李云鹏,杨 毅

(1.武汉大学,湖北 武汉430072;2.武汉大学医院中医科,湖北 武汉430072;3.湖北省中医院肺病科,湖北 武汉430061)

杨毅,主任医师、教授、研究生导师,湖北省名中医,师从国医大师凃晋文。杨师是全国中西医结合学会呼吸系统疾病专业委员会的副主任委员,全国第三批师带徒师承人,担任湖北省中医药学会肺病专业委员会的主任委员。擅长运用中医、中西结合方法治疗慢性咽炎、慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌等呼吸道疾病。对肺系疾病治疗具有独到的见解,遣方用药,其经验独到。笔者有幸跟师随诊,受益颇深,现将杨老治疗肺癌的经验具体验案分析整理如下。

1 病因病机概述

中医治疗肿瘤经过实践研究表明,其在改善肿瘤患者临床症状、提高肿瘤患者生存质量,延长患者生命等方面均具有一定的优势[1-2]。这种疾病主要是因为痰湿、瘀毒及气滞等病理因素相互作用,长此以往在肺部形成了有形的肿块。病机的本质是正气亏虚,导致虚弱引发实质性问题[3-8]。

2 辨证诊疗思路

扶正祛邪是中医治疗疾病的基本原则。杨老认为肺癌的发病因素是正气不足,邪气是发病的重要条件。正气与邪气的关系决定疾病发生的性质。如因外邪所致,则祛除邪气为主,达到邪气去则正气存。如因素体正气不足,则采用虚则补之为主,达到正盛邪退。正所谓“邪气盛则实,精气夺则虚”“邪之所凑,其气必虚”。

2.1 外感祛邪宣肺为要,因势利导 肺为娇脏,不耐寒热,外邪多从口鼻而入,无论风寒暑湿燥火诸因都能影响肺气升降,正如《灵枢》所云“四时八风之客于经络之中,为痼病者”。肺癌咳嗽的发生多与外邪侵犯有关。杨老常告诫说治外感病大多要寻求邪气之来路,而后能开邪气之去路。用药要兵贵神速,临床上以风为先导挟风居多,导致肺气不宣则咳。风寒袭表杨师多用三拗汤加减,风热束表多选桑菊饮。宣利肺气,疏风止咳。处方常用药如：炙麻黄、桂枝、荆芥、甘草辛温宣肺解表;桑叶、芦根、菊花、桔梗辛凉宣肺解表,祛邪外出;杏仁、枇杷叶肃肺止咳,诸药辨证运用,用量宜轻清宣透,方中常少佐降气之品,使肺气得以宣发肃降。

2.2 内伤调理脏腑为安,辨证施治

2.2.1 气血之源,脾胃为先：脾胃乃后天之本,气血生化之源。《黄帝内经·素问》经脉别论篇第二十一曰：“饮入于胃,游溢精气;上输于脾,脾气散精;上归于肺,通调水道;下输膀胱,水精四布;五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”肺是身体的主要气源,负责控制呼吸和气的上升下降,故也称为“肺为相傅之官”。脾胃负责处理食物的清浊和气的运行。脾气不足,会影响气血和津液的正常循环。这可能导致湿气、痰湿聚积在体内,对肾脏也产生不良影响。肾气亏虚则会影响津液的生成。痰湿的积聚是疾病的产物,也是导致疾病的原因之一。《脾胃论》又云“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也”,故咳嗽气短等为肺气所伤导致,肺主皮毛则不能抵御寒冷,脾胃虚弱则水谷精微不能上达肺脏而濡养,则可见神疲懒言,情绪低下,气短咳嗽等不适。《素问》咳论第三十八篇提到“五脏六腑皆有咳,要之止以肺为主”。也有“咳嗽以肺为主”及“咳嗽必责之肺”之说,然而《医贯》中也提到“咳嗽治之法不在于肺,而在于脾”。故杨师常言肺系疾病的治疗理应顾护中焦脾土,脾为中宫之土,土为万物之母,肺气盛衰取决于脾气的强弱。然而过补则壅滞,过伐则伤正。在临床用药中不忘处处顾护脾胃,常在方中加入太子参、鸡内金、白术、茯苓、焦三仙之品以健脾助运以消痰且杜生痰之源,和中开胃以充元且防再生他变。同时谨遵内经“味过于苦,脾气不濡,胃气乃厚”的宗旨,告诫临床在使用清热苦寒之品如芩、连、栀子之类时慎防苦寒伤阴败胃。用量不宜太过,中病即止。

