慕青翔 代昭欣 梁艳霞 樊茂蓉

气道反应性是指气管及支气管受各种刺激(如物理、化学、药物、变应原等)后所引起的气道阻力变化,正常气道受到轻度刺激后产生的气道阻力变化较小或不产生变化,而反应偏高的气道阻力会明显增大,称之为气道高反应性是一种气道变态反应性炎症[1]。气道高反应性的患者常在接触灰尘、油烟、冷空气等刺激或在季节交替时或上呼吸道感染后出现咳嗽、气促、胸闷等症状,称之为气道高反应咳嗽,病程一般较长(大于4周)。气道高反应咳嗽属中医“咳嗽”范畴,近现代医家常将其纳入“久咳”“久嗽”“风咳”或“内伤咳嗽”等范围。气道高反应咳嗽的主要临床特点为常由吸入冷空气、情绪刺激等因素引起的阵发性、顿咳或呛咳,咳时常较急迫,甚则气逆上冲、气道挛急,可伴有咽痒而咳、咽部异物感、咽喉干燥等症状。气道高反应咳嗽常在肺脾两脏虚损的基础上引发气虚、气陷,从而导致阴火内生,加由风动诱发而成。气道高反应咳嗽发病率逐年上升,约有50%以上的患者最终发展为哮喘,严重影响患者的生活质量,临床治疗方面,现代医学常用白三烯拮抗剂及小剂量吸入糖皮质激素减轻气道炎症,降低气道高反应性,但白三烯受体拮抗剂作用有限,且长期服用易产生耐药,糖皮质激素存在副作用大、停药后易复发、患者对激素抗拒心理较重、治疗配合较差等问题[2]。中医药在临床治疗气道高反应咳嗽方面经验丰富,取得了较好的效果。笔者从“气陷生阴火”及“风火合邪”入手探讨本病的治疗,临床取得了较好的疗效,现总结如下。

1 肺脾虚损、阴火内生是气道高反应咳嗽病机之根

1.1 肺虚是气道高反应咳嗽的首因

气道高反应咳嗽的病位首先在肺,肺气虚损是气道高反应咳嗽的第一原因。《诸病候论》云:“久咳嗽者,是肺气极虚故也。”肺气虚多由寒温不适、悲伤不已、劳逸不当所致[3]。肺主气,司呼吸,主宣发肃降,若肺气虚损,则肺阴阳二气皆虚。

肺气中主宣发、温煦、卫外、推动的部分是谓肺阳气,唐容川《血证论》云:“肺阳布护,阴翳自消,一切寒怯虚悸之症自除。”若肺阳不足,卫气不能固表,皮毛腠理疏松,导致表虚易感,稍受刺激便发为咳嗽,气道反应性升高。肺阳虚弱则不能蒸腾水液而导致肺生寒饮,《医宗金鉴》云:“上焦阳虚,不能约制下焦阴水,下焦阴水上泛而吐涎沫。”故肺阳虚的气道高反应咳嗽临床表现为咳声低微、畏寒易感、喷嚏连作、泛吐清稀痰涎、神疲乏力等症状。

肺气中主肃降、收敛、清润的部分是谓肺阴气,若肺阴不足,肺气不得敛降则会出现气道高反应咳嗽的典型表现,即咳逆急迫,甚则气道挛急、气逆上冲,肺失清润则出现咽痒咽干而发为咳嗽等症状。

1.2 脾虚是气道高反应咳嗽的关键

1.2.1 脾虚易致久咳迁延 气道高反应咳嗽属于慢性咳嗽的一种,临床多数患者有久咳反复、病情迁延的特点,《杂病源流犀烛,咳嗽哮喘源流》有云:“盖肺不伤不咳,脾不伤不久咳。”提示久咳的病因除肺的虚损之外,也与脾虚密切相关。脾为后天之本,主运化水谷精微,濡养全身,《薛生白医案》云:“脾为元气之本,赖谷气以生。肺为气化之源,而寄养于脾也。”肺气的充养离不开脾,若脾脏虚弱,气血生化不足,会致肺气亦虚而发生咳嗽。

脾主运化水液,水津由脾气上输于肺,肺脾两脏协调配合、相互为用是人体水液正常输布的关键[4],脾阳能够蒸腾水液气化,若脾阳虚,则气化不利,水湿停聚生痰,痰湿阻滞气机,致使卫气宣发不畅,卫外机能减弱,导致表虚易感,稍有刺激则发咳嗽;若痰湿阻塞于气道,阻碍呼吸,则气道挛急,发为咳嗽气急;痰湿之邪性黏滞,如油入面缠绵难祛,使咳嗽迁延难愈,临床表现为气道高反应性的咳嗽气促、容易外感、反复难瘥、痰黏难咯、胸脘满闷、倦怠乏力、舌淡苔白腻、脉沉滑缓。

