李享 沈晨

复发性口腔溃疡是临床上常见的口腔黏膜疾病之一,又称为复发性阿弗他溃疡,是指反复发作的口腔黏膜浅表性溃疡,好发于唇、舌、颊和软腭等部位,病损中央凹陷,表面覆有浅黄色或灰白色假膜,周边有充血红晕带,伴有明显的灼痛,容易反复发作,可迁延多年[1]。本病发病率高达20%左右[2],女性发病略多于男性,尤以冬春季多见。目前,现代医学认为复发性口腔溃疡发病可能与感染、口腔菌群改变、机体免疫功能异常、局部刺激、微量元素缺失、微循环障碍、生活方式及精神因素等诸多因素有关,但其主要病因尚不明确[3]。本病发作时疼痛难忍,可影响进食、交流等,甚则降低整体生活质量。目前,现代医学治疗多以对症治疗改善症状为主,但整体及远期疗效欠佳,尚无特效根治方法[4]。所以,对其进行系统的诊治具有重要的临床意义。

李乾构教授是国家名中医、首都国医名师,致力于脾胃病的临床研究60余年,在治疗复发性口腔溃疡方面有着丰富的经验及独到的见解。李乾构教授认为治疗上从“火”论治疗效确切,形成独特的经验理论。现将李乾构教授治疗复发性口腔溃疡的临床经验与大家分享。

1 从“火”论治辨虚实

复发性口腔溃疡在中医方面归属于“口疮”“口糜”“口疳”等,最早《黄帝内经》有记载,如《素问·气交变大论篇》曰“岁金不及,炎火乃行……民病口疮”,《素问·至真要大论篇》曰“火气内发,上为口糜,呕逆”,《医碥》载:“口疳,多食肥甘,积热所致,用口疳药吹之。”复发性口腔溃疡病位虽在口腔,但与五脏六腑关系密切,尤其是心、脾两脏,也涉及到肾、胃、肝、胆、肺等脏腑。正如脾开窍于口,上唇属脾,下唇属肾,心开窍于舌,舌尖属心肺,舌边缘属肝胆,舌根属肾,舌背中央属脾胃,腮、颊、牙龈属胃。《黄帝内经》云“诸痛痒疮,皆属于心(火)”,明代吴昆《素问吴注·卷二十二》日“热甚则痛,热微则痒,疮则热灼之所致也。故火燔肌肉,近则痛,远则痒,灼于火则烂而疮也。心为火,故属焉”,古代医家认为痛、痒、疮等皆为火热之邪所致。陈雨婷等[5]论述黄鹰教授治疗复发性口腔溃疡的临证思路,也认同其病因病机是火热之邪为患,多从心、脾、肾三脏论治,主要包括心火亢盛、脾胃湿热、肾阴不足。李果烈教授认为复发性口腔溃疡发病多与脾肾亏虚密切相关,脾肾虚损、虚火上浮而致[6]。李乾构教授更全面地总结出治疗口疮应从“火”论治,火有虚实之分,口疮实火多见心脾积热、肺胃热盛,虚火多见阴虚火旺、阳虚浮火,临床上多表现为虚实夹杂。

1.1 心脾积热证

正如《圣济总门录·口齿门》所载:“口疮者,由心脾有热,气冲上焦,熏发口舌,故作疮也。”《医宗金鉴》又述:“口舌生疮糜烂,又曰口糜,乃心、脾二经蕴热深也。”《诸病源候论》曰:“手少阴,心之经也,心气通于舌。足太阴,脾之经也,脾气通于口。腑脏热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”故中医认为,口疮与脏腑经络有关,与心、脾关系最大。心火盛,邪热循经上炎,平素嗜食肥甘厚腻,脾胃运化功能失司,中焦湿浊内生,久而入里化热,加之心火旺盛,母病及子,脾脏受损,心脾积热,实火上炎,熏蒸口舌,即成口疮。

李乾构教授认为口疮心脾积热证者好发于唇、颊及舌部。多因嗜食肥甘厚味、煎炸辛辣刺激之物或心情烦躁导致。口疮初起,一般呈圆形或椭圆形,多发,甚则融合成片,大小如黄豆,周边红晕明显,中央凹陷呈黄白色,疼痛逐渐加重,甚则剧烈难忍,影响生活。临床上多兼有口腔烧灼感,咽痛,口干口苦口臭,烦躁易怒,失眠,食欲不振,小便短赤,大便干结,舌红或舌尖红,苔黄或厚腻,脉滑或滑数,多因心脾积热,火热之邪腐肉生疮。