2.2.2 滋补肺肾,调理阴阳：《灵枢·经脉》中提到“肾足少阴之脉,起于小指之下……从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,……;从肺出络心,注胸中。”《赵氏医贯》中云“故咳嗽者,不专在脾,而反归重于肾,盖脾者,肺之母。肾者,肺之子”。故虚则补其母,虚则补其子,提出金水相生法。杨师治疗肺系疾病时常用此法则,如肺癌后期出现口干夜甚症状,滋润肺阴同时加入生地,玄参入肾经之药,疗效确切。如出现口中干燥痰少难咯时,养阴化痰同时往往加入补肾之品,效果显著[9]。

2.2.3 疏肝行气,活血化瘀：在五行关系中,肺属金,肝属木。生理上金克木,肺气主降能制约肝之气机升发太过。病理上,若肝气郁结,肝火过亢,或肺气亏虚不能制约肝木,则木反侮为害。属肝火犯肺、木火刑金之证。吴鞠通提出久咳痛引胁肋,乃肝络瘀滞,治当疏肝理气、活血通络。《吴鞠通医案·咳嗽门》“某,十三岁,五更空咳,木叩金鸣,本用柔药柔肝,兹两胁痛,中有怒郁瘀滞,法当活络”,予新绛、旋覆花、 郁金、青皮、香附、归须、苏子、陈皮、姜半夏。杨老常指出,肺癌的形成主要由体内素体虚弱、腠理松弛所诱发,容易受到风寒湿邪气的干扰,从而使身体的正气无法顺畅运行,反而被邪气所阻碍,导致气血停滞,最终发展成为肺痹。因此,在治疗肺癌时,我们应特别关注虚弱或其他因素,如风寒湿邪气,它们可能导致肺气不足或受损,进而使肺经气机受阻,最终诱发肺痹的发生。肝主疏泄功能失常一来气机不畅,津液输布失常,停聚为痰,二来气血运行失常,可致血液瘀滞,痰瘀互结。内阻于肺,使肺气上逆。往往扶正同时,兼仿《金匮要略》肝着汤之意,疏通肝络、祛瘀通经,降气消痰。杨师喜用柴胡、香附疏肝,丹参、赤芍活血,陈皮、法夏祛痰。

3 用药特色

3.1 活用经方 肺癌多属中医“咳嗽”范畴,大多数患者临床上都有咳嗽症状。杨师在临床上多喜用止嗽散(药物组成：桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮)加减治疗正气亏虚兼感外邪咳嗽,玉屏风散(黄芪、白术及防风)加减治疗肺气虚弱、表虚不固引起的反复咳嗽等病症;二母散(浙贝、知母)化裁治疗上呼吸道感染及急、慢性支气管炎等肺热伤阴、气阴两虚等;用《伤寒论》桔梗汤(桔梗、甘草)加玄参、麦冬治疗反复咽干、咽痒、伴声音嘶哑、干咳少痰或咽部奇痒等;用二陈汤(陈皮、法夏、茯苓、甘草)治疗脾虚运化失司、痰湿较重的咳嗽痰多等。

3.2 善用药对 杨老临床辨治擅用药对,任何药物皆有阴阳动静刚柔之不同,利用药物的四气五味、归经、功效或合为对药,或合为一方,以达到协同、配合、减毒、增效的目的,取诸药之长,去诸药之短。例如麦冬-黄芪相配,重在滋肺阴补肺气;牛蒡子-山药相配,能健脾益气,滋补脾胃之阴,有培土生津之妙;玄参-桔梗相配,一则清热滋阴,一则载药上行,相辅相成共凑滋阴利咽之效。宣调气机方面用人参、黄芪,配以桔梗、苏子等宣降之药,荆芥和防风,蝉蜕和苏子等[10-12]。