1.2.2 脾虚气陷则阴火内生,戕害肺金 脾胃虚损者,易出现清阳不升,发为气陷之害。脾主运化与升清,是人体气机的枢纽,能化水谷精微为清阳之气,行升腾润养卫外之功。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑。”指出了人体清阳之气是上行、达表的,从其升腾、濡养的功能可知“清阳”涵盖了达表卫外的卫阳以及濡润清窍和皮肤肌肉的津液[5]。《脾胃论》云“损伤脾胃,真气下溜,或下泄而久不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用陷于殒杀之气,而百病皆起”,阐述了若脾胃损伤,使得人体犹如自然界春夏之阳气不足,唯存秋冬之阴气,即人体的清阳之真气不能升腾,气陷于下不能升举,变为“气陷”之害。

气陷则生阴火,戕害肺金,发为咳嗽。《脾胃论·脾胃胜衰论》谓“阴火”的生成:“夫脾胃不足,皆为血病。是阳气不足,阴气有余,故九窍不通。诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分,而阳道不行,无生发升腾之气也。”说明阳气根于阴血,而行于阳道,“阴火”是由于脾胃不足,清阳不升,气陷于下,阳气不得升腾于阳道,而反走于阴血中所化生的火邪[6]。“阴火”上炎灼肺,使得肺气不得降,逆而作咳;同时,“阴火”煎灼津液,炼液为痰,痰阻气道造成气道挛急发为咳逆气促;“阴火”为阴邪,伏郁于人体则暗耗津液正气,会加重气道高反应咳嗽的病情进展。

1.2.3 病阴火者,初病热中,久病寒中 气道高反应咳嗽临床根据其病情进展程度可分为热中证与寒中证。初病者为热中证,即李杲所言的“内伤热中证”,多见于青中年患者,常因饮食不节,进食寒凉、油腻辛辣等损伤脾胃功能,湿热蕴于中焦,中气虚损,造成清阳郁闭不能升腾,阴火内生之证。临床表现为咽痒咽痛、咳嗽伴咳声不扬、痰黄黏难咯、烦热口渴、目赤,可兼嗳气反酸、不欲饮食、倦怠嗜卧、便溏、脉细数等。王好古提出久病者会逐渐由热中证转为寒中证,完善了易水派脾胃虚损证治的理论系统[7],久病寒中的气道高反应咳嗽多见于老年患者,常因脾病日久或年迈导致脾胃功能低下,导致脾胃清阳不升,脾虚气陷,阴火内生,又因老年人素体阳气不足,故容易表现为中虚里寒兼夹阴火。临床表现为气道反应性极高,稍见冷风等轻微刺激就出现阵发性呛咳,可伴有咳声不扬、气短乏力、夜间咳嗽加重、泛吐清水、口疮反复难愈、畏寒、腹部坠胀、发热脉沉等症状。

2 风邪与阴火兼夹犯肺是气道高反应咳嗽的诱因

2.1 外风犯肺,阴火相合

气道高反应咳嗽患者常因冷热空气刺激、吸入异味等诱发咳嗽加重,近现代多数学者将其称为“风咳”。“风咳”一词,最早见于《礼记》“季夏行春令,则谷实鲜落,国多风咳,民乃迁徙”,隋代巢元方《诸病源候论》提到了十种咳“一曰风咳,欲语因咳,言不得竟是也”,指出风咳有发作较剧,影响言语的特征,符合气道高反应咳嗽咳时急迫的特点。《内经》云:“伤于风者,上先受之。”风咳之病位在肺,其病机为风邪犯肺,致肺失宣降,气道挛急,气道反应性增高,又因其“风善行数变”“风性挛急”等特点,临床常表现为阵发性、急迫性及刺激性干咳;且“风盛则痒”,故气道高反应咳嗽也常伴咽痒或有咽喉不适感。肺脾虚损导致阳气不足、腠理不固者更易感受风邪,风邪入体,引动内伏之阴火,二者相合,兼夹犯肺,临床可见咽痒而咳、呛咳较剧、气粗或声音嘶哑、痰黏稠或稠黄、咽痛咽干、鼻流黄涕、口渴或伴头痛恶风、身热、舌苔薄黄、脉浮数等症状。

2.2 内风引动,风火相煽

部分气道高反应咳嗽常由剧烈情志变化引起,这与肝气不调有着密切关联。《临证指南医案·咳嗽门》云:“肝风妄动,旋扰不息,致呛无平期。”外风始受于肺,而内风始生于肝[8]。