1.2 肺胃热盛证

除了心脾积热可以上蒸黏膜,口腔为肺胃之门户,外感之邪也可从口腔入侵,入里化热,蕴于肺胃,肺胃热盛,灼烧口舌,亦可成口疮。

李乾构教授认为此证患者多因外感六淫之邪所致,主要表现为口疮起病较急,数量较多,疮面多有黄白色分泌物,口疮周边红肿明显,常伴有胸膈烦热、咽喉肿痛、咳嗽咳痰、头痛、烦躁口渴、易饥饿、小便黄、大便秘结、舌红、苔黄、脉滑或滑数,多因肺胃热盛,上熏生疮。

1.3 阴虚火旺证

《景岳全书·论证》中所说:“阴中之阴虚者,其病为发热躁烦,头红面赤,唇干舌燥,咽痛口疮,吐血衄血,便血尿血,大便燥结,小水痛涩等证。”患者一方面可因素体阴虚,火热内生,或思虑过度,劳伤心脾,心血匮乏,阴液亏虚,或过劳伤肾,肾阴为诸阴之本,“五脏之阴气,非此不能滋”,真阴损伤,阳无所附,循经上炎,熏灼口腔黏膜而至口疮。

李乾构教授认为口疮阴虚火旺证患者多见反复发作,缠绵难愈,而溃疡日久,久病又伤阴,形成不良循环。疮面多呈灰白色,周边充血不明显,疼痛性质为隐痛。临床上多伴有盗汗,五心烦热,腰酸耳鸣,心悸,失眠,咽干口燥,消瘦,便干,舌红、少苔,脉细或脉细数。此多为肾阴亏虚,虚火上蒸之象。

1.4 阳虚浮火证

正如《寿世保元》所曰:“口疮,连年不愈者,此虚火也。”多由患者素体阳虚,或久病伤阳,或过食寒凉之物,损伤脾肾阳气,脾胃虚寒,虚火上浮,或肾阳亏虚,阴寒内盛,虚阳上升,无根之火上浮,导致口舌生疮。

李乾构教授认为此证患者多见口疮大而深,日久不愈,疮面灰白,周边淡红或淡白,红肿不显,服凉药症状加重,伴有腹胀,手足不温,形寒肢冷,头晕乏力,口淡无味,纳少,小便清长,夜尿频,便溏,舌淡红、苔白,脉沉迟或沉弱。此多为阳气亏虚,虚火上浮,上熏口舌生疮。

2 从“火”论治应攻补兼施

对于复发性口腔溃疡的治疗,吴陈娟等[7]认为口疮为病,总关火热之邪,临床上多有心火、胃火、肝火之别,明辨火热在何脏何腑,治疗上有的放矢,当以清热泻火为主。李乾构教授除了运用脏腑辨证,更强调八纲辨证中的虚实之分,总结出口疮多为本虚标实,正虚邪盛之病,治疗上实火宜清热泻火,凉血解毒,虚火宜扶正祛邪,清降虚火,而临床上多表现为虚实夹杂,要善于辨证论治,攻补兼施,切忌纯补纯攻[8]。

2.1 实火宜清热泻火

2.1.1 心脾积热宜清心泻脾 李乾构教授认为复发性口腔溃疡实火中心脾积热证治宜清心泻脾,祛疮止痛。临床上常用方以泻心汤、泻黄散、导赤散为主,常用药包括黄连、黄芩、大黄、生石膏、炒栀子、防风、生地黄、木通、竹叶、莲子心、生甘草等。黄连善于清心热、泻胃火,黄芩助黄连清泄中上焦火热邪毒,大黄清热泻火解毒,兼泻下攻积,善于荡涤肠胃积滞,使邪有出路。生石膏、炒栀子泻脾胃积热,防风疏散脾经伏火,共奏泻脾胃伏火之功。生地黄滋阴凉血以制心火,木通上清心经之火,下导小肠之热,配竹叶清心除烦,导火下行,最后,生甘草清热解毒、调和诸药,亦可促进疮面愈合。舌尖长疮者可加用莲子心清心除热,加强止痛祛疮之力。其中,甘草中医尊称为“国老”,性味甘平,属心、肺、脾、胃经,善于健脾补气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药的功效,甘草生用其性偏凉,功效侧重于清热泻火解毒,药理研究表明,甘草可加快口腔溃疡的愈合,兼有抗炎、抗肿瘤、抗过敏、调节机体免疫和类激素等作用[9]。