3.3 用药轻灵 杨老选药非常注重药量、性味归经,非常赞同吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”的治则对于咳嗽治疗重要指导意义,曾遇到一例肺癌患者,反复咽喉发干不适,遍寻很多药方未能缓解,杨老在辨证论治的基础上另用木蝴蝶、薄荷、甘草各3 g轻煎代茶饮,立竿见影。体现出“因势利导、祛邪就近”“轻可除实”等中医治疗原则的深刻意义,充分展示出中医辨证论治的重要性[13-14]。

4 典型病例

费某,男,70岁,湖北仙桃人。患者于2017年5月因咳喘胸部憋闷不适,在当地医院行胸部X线透视：左下肺叶实变影,进一步行CT检查,查出大小约1.5 cm×2.2 cm结节阴影,结合检查考虑其为恶性肿瘤,与当地医院行“肺叶局部切除术”, 术后病理检测结果显示：鳞癌。目前患者静脉化疗第3疗程第4天。

一诊,2017年11月13日,患者症状表现为咳嗽咳痰、痰白质黏,伴有气短乏力,活动时明显,食欲较差,大便干,3日未行,夜间睡眠差。既往有慢性支气管炎病史10余年,吸烟史20年,每日1包,未戒烟,否认饮酒史。舌质暗红,苔白根厚。脉滑实有力。中医诊断：肺癌,肺脾气虚,痰瘀互结。治法治则：补脾肺气,化痰祛瘀。方药组成：生黄芪、生白术各30 g,茯苓、白花蛇舌草、淮山药、半枝莲各15 g,生晒参、夏枯草、法半夏、陈皮、杏仁、浙贝母各10 g,全瓜蒌20 g,三七粉、生甘草各3 g,共7剂,1剂/d,煎煮400 ml,早晚各1次。

二诊,2017年11月20日,患者诉大便1次/d,质软成形,咳嗽咳痰、乏力气短较前明显缓解,食欲尚较差,未见其余不适。舌暗红苔薄黄,脉细沉略弦。辨证施治：原方加炒神曲、鸡内金各15 g,炒麦芽、谷芽各10 g,共7剂,方法同上。

三诊,2017年11月28日,患者诉以上诸证减轻。脉象趋缓。方药组成：上方加熟地黄15 g,当归10 g。继服7剂巩固疗效。为方便患者服药,故改汤剂为丸剂继续巩固维持治疗,随诊患者诉生活质量明显改善。

按：《说文·卷十上·火部》 云“烟,火气也”。 五行学说中记载：“木为火之母,草木生火”,烟草产生的烟雾具有火热的性质,吸入体内后,经过呼吸道传播到全身,长期积累,是导致肺癌的主要因素[15-16]。杨老认为本病的主要病机属本虚标实,虚者补之,实者泻之。“正气内存,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”“积之所成,乃正气不足,而后邪气踞之”用药遵循“培土生金”之法则,时时顾护脾胃后天之本多用六君子丸作为基础;喜用半枝莲、白花蛇舌草以清热解毒抗肿瘤,久病入络遂随方加入三七活血化瘀,正如巢元方《诸病源候论》中言“诸痰者,此又血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故能痰也”[17-21]。“肺与大肠相表里”,常常在祛痰药里喜用生白术、全瓜蒌、杏仁通便降肺气;三诊时于前方加入熟地,当归仿金水六君之意肺肾同治,最近有学者研究表明金水六君煎能显著改善非小细胞肺癌患者的免疫功能[22-23]。杨师在运用药物治疗同时辅以心理疗法开导病人反复告诫患者要以乐观的心态对待疾病,树立战胜疾病的信心。《临证指南医案》云“郁证全在病者能够移情易性”正如此说。尤其是老年性肺病七情致病显得格外重要[24-25]。

5 小 结

纵观上述病案,紧扣病机,立法鲜明,药味平和,张弛有度。杨老在治疗肺系疾病中,治法灵活应变,重视脏腑之间关系和升降出入之道,选方平和中的,用药直达病所,为临床治疗提供了宝贵经验,值得我们学习借鉴。