肝肺二脏不调与气道高反应咳嗽的发生有着密切关系,《素问·刺禁论篇》曰:“肝生于左,肺藏于右。”叶天士提出“肝左肺右,左升右降”理论,都说明肝与肺共主人体气机升降,若肝风盛于内,则易发生木火刑金,导致肺的肃降功能受到影响,肺气不降发为呛咳。此外,肺朝百脉,主治节;肝藏血,主疏泄。肝肺“共主气血”,调节全身气血运行,肝性喜条达,最恐血郁气滞,需赖肺之清气调配才能够条达舒畅[9]。若肝肺气机升降不调,肝木反侮肺金,则发生咳嗽。

肝亢害脾会导致脾气更虚,阴火更盛。从五行生克理论来看,脾脏属土,肝脏属木,肝木之气亢则易伤脾土,《四圣心源》曰:“风木之性,专欲疏泄,土湿脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂。”肝气亢逆时会横克脾土,同时若脾土虚损,也会导致肝木相对过亢,发生肝木乘土,二者相互影响。若肝亢之“内风”引动内伏之“阴火”,则成“风火相煽”之害,气道高反应咳嗽因情绪剧烈起伏而发病者,其病机为厥阴风木之气受到情志刺激[10],引动“内风”,“内风”进一步煽动体内的“阴火”,风助火之势,火助风之力,二邪合至,则阴火愈炽,内风愈盛,戕害肺金,临床表现为呛咳急迫、口苦眩晕、干呕胁痛、烦燥不寐、舌红苔少、脉弦细等症状。

3 从“气陷生阴火”及“风火合邪”论治气道高反应咳嗽

3.1 初病热中者,宜甘温补阳、甘寒泻火

脾胃始伤表现为热中证的气道高反应咳嗽应通过“添柴、扇风、点火”,来实脾气、升脾阳、充元气,佐甘寒之剂以泻火[11]。正如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》所言:“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈也。”故初病热中者,治宜甘温补阳、甘寒泻火法。临床常用补中益气汤加减,补中益气汤乃李杲为治疗“脾胃劳倦始伤热中”专门所创之方,为甘温除热法的代表方剂,方中“黄芪以益皮毛而闭腠理,不令自汗,损伤元气;上喘气短,人参补之;心火乘脾,须炙甘草之甘以泻火热,而补脾胃中元气”,白术“除胃中热,利腰脐间血”,柴胡、升麻为风药既能升脾胃中清气,又能引君药之力上行,陈皮“助阳气上升,以散滞气,助诸辛甘为用”。现代药理研究发现补中益气汤具有抗炎镇痛、调节免疫、缓解平滑肌痉挛等作用[11]。张丹等[12]实验发现补中益气丸能够增强脾虚证模型小鼠免疫功能。

气道高反应咳嗽表现为呛咳急迫、痰少痰黏、午后或夜间发热、眼唇干燥、口舌生疮、烦躁失眠者,是气陷更甚、阴火内盛之象,应在上述治法的基础上,多增风药的剂量或数量以升举阳气,临床常用补脾胃泻阴火升阳汤加减,此方为补中益气汤变方,仍用黄芪、人参、炙甘草以补脾益气,同时增用风药来升提下陷之气,方中重用柴胡,以其升散之性能助散脾胃升阳散火,羌活、升麻以升太阳、阳明清气助柴胡,苍术燥湿行气、运脾除滞,另加石膏、黄芩和黄连以泻阴火,诸药合用,共奏健脾升阳、甘温除热之效。补脾胃泻阴火升阳汤中不但加用风药,且有补中益气之功的参芪草用量相对于补中益气汤也明显加大,进一步培补中气。肖荣[13]发现补脾胃泻阴火升阳汤有调节细胞因子、增强免疫的作用。热象明显者,合用麻杏石甘汤清宣肺热;热不甚而苔腻者多以薏苡仁代石膏;咳嗽较剧者可酌加紫菀、百部、浙贝等以宣肺止咳,急治其标。

3.2 久病寒中者,宜辛热温中,苦辛泻火

气道高反应咳嗽表现为寒中者治宜辛热温中法加苦辛泻法,临床可用黄芪汤加干姜、桂枝与黄芩,黄芪汤中黄芪与甘草6︰1,温补中气,为疗诸虚证、寒证基础方,黄芪甘温益气。俞建芬等[14]实验发现,黄芪多苷能够减低腹腔注射及雾化吸入卵蛋白造成的哮喘缓解期小鼠模型的气道高反应性,降低其气道嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润;甘草为镇咳要药。雷红伟等[15]发现甘草酸二铵对氨水诱导的小鼠咳嗽具有显著镇咳作用。朱一亮等[16]实验发现,甘草黄酮能够抑制辣椒素导致的大鼠咳嗽反射。黄芪汤加一份干姜之辛热,能够在黄芪与甘草温补的基础上更增一份热力,温中散寒,使中阳内生,再加桂枝温通经脉、引火归元,少佐黄芩以降泻阴火。

