潘婷 张治国 张重阳 梁俊杰 孟言 邢御 白鹏

张仲景将《黄帝内经》中脏腑、经络、气化的内容融为一体,形成了以六经辨证为核心的诊疗体系[1]。五苓散是《伤寒论》中的名方,首见于太阳病篇,历代医家对其病位存有争议,而正是这些不同的切入角度为读者展示了背后的理法。针刺理论将六经分为十二经脉,网罗全身,调脏腑气化,维持脏腑经络之间的平衡。从脏腑、经络、气化功能出发,依照五苓散的思路指导针灸临床,可以通过针刺经脉、腧穴、选择操作方法以达五苓散利水渗湿、温阳化气、培土制水之效。因此,笔者通过查阅文献,剖析五苓散证的理法方药并结合针刺特色进行选穴处方,以期为针刺的配穴提供思考。

1 病位所在,病机所指

《伤寒论》太阳病篇第71、72、73、74、141、156条,阳明病篇第244条,霍乱病篇第386条中均提及五苓散,其描述主要集中在太阳病篇。当外感寒邪,卫阳受损,出现发热、头项痛、脉浮等症,若是误下伤阳或正气不足,邪气循经入膀胱,导致水饮内停,津液不行而见小便不利、微热消渴[2]。五苓散所治病证的病位被明确定位在太阳膀胱,这赢得了大多数医家的认同。但值得一提的是单从下焦膀胱的角度来解释并不全面,而且在历代医家的实践中将五苓散的病位定在三焦[3]、脾[4]、胃[5]的临床实践也能取得不错疗效[6]。因此,笔者按照不同病位将五苓散条文加以总结,以期明确五苓散证背后所指的病机。

1.1 膀胱气化不利

《素问·灵兰秘典论篇》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出已。”膀胱具有藏津液和主气化两种功能。《伤寒论》条文第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”外邪入里而致膀胱气化不利,“浊水不去,津液不生”[7],津亏于上则口渴,水蓄于下则小便不利。陈明[8]认为第156条“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口烦躁,小便不利者,五苓散主之”出现的“心下痞”是症状在中焦而病位在下焦的“虹吸”现象,太阳经脉循行身后,与循行于身前的足阳明胃经相互呼应产生,当膀胱蓄水时,令中上焦的水气聚而不散,气机壅滞,心下满闷不舒;第386条“霍乱,头痛,发热,身疼痛。热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”,这里所言霍乱与感染霍乱弧菌而成的感染性疾病不同,多是由外感秽浊、饮食生冷所致,表现出上吐下泻,其病机为膀胱气化功能受到循经入腑的邪气影响,水津布散失调影响到肠胃气机。《金匮要略》中“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”则是因为膀胱气化不利,水蓄下焦,水津不布,机体失养,故体瘦、脐下悸动,日久犯上。从脏腑、经络、气化的角度看来,膀胱气化不利实际上包含了四层含义:一是膀胱为州都之官,具有开阖津液的功能;二是膀胱为六经中的太阳,太阳为一身巨阳,为诸阳主气,阳气隆盛;三是在经络之中,足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里,肾为元阴元阳之本,膀胱之阳得肾阳之助而能输布全身;四是从位置来看,膀胱为五脏六腑最低处,外感寒邪,其性阴,阴邪袭下[9]。

1.2 三焦水路不通

三焦是人体津液代谢的通路,参与了津液的生成、输布和排泄的过程。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》:“三焦者,人之三元之气也,号中清之腑,总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也。”由于其位置特殊,又将上焦心肺、中焦脾胃、下焦肾膀胱包括其中。因此,肺通调水道,脾运化水液,肾主水的功能有赖于三焦气化功能的发挥。三焦气化功能失常,水亏于上则口渴、吐涎沫;水扰于中则胃中干、心下痞;水蓄于下则脐下悸、小便不利或下利;水溢肌肤则出现肉上起栗及湿疹[4]。柯琴对71条的注释为“微热犹在,表未尽除也,此不烦而渴特甚,饮多即消,小便反不利,水气未散也……必上焦得通津液得下”;吴谦在阐释水逆证时说“所吐之由,则因热邪入里,与饮相博,三焦失其蒸化,而不能通调水道,下输膀胱”,二者皆提及此为三焦水路不通[10]。