2.1.2 肺胃热盛宜清肺胃热 李乾构教授认为复发性口腔溃疡实火中肺胃热盛证治宜清肺胃热,祛邪解毒。临床上常用方以凉膈散为主,常用药包括连翘、炒栀子、黄芩、大黄、芒硝、薄荷、竹叶、野菊花、蒲公英、生甘草等。连翘清热解毒,透散上焦之火热,炒栀子通泻三焦、引火下行,黄芩善清中上焦火热邪毒,大黄、芒硝泻火通便、荡涤中焦积滞,配合薄荷清利咽喉,竹叶清上焦之热,生甘草清热解毒、生津润燥,调和诸药。热毒外邪重者可加用野菊花、蒲公英清热解毒、泻火消疮。

2.2 虚火宜扶正清火

2.2.1 阴虚火旺宜滋阴降火 李乾构教授认为阴虚火旺型复发性口腔溃疡的病机主要为肝肾阴虚,水不制火,而口疮反复发作,日久更耗伤机体阴液,从而形成恶性循环。临床上常用方以六味地黄汤、大补阴丸、增液汤为主,常用药包括熟地黄、龟板、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、知母、黄柏、玄参、麦冬、生地黄等。熟地黄、龟板滋阴补肾,填精益髓,辅以山萸肉补养肝肾,山药补脾固肾,三药配合,三阴并补,又配泽泻利湿而泄肾浊,茯苓淡渗脾湿,牡丹皮清泄虚热,三药合用,三泻为辅,知母、黄柏加之,清降虚火。玄参苦咸而凉,滋阴润燥,生地黄甘苦而寒,清热养阴,壮水生津,麦冬甘寒,增液润燥,三药合而用之。诸药联用,共奏“壮水之主以制阳光”之功。生地黄味甘、苦,性寒,归心、肝、肾经,具有清热凉血,养阴生津,尤其适于复发性口腔溃疡阴虚火旺证患者。生地黄可滋阴灭火,增液润肠,大便通畅则火热自出,溃疡自愈,加上月经期口腔溃疡,多有阴血亏虚,而生地黄凉血而养血,清热而不伤阴。所以,李老认为生地黄为治疗复发性口腔溃疡的要药。

2.2.2 阳虚浮火宜温阳敛火 李乾构教授认为复发性口腔溃疡虚火中阳虚浮火证治宜扶正温阳,敛火止痛。临床上常用方以肾气丸、右归丸为主,常用药包括附子、肉桂、鹿角胶、菟丝子、杜仲、熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、生黄芪等。附子大辛大热,补火助阳,散寒止痛,肉桂引火归元,温通经脉,配合鹿角胶补肾阳,益精血,菟丝子、杜仲补肝肾,而肾阳虚一般病程较久,多由肾阴虚而来,故“善补阳者,必于阴中求阳”,用熟地黄滋阴补肾,山萸肉、山药补肝脾而益精血,再以泽泻、茯苓利水渗湿,牡丹皮活血化瘀,清泄虚热。最后,以“补中益气之要药”生黄芪健脾补中,益卫固表。若口疮日久,正气耗伤,余邪未尽,宜用“疮痈圣药”之黄芪,补气固表、托疮生肌,亦为治疗口疮良药。研究提示黄芪具有增强机体免疫功能、促进溃疡愈合的作用[10]。

2.3 清火的基础上不忘活血化瘀和敛疮生肌

口疮是由火热之邪蒸灼黏膜而成,反复发作,火热邪毒伏于血中,脉络不通,气血运行不畅,可生瘀血,导致微血管血液黏稠,故复发性口腔溃疡与微循环血流障碍关系密切。吴陈娟等[7]也认为瘀血是口腔溃疡反复发病的主要病理因素,治疗的同时加以活血之品,临床上应加用丹参、赤芍、牡丹皮、当归等活血化瘀之药。根据多年经验,李乾构教授善用中药丹参,“一味丹参,功同四物”,丹参首载于《神农本草经》,味苦,性微寒,入心、心包、肝经,凉血活血,清泄瘀热而消疮,现代医学临床实验均证实丹参具有扩张冠状动脉、增快微循环血流、抗凝及抗血小板聚集、抗氧化、抗肿瘤、免疫调节、抑菌、保护黏膜、抗炎、抗溃疡等作用[11-13]。

