陈宗强，张园园，陈丽莎，邓慧敏，陈惠新，

1 广东医科大学，广东湛江 524000；2 惠州市中心人民医院

急性胰腺炎（AP）是各种病因（胆石症、酒精、高脂血症等）导致胰腺中各种胰酶原被提前激活，以及活化的胰酶无法短时间内清除，进而导致胰腺自身炎症性损伤，形成局部炎症反应，后逐步引起全身炎症反应，邻近脏器和其他脏器系统会不同程度上受损，其预后主要取决于胰腺局部炎症是否继发胰腺及胰周组织坏死并继发感染、器官衰竭，当疾病进展成中重症（MSAP）或重症胰腺炎（SAP）时，病死率为20%～40%［1］。临床上曾经提出各种评分系统（APACHE Ⅱ评分、Ranson评分、BISAP评分等）以预测AP患者的预后，但是存在评分项目多、耗时长、操作繁琐等不足，无法满足临床应用需要［2］。寻找快速、简便、客观的血清学检验指标判断AP 早期进展是目前的研究热点。近年研究报道，血液红细胞分布宽度（RDW）与血小板（PLT）比值（RPR）、C 反应蛋白（CRP）与白蛋白比值（CAR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、PLT 与淋巴细胞比值（PLR）、全身免疫炎症指数（SII）、全身炎症反应指数（SIRI）等炎症复合指标对AP患者病情转归有重要预测价值。现就以上炎症复合指标在AP 预后预测中的应用进展进行综述，为临床医师对AP患者的病情做出早期判断提供参考。

1 RPR在AP预后预测中的应用

RDW 是反映外周血红细胞体积异质性的指标，最早应用于贫血诊断。炎症可通过铁代谢异常、促红细胞生成素减少等途径导致包括红细胞生成、代谢和存活异常在内的红细胞稳态严重失衡，使得外周血中存在大量未成熟红细胞，未成熟红细胞体积较大，RDW值也相应升高［3］。目前，RDW被认为是评估AP患者病情严重程度、预测病死率的有效指标［4-5］，其在预测SAP 患者病死率方面优于APACHEⅡ评分和SOFA 评分［6］。另外，当机体处于炎症状态时，大量炎症因子进入血液循环后损伤血管内皮，炎症细胞向组织迁移，通过抑制血栓调节蛋白降解、促使PLT黏附和聚集，同时激活凝血系统，进而形成微血管血栓，导致微循环障碍［7］，最终导致外周PLT 计数下降。因此，RPR 能够一定程度上反映炎症的严重程度。CETINKAYA 等［8］通过一项包含102 例胰腺炎患者的回顾性分析表明，RPR是AP患者死亡的独立危险因素，并且在预测病死率方面优于RDW。在国内，有学者分析了RPR 对评估AP 病情严重程度价值，结果显示在预测SAP方面，RPR的鉴别能力高于RDW、PLT 单个指标，并与Ranson 评分、BISAP 评分有可比性［9-10］。RPR 将炎症状态下红细胞稳态失衡与凝血系统异常相结合，相较于单一指标更能体现AP病理生理机制；且该指标可从入院外周血常规中通过简单计算获得，有利于临床医师及时判断病情，及早干预。但RPR 对AP 预后预测价值的研究相对较少，且多为回顾性研究，需要进行更多高质量研究提供更具有说服力的证据，增加研究结果的可靠性和推广性。

2 CAR 在AP预后预测中的应用

CRP 是一种由肝脏合成的急性炎症反应期蛋白，当机体存在感染或炎症时，其浓度可迅速增加1 000倍。CRP升高水平会随感染的严重程度不同而变化，在炎症或感染控制时，其水平迅速降低［11］。因此，CRP已广泛应用于反映炎症或感染严重程度，对临床诊疗工作具有重大意义。当CRP 大于150 mg/dL 时AP 发展为SAP 的可能性较大［12］，但在不同的炎症相关性疾病中CRP 普遍升高，导致其特异性较差。白蛋白是由肝脏合成的血浆蛋白，在维持血浆胶体渗透压、物质结合和转运、抗氧化、减少炎症损伤及免疫调节等方面具有重要作用［13］。有研究［14-15］表明，白蛋白水平是评估胰腺炎严重程度、持续性器官衰竭和病死率的有效生物标志物。WANG 等［16］研究表明，胰腺炎患者的高 CRP 水平和低白蛋白水平与AP患者病死率存在相关性，进一步支持CAR 在预测胰腺炎预后方面的效用。近年，国内外研究［17-19］已经证明CAR 在评估胰腺炎严重程度、病死率和器官衰竭方面有重要价值。KAPLAN 等［17］研究指出，CAR 每增加一个单位，胰腺炎患者死亡风险就会增加1.52倍。CAR可能有助于更全面地评估胰腺炎患者的炎症状态和机体损害严重程度，帮助临床医师预测患者的疾病进展和预后，并评估治疗的有效性。