1.3 脾胃运化失常

脾主升清,胃主降浊,二者配合是运化水湿的重要动力。持这种观点以张隐庵[11]为代表:“盖发汗而渴,津液竭于胃,必藉脾气之转输,而后能四布也。”《伤寒论》条文第72条“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”与第73条“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之”为太阳病误下误汗伤津后,脾失运化,津失运转,水湿停滞,不能上承而致口渴,不能下运而致小便不利。依据症状程度的不同,较轻者用茯苓甘草汤,较重者用五苓散[12]。结合以方测证,茯苓、白术为健脾要药,贵在健脾助运,“少少与饮之”,以免汤剂增加脾胃主运化的负担。第71条“胃中干”“令胃气和则愈”及第156条、244条“心下痞”“痞不解”直指病位在胃,为胃阳不足,水停于胃而致水痞。水为阴邪,当水逆、水痞之证出现时首先损伤的是胃腑之阳,胃阳不足必然会引起水液运输障碍[13]。方后选用散剂,张锡驹云“散者,四散之意也”,此为布散津液;用“白饮服”,白饮为米汤或面条汤[14],意在养胃健脾,促进药物的吸收;“多饮暖水,汗出愈”旨在借助阳气,恢复脾升清的功能。赵锡武老先生曾说:“五苓散为中焦淡渗健脾之剂,能恢复脾之功能,使脾阳振则吐泻方止,而小便始利。”

2 水液代谢,直指核心

五苓散的条文内容包含的症状是复杂的,历代医家的解释也未统一,但能隐约看出病位在膀胱多是从经络理论角度出发,邪气从足太阳膀胱经的由表入里,以膀胱为核心,导致一系列水液代谢的问题,并波及三焦、脾胃。另外一部分医家认为病位为脾胃,多是从方药的组成及服用的角度出发,茯苓、白术健脾和胃,猪苓、泽泻利水化湿。而基于三焦是水液代谢的枢纽的功能,影响范围广,进而出现口渴、吐涎沫、头眩、心下痞等症状。

由此可看出五苓散的理法是着眼于整个水液代谢的过程,从“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”(《素问·经脉别论篇》)来看,膀胱是水液代谢的终末环节,也最容易受到影响,同时也可逆向影响三焦、脾胃,这个过程也符合陆九渊、陆渊雷等伤寒大家所认同的“太阳—少阳—阳明”三阳传变规律[15]。因此,应考虑五苓散的核心病机为膀胱气化不利为先,三焦水路不通、水蓄胃脘、脾失运化,水饮内停可以出现在上述任何一个环节[16]。

经脉相互联系是六经传变的物质基础[17],经络畅通是脏腑发挥正常功能的必要条件。太阳经为一身之藩篱,足太阳膀胱经循行于身后,为阳中之阳,阳气所盛,卫气所行,能够抵御外邪。手足同名经经气相互贯通、感召、配合。足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里,肾主水,内藏真阴真阳,如尤怡[18]言“少阴虽为阴脏,而中有元阳,所以温经脏,行阴阳,司开阖者也”。其真阳化生命门之火,太阳寒水之化依赖肾阳温煦,二者一阴一阳,一表一里,相互配合,将太阳之气输布于表。督脉为阳脉之海,统摄全身之阳,其循行“与太阳起于目内眦,上额交巅上,入络脑,还出别下项,循肩髆内,挟脊抵腰中,入循膂络肾”(《素问·骨空论篇》),与膀胱和肾经相连。因此太阳主表,也需借督脉之阳。而当病位进一步波及三焦、脾、胃时,也需考虑三条经脉是否通畅,配以不同的腧穴。

