寒之竹茹泄其热、化其湿、除其痰;茯苓健脾渗湿,杜生痰之源;陈皮、枳实梳理三焦气机、开其郁闭,以助血运。诸药合用,除痰、祛瘀、通络、开闭。对于症见心痛彻背、背痛彻心、舌下静脉紫暗迂曲等瘀阻更甚者,姜老师尤善用动越攻冲之虫类药以追拔沉混之气血[26],如可加用虫、地龙、水蛭等药以破积血、化坚癥、通心脉。然诸虫药皆有寒凉之性,用之当思虑周全,万勿耗损心阳。

3.2.4 益气生津、润燥复络：北疆寒地多有反常燥热为患,且不乏风寒痰瘀等郁久化火之机,故而常见阴血亏虚、心脉失养之证。症见胸闷、胸痛隐隐而作,痛势不剧,多因剧烈运动后而发,心悸、胸中灼热感、面赤、心烦、倦怠,舌淡红,苔薄,脉沉细弱等。当治以益气生津、润燥复络之法,予君络通合生脉饮加减。生脉饮用人参大补元气,若见虚火上炎,姜老师则易为甘平之太子参或甘寒之西洋参;五味子敛耗散之心气;麦冬强阴益精,可补心气之劳伤。诸药合用,共起益气复脉、养阴生津之效。另心病治心,不得者,索之水,当取之至阴之下,故可合六味地黄汤治病求本。若气虚较重,见气短懒言、神疲乏力者,可加党参、黄芪、红景天等益气强心通脉。

4 验案举隅

患者张某,女,60岁,2022年11月2日初诊。主诉：胸闷、胸痛反复发作3年余,加重伴心悸1周。曾于当地某医院诊断为冠心病心绞痛。刻诊：心前区憋闷而痛,心悸,气短,自觉面热,手足心热,形丰,平素性情急躁,嗜食肥甘,口黏,口干,乏力,眠差多梦,夜间平卧易憋醒,小便黄,大便黏,唇紫,舌暗,舌下脉络迂曲紫暗,苔腻微黄,脉沉弦缓。心电图：ST-T改变。血压155/105 mmHg。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹。辨证：痰浊痹阻,气阴两虚。治以化痰祛瘀、活血开络,兼以益气养阴。处方：黄连、麦冬、五味子、三七各10 g,半夏、瓜蒌、生山楂、红花、 郁金、天麻各15 g,丹参、葛根、佛手、枸杞子各20 g,太子参、银杏叶各30 g。4剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊：患者诉胸闷、胸痛缓解,心悸改善,仍气短、眠差,余症似皆有减轻,舌脉如前,血压148/95 mmHg。于前方加黄芪、红景天各20 g,虫15 g,7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

三诊：诉胸痛近日未见,偶有胸闷、心悸,气短、乏力改善,仍手足心热,眠差,舌暗苔腻,脉沉弦,血压145/88 mmHg。于二诊方加水蛭10 g,女贞子15 g,刺五加、夜交藤各20 g,7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

四诊：患者自觉服药后心胸不适明显减轻,诸症大为改善,遂守前方加减。后续断治疗数月以巩固疗效,另嘱患者清淡饮食,诸症平稳。

按：本案患者以胸闷、胸痛、心悸为主诉,结合既往检查冠心病诊断明确。其人形体丰满,平素嗜食肥甘,口黏、大便黏、苔腻微黄等为痰热内生之象;唇紫、舌暗、舌下脉络迂曲紫暗、脉沉弦缓等为瘀血阻滞之征;气短、乏力、面热、手足心热、口干等为气阴两虚见症。其治首当化痰浊、祛瘀血、通心脉以祛标实,药用君络通之丹参、三七、葛根、生山楂、红花、银杏叶破癥除瘕、通脉行瘀;以小陷胸汤之瓜蒌、黄连、半夏化痰浊、清痰热、开胸痹;另用生脉饮之太子参、麦冬、五味子及枸杞子补心益气、养阴生津;再加郁金、佛手解郁行气双心同治;天麻一可潜阳降压,二可祛伏络之风邪。二诊、三诊症减,而气短、乏力、手足心热等气阴两虚之症仍余,故用黄芪、红景天以加益气之力;用女贞子以增补阴之功;更加水蛭以强化瘀之能;另用刺五加、夜交藤以养心安神治不寐。诸药同用,祛瘀生新、化浊通络,通补共施,标本兼顾,故取佳效。

5 小 结

冠心病已为现今之常见病、多发病,其因机错综复杂,其见症南北之地非同、老幼之年不一,其治亦绝非一方一法可毕其功。临证当伏其所主而先其所因,知地机、察人文,明其理,则方得其本。万不可据一方一证为不易之法,当三因制宜、审机制变,故姜老师深研北疆寒地地区特色,着眼于寒地致病因机特点论治冠心病,冀予临证辨治些许借鉴。