气道高反应咳嗽临床症见形寒怯冷、稍见风寒则咳、咳声低微,伴四肢冷、面色浮红者是里阴盛而阳将竭之象,临床宜选用附子理中汤加减,方中附子辛热燥烈,能够驱散里寒,温脾肾之阳气,同时引火归元以降浮火,王好古《阴证略例》中用附子法谓“附子味辛热,能行诸经而不止”。现代药理及诸多临床研究发现附子理中汤有抗炎、增强免疫功能、抗过敏、增加骨骼肌能量代谢等作用[17]。干姜助附子温中散寒,党参、白术、炙甘草益气健脾,少加黄芩、黄连等以泻阴火。

3.3 外风犯肺者,宜疏风宣肺清热

因外风与阴火相合诱发气道高反应咳嗽者,治疗上宜疏风解痉、宣肺止咳,搭配甘温补中之剂。临床常用过敏煎加减,过敏煎方中防风辛温解表祛风,银柴胡甘寒益阴清热泻阴火,乌梅与五味子味酸、能生津敛肺,甘草调和诸药的同时兼镇咳之功,可加黄芪、人参、炒白术等补脾益气固表。现代药理研究发现过敏煎具有抗组胺、抑制毛细血管通透性的作用,能够降低过敏反应[18]。覃骊兰等[19]发现加味过敏煎能够抑制小鼠气道炎症,降低其血中嗜酸性粒细胞及白细胞数量。气道挛急较重者,可加穿山龙、地龙、僵蚕等祛风解痉通络;风寒较重者,可加防风、苏叶疏风散寒;咳嗽痰多者,加半夏、前胡、杏仁等降气化痰;咽痒而咳者,加蝉蜕、牛蒡子、木蝴蝶等利咽止痒;此外,病程较长或反复外感风邪者,常为因迁延而致的“久病入络”,应遵照“治风先治血,血行风自灭”的原则,酌加川芎、当归、丹参等补血活血行气、通络祛邪,每多获效[20]。

3.4 内风引动者,宜调肝止咳

肝风内动诱发气道高反应咳嗽者宜调肝止咳,补中益气健脾。《傅青主女科》云“风木不闭塞于地中,则地气自升腾天上”,此类气道高反应咳嗽宜肝脾同治。《万病回春》云“从来咳嗽十八般,只因邪气入于肝”,龚廷贤所创的鸡鸣丸是用于治疗肝风引动咳嗽的经典代表方,方中重用知母四两,与阿胶共同滋阴,佐以五味子收敛肺气,又能酸甘化阴以柔肝熄风;苦杏仁与桔梗、款冬花与旋覆花两组药对均为一升一降,疏调气机之升降,使肺气得宣,肝气得降;半夏燥湿化痰,人参补益中气,炙甘草甘温益中、兼能镇咳,麻黄宣肺利气,诸药合用,为调肝止咳的清润之法。

肝郁化火者可用化肝煎,方中青皮、陈皮合用破气消积、疏肝解郁,芍药酸敛滋阴、平抑肝阳,土贝母、栀子、丹皮清热化瘀,泽泻泻热降浊、引药下行,加天麻、蝉蜕等熄风解痉之药,诸药合用,共奏疏肝化积、清热熄风之效。现代药理研究发现,化肝煎药液能够修复肝损伤、抑制肝的纤维化等病变[21]。咳逆气促者可多加苦杏仁、白果等敛肺降气;兼见咽中异物感、胸中烦郁等梅核气症状,可合用半夏厚朴汤。

4 结语

《医学真传·咳嗽》曰:“诸病易治,咳嗽难医。夫所以难治者,缘咳嗽根由本甚多,不止于肺。”气道高反应咳嗽的直接病因虽为肺失宣降、肺气上逆,但其根本的病因病机变化多端,非治肺一脏之法所能囊括。本文从肺脾虚损导致气陷而阴火内生的角度阐述了气道高反应慢性咳嗽的发病机理以及内外风邪对诱发气道高反应咳嗽的关键影响,在治疗方面,以补肺脾、升阳兼祛风为主要治则,补脾胃、泻阴火为基本治法,兼加疏风清热、调肝止咳之法来治疗此类气道高反应咳嗽。