因此,五苓散病机的背后实际上包含了脏腑、经络、气化三个方面,三者共同参与了五苓散证的不同过程,核心为水液代谢失常。

3 方从法出,穴随证立

3.1 利水渗湿,温阳化气,培土制水

五苓散由茯苓、白术、猪苓、泽泻、桂枝五味药组成,共奏利水渗湿、温阳化气、培土制水之功。方中茯苓、白术、猪苓、泽泻为四苓,能利水。茯苓味淡,是太阳渗利之品,为利水消肿的要药。《神农本草经》谓其主“口焦舌干,利小便”,《雷公炮制药性解》言其“茯苓色白,是西方肺金之象也……微甘,是中央脾土之味也”,可见茯苓主补太阴,脾健而小便利,肺足则金水生,止口渴。白术味甘、苦、温,为补气健脾要药,能燥湿利水,脾升胃降,斡旋中焦,津液生而口渴止,汪机称其“脾恶湿,湿胜则气不得施化,津何由生?故曰膀胱者,津液之府,气化则能出焉。用白术以除其湿,则气得周流而津液生矣”。二者配伍,一温一燥,补脾胃而利水,实为培土制水。泽泻咸寒为阴,以泻伏水,主利水渗湿,且泻中有补,能“养五脏,益气力”(《神农本草经》);猪苓甘淡为阳,功似泽泻,“利水燥土,泻饮消痰,开汗孔而泻湿,清膀胱而通淋”(《长沙药解》)。二者配伍,主消水饮,利水渗湿以畅水道。桂枝为干燥嫩枝,量小力大,辛温而发散力强,能“和营、通阳、利水、下气、行淤、补中”(《本经疏证》),通阳而利小便。且章虚谷在《医门棒喝》中提到“三焦者,相火用事”,桂枝之阳也能为三焦提供动力。五药合用从脏腑、经络、气化的角度阐述了证、法的变化,融合而成的散剂使全方降中有升、表里同调、补泻兼施。

3.2 经络辨证,结合脏腑,通调水道

遵五苓散之理法,临床选穴方案有二,一以经络辨证为主,选足太阳膀胱经、督脉;二以脏腑辨证为主,选足太阴脾经、足阳明胃经、足太阳膀胱经。

第一种方案为太溪、飞扬、天柱、大椎、脾俞、胃俞、次髎、会阳、委阳。太溪为肾经的原穴,为经气汇聚之地,激发肾阳,助膀胱气化;飞扬为膀胱经络穴,连肾经,取穴位于两肌肉之间似山下峡谷而出潜飞跃、阳气现于外而有升腾之象[19];天柱位居头上为天,以项为柱,与飞扬上下相配,激发太阳经气。合以太溪,表里配穴,气化有源。大椎为督脉要穴,手足三阳经交会之处,统领一身之阳,助阳化气,且能“主伤寒热盛,烦呕”(《黄帝明堂经》)。脾俞、胃俞为背俞穴,集脾、胃之气转行于背;委阳为三焦的下合穴,“三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急……取委阳”(《灵枢·邪气脏腑病形》),三穴合用,健脾和胃、调畅三焦。次髎、会阳为局部取穴,是膀胱经与督脉之会,能助膀胱的气化与津液的流行。次髎“主治大小便不利”(《古今医统大全》),其解剖层次下为第3骶神经后支[20],此神经参与发出的盆神经支配膀胱逼尿肌;会阳穴深层之下有阴部神经,而此神经支配尿道括约肌,因此次髎、会阳相配能够恢复膀胱功能[21]。此方案选穴主要集中于足太阳膀胱经上,重在激发太阳经气,再结合表里相合以及督脉统领一身之阳的关系,用阳气促进膀胱气化,多用于阳气不足兼有太阳蓄水证、痰饮,症见口渴、小便不利、脉浮。

二为足通谷、攒竹、后溪、阳池、中脘、水分、中极、阴陵泉、足三里、复溜。足通谷、攒竹为足太阳膀胱经经穴,取根结之意,上下相配,疏通太阳经经气。后溪为手太阳小肠经穴,能疏调太阳气机,且为八脉交会穴,通于督脉,借助督脉之阳以散外邪,又五行属木,更有升发疏散之力。阳池为手少阳三焦经的原穴,“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑”(《难经·六十六难》),又有“三焦者,水谷之道路也”(《难经·三十一难》)之说,可以疏调水道。中脘、水分为降逆止呕、利水渗湿要穴,中极为膀胱募穴,利膀胱、理下焦,意在恢复膀胱功能,为局部取穴。阴陵泉为足太阴脾经的合穴,为胫骨内侧髁下之深泉,合入脾脏,五行属水,健脾化湿[22];足三里为足阳明胃经的合穴,五行属土,燥湿和胃。二穴相配,一阴一阳,培土制水。复溜为肾经金穴,金意象秋,主阳气的收敛下沉,下入于肾,鼓舞肾气。此种方案选穴主要从脏腑的角度出发,利用经络相连的关系,取穴主要集中与脾、胃经上,重在健脾和胃以治里,配以太阳经选穴,温阳利水以解表,多用于水逆证、霍乱,症见呕吐、泄泻、小便不利、口渴。