复发性口腔溃疡属于口腔黏膜疾病,黏膜溃疡性破损是其主要表现,所以,在治疗中敛疮生肌也十分重要。临床上李乾构教授善于使用海螵蛸和白及两味中草药。乌贝散是治疗消化性溃疡常用方[14],而李乾构教授常用方中的海螵蛸治疗。海螵蛸味咸、涩,性温,归脾、肾经,功长收涩,尤善止血;内服善制酸止痛、外用又能收湿敛疮;其主要化学成分是碳酸钙,可达85%以上,还含有蛋氨酸、谷氨酸、天门冬氨酸等多种氨基酸,并含少量氯化钠、磷酸钙、镁盐等。海螵蛸中所含碳酸钙能中和胃酸,促进疮面吸收,缓解疼痛,阻止出血,还可改变口腔内和胃内pH值,另外海螵蛸所含胶质可在溃疡面形成一层保护膜,有利于溃疡面愈合。罗江[15]观察海螵蛸多糖1治疗复发性口腔溃疡的疗效,研究结果表明与对照组康复新液含漱治疗相比,试验组海螵蛸多糖1外涂治疗用药时间短、疼痛减轻、痛感消失快、溃疡疮面愈合时间短,能有效缓解炎症反应,促进溃疡组织愈合及疮面修复,疗效显著。而白及甘、涩,微寒,入肺、肝、胃经,主攻收敛止血、消肿生肌,对黏膜有一定的修复作用,具有抗溃疡、促进创面愈合的疗效,在减小溃疡创面的同时减轻溃疡所造成的水肿[16]。

2.4 联合外治法可提高临床疗效

复发性口腔溃疡的全身症状不明显,属于自限性疾病,一般持续7～10天,但疼痛难忍,影响生活。本病病位在口腔,采用内治与外治相结合的综合疗法是提高疗效的有效方法。外治法可将中药直接作用于局部疮面,直达病灶,更好地发挥药物的最大作用,以缓解疼痛,促进口腔溃疡愈合,安全性较好[17]。

2.4.1 局部含服以清热泻火 李乾构教授建议症状重者可加予局部含服西黄清醒丸、六神丸或梅花点舌丹,一次一粒,一天4～6次。其中,西黄清醒丸李乾构教授尤为常用,西黄清醒丸由金果榄、藏青果、黄芩、栀子、槟榔、薄荷、木香、防己、甘草、冰片组成,辅料为赋形剂蜂蜜,本品为棕色大蜜丸,气味芳香,味苦而辛凉,主治清利咽喉、解热除烦,用于肺胃热盛引起的口疮、咽喉肿痛、口苦舌燥等,临床上将其搓成小丸局部含服,效果甚佳。

2.4.2 局部外涂散剂或贴膜以清火敛疮 除此,李乾构教授嘱疮面难敛者可局部外涂散剂或贴膜,可选用锡类散、冰硼散、养阴生肌散、口腔溃疡散、西瓜霜等。其中,锡类散出自清代尤在泾所著的《金匮翼》,由人工牛黄、青黛、壁钱炭、象牙屑、珍珠、冰片等组成,具有清热解毒、化腐敛疮的作用,冰硼散出自明代陈实功《外科正宗》,由冰片、硼砂、朱砂、玄明粉混合而成,具有清热解毒、消肿止痛、祛腐生肌的功效,而养阴生肌散善于养阴生肌、消肿止痛,由青黛、牛黄、黄柏粉、煅石膏、枯矾、龙胆草、甘草粉、冰片、薄荷脑组成[18]。