3.3 用针宜细,留针宜短,补泻兼施

临床上一般选用较细的毫针治疗。“病小针大,气泻太甚,疾必为害;病大针小,气不泄泻,亦复为败”(《灵枢·官针》)。不同粗细的毫针通过针体与周围组织的挤压力、摩擦力、牵张力产生不同的刺激参数[23],粗针得气快、针感强同时容易耗伤气血,细针得气慢、针感弱但少伤气血[24]。当阳气在表,经络之气上浮,多选取0.18×40 mm细针刺入以减少疼痛,调气机给邪以出路。

“病有浮沉,刺有深浅,各至其理,无过其道……浅深不得,反为大贼,内动五脏,后生大病”(《素问·刺要论篇》)。吴文尧在治疗一位90岁太阳病的患者常规治疗3次无效,将原进针深度1.5寸改为0.5寸,针1次症状明显缓解[25]。由此可见,外邪在阳经停留尚浅,“刺阳者,浅而疾之”(《灵枢·阴阳清浊》),针刺宜浅,针入约0.2～0.5寸;局部取穴(次髎、会阳、中脘、水分、中极)主要发挥近治作用,宜深刺,针入约1～1.5寸,刺激脏腑功能。

当选穴为方案一时,侧重阳气的激发,而阳气又借督脉与肾阳的蒸腾与温煦,大椎、太溪宜补;脾胃健而水行,脾俞、胃俞宜补;飞扬、天柱、次髎、会阳平补平泻,调太阳经气与膀胱腑气;疏通三焦畅水道,委阳宜泻。当选穴为方案二时,补后溪与复溜激发督脉与肾经阳气,足通谷、攒竹、中脘、水分、中极平补平泻;阴陵泉、足三里、阳池宜补,健脾和胃,运化水湿。由于针刺部位较浅,适宜进行开阖、徐疾以及迎随补泻。

留针时间是针灸疗效的重要刺激参数[26],临床寻求针刺最佳诱导期[27]。自古有“走马看伤寒”之说,太阳病外邪虽浅,但传变较快,一般一日1次或2次,应尽早控制疾病[28],但若遇表邪已解而水饮仍在,可调整时间为1～2日一次。留针时间约20～30分钟,需要治疗2～3次[29]。

4 小结

《伤寒论》中的方剂思想能够指导针刺处方的选择。《素问·天元纪大论篇》:“厥阴之上,风气主之;少阴之上,热气主之;太阴之上,湿气主之;少阳之上,相火主之;阳明之上,燥气主之;太阳之上,寒气主之;所谓本也,是谓六元。”“六元”为“六气”,六气是作用于自然万物的反应,结合人体,六经作用于六气之化,又本于脏腑功能[1]。二者的关系是经脉为标,脏腑为本,通过所属脏腑的气化及经脉循行的联络功能最终形成了《伤寒论》中的三阴三阳模型,创造性地提出了六经辨证理论,由此立论便从原理上把脏腑、经络、连及所产生的气化功能有机地融为一体。

经络学说是针灸的核心理论,基于脏腑、经络、气化功能构建的《伤寒论》同样可以选用针灸治疗。而在具体的针灸方法的选择上,用针还是用灸,粗针还是细针,温和灸还是麦粒灸等,可以结合具体的情况选用。选用的关键点首先是明确所对应条文或者方剂包含的核心思想,确定治法治则,综合脏腑、经络辨证,选择合适的经脉、腧穴,进而确定具体的操作方法,如此可获得满意的疗效。