冰黛散(青黛10 g、五倍子粉10 g、冰片3 g)也是治疗口疮的外治方,是由李乾构教授导师关幼波教授所创,将其混合拌匀,喷撒口疮,一日三次,治疗效果明显。

3 生活调护以巩固疗效

3.1 调二便是治疗复发性口腔溃疡的要点

复发性口腔溃疡多由脏腑火热之邪上蒸口舌而成,故临床上多见火热表现,如大便秘结、小便短赤等,李乾构教授多选用大黄通腑及车前子利尿治疗,二便通利,邪有出路,口疮自然会愈合[19]。

3.2 节饮食是防止复发性口腔溃疡复发的关键

复发性口腔溃疡患者宜清淡饮食,忌食肥甘厚腻、辛辣油炸煎炒之物,勿暴饮暴食。李乾构教授建议平日应多食新鲜蔬菜、水果等,也可适当咀嚼黑芝麻,药理研究表明:黑芝麻含有多种微量元素、维生素B、维生素E及叶酸等营养成分,具有抗氧化、抗炎、增强机体免疫功能、促进溃疡愈合等作用[20]。

4 医案举隅

患者,女,45岁,2015年1月初诊,主诉:口舌生疮反复发作半年余。患者半年余前出现口舌生疮,月经期尤甚,间断服用西药及中成药治疗,效果欠佳,反复发作,故来就诊。患者平素思虑过度,心烦易怒。现症见:下唇内侧有溃疡,疼痛性质为隐痛,进食时疼痛加重,伴盗汗,五心烦热,腰膝酸软,口干,纳可,眠欠安,小便黄,大便稍干。舌红,少苔,脉弦细。检查:下唇内侧有一直径约2 mm溃疡,周边红肿不明显,疮面呈灰白色。诊断:复发性口腔溃疡;中医诊断:口疮;辨证:阴虚火旺证;治法:滋阴生津,清降虚火,宁疮止痛。方药:知母10 g、黄柏10 g、熟地黄10 g、山茱萸10 g、山药10 g、泽泻10 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、玄参10 g、车前子10 g、麦冬15 g、生地黄10 g、延胡索10 g。7剂,水煎温服,每日一剂,每次200 mL,一日两次,症状严重时可予西黄清醒丸局部含服。复诊:患者服上方7剂后,口疮疼痛明显减轻,心烦易怒好转,二便通畅,余症状减轻。查体发现口疮直径缩小至约0.5 mm,舌淡红,苔薄白,脉弦细。按照上方去车前子、延胡索,加用生黄芪15 g、当归10 g、白及10 g,补气养血、敛疮生肌。三诊:溃疡已愈合,口稍干,二便调,舌淡红,苔薄白,脉弦细,继予口服知柏地黄丸巩固疗效。嘱患者每日多食绿叶蔬菜和新鲜水果以保持大便通畅,并保持口腔卫生,适当户外运动。后随访患者,询问口疮情况,治疗后3月余未再复发。

按 李乾构教授认为本患者平素思虑过度,耗伤心脾,心血匮乏,阴液不足,加之月经期间,多有阴血亏虚,机体阴虚,水不制火,内热而生,火热上蒸口舌而生疮,此属虚火为著,治疗上宜养阴扶正,清降虚火,以知柏地黄汤合增液汤加减。方中熟地黄、山萸肉、山药滋阴补肾,补脾养肝,泽泻、茯苓、牡丹皮淡渗利湿,清泄虚热,活血化瘀,配合知母、黄柏清降虚火。玄参、麦冬、生地黄养阴生津、增液通便,车前子清热利尿,元胡止痛宁疮。诸药合用,共奏养阴津、清虚火之功。后期加用生黄芪、当归及白及以补气固表,养血活血,敛疮生肌。

5 结语

随着社会压力的不断增加,复发性口腔溃疡发病率也随之上升,本病疼痛难忍,易反复发作,迁延难愈,严重者可降低患者生活质量。中医治疗复发性口腔溃疡重在整体观念和辨证论治,在减轻疼痛、促进溃疡愈合、降低复发率等方面效果较著。临床上李乾构教授常运用肝脾理论等治疗常见脾胃病,如胃食管反流病、功能性消化不良、口腔溃疡等,除此,对于复发性口腔溃疡李老强调主从“火”论治,辨火之虚实,实则泻火,虚则扶正,分清主次,治疗上辨病与辨证相结合,标本同治,攻补兼施,辨证施治的同时,辅以外治法及中医调护,临床上更可收效显著。