3 NLR在AP预后预测中的应用

NLR 是指中性粒细胞计数和淋巴细胞计数两者绝对值的比值。胰腺炎起病初期，炎症产物可使骨髓内储存的中性粒细胞大量释放至外周血液中，在趋化因子和细胞因子的作用下，中性粒细胞集聚于胰腺组织，通过自身氧化应激作用促使炎症级联反应，同时通过使胰蛋白酶等异常激活，共同导致局部及全身炎症反应，造成继发性感染、MODS等［18-20］。淋巴细胞数量的变化主要反映了机体免疫系统在AP 中的激活程度。SAP 患者免疫系统损伤可导致淋巴细胞计数降低，这可能与Fas/Fasl过度表达、促使淋巴细胞凋亡相关［21-22］。AZAB 等［23］纳入283 例患者进行分析，首次提出NLR 可用于评估AP 病情严重程度，并且在预测AP患者不良预后方面优于白细胞计数。刘晓宁等［24］通过一项涵盖亚洲、欧美人群的Meta 分析表明，早期NLR 对SAP 具有较高的诊断价值，诊断优势比为11.55（95%CI7.93～16.81），AUC 为0.84（95%CI0.81～0.87），与KONG 等［25］的Meta 分析结论相似。有研究［26］指出，AP 患者入院48 h 的NLR 在预测SAP 发生方面准确性最高，优于CRP、BUN 等单个实验室参数以及传统的BISAP评分。另外，NLR在预测AP患者发生器官衰竭、并发症、病死率方面的作用也得到了证实［27-29］。有报道［30-31］称，高NLR是高甘油三酯血症性重症胰腺炎（HTGP）独立危险因素，并与AP 患者发生持续性器官衰竭（POF）的风险显著相关，可作为HTGP 患者发生POF 的早期独立预测因子。近年来，NLR 对胰腺炎患者预后判断价值一直是研究热点。NLR 反映了炎症状态和免疫反应的平衡，NLR值的变化更能体现炎症的严重程度，数值越大提示炎症越严重。虽然目前NLR 对AP 病情严重程度的预测作用得到了国内外学者的广泛认可，但不可忽略的是NLR 是通过血清学指标简单计算获得，易受到治疗药物、血液疾病、检验方法及设备的影响，而且多数关于NLR 的研究为回顾性研究，研究过程可能存在偏倚。此外，其对AP预后预测阈值也不完全一致。因此，NLR 的临床应用仍需谨慎，将NLR 与其他临床指标和病史信息综合考虑，才能评估患者的炎症状态和疾病进展。

4 PLR在AP预后预测中的应用

PLR 是指PLT 计数绝对值与淋巴细胞计数绝对值的比值，在败血症、肿瘤、脑卒中及风湿免疫疾病中的价值已有较多研究报道。PLR作为一种炎性复合指标，与免疫炎症状态密切相关，在AP 的研究中也受到关注，但PLR 单个指标对AP 预后价值仍存在一定争议，PLR-NLR 联合价值更大。CHO 等［31］将243例不同病因的AP患者纳入研究，探讨PLR、NLR对AP患者发生POF的预测价值，研究结果提示PLR只对于胆源性AP 患者发生POF 有一定的作用，AUC 0.638， 敏感性和特异性分别为70.4% 和52.3%；对于预测酒精性AP患者发生POF 并无显著意义。然而，LIU 等［32］研究结果表明，在预测AP 患者POF 方面，PLR 对于不同病因AP 患者均有作用，甚至优于传统的BISAP 评分，AUC 分别为0.731 和0.708。在预测病情严重程度方面，PLR-NLR 联合预测价值优于NLR、PLR单个指标，甚至优于Ranson评分、BISAP 评分的预测价值。另外，有报道［33］称PLR 是HTGP 中重症患者的危险因素，对病情严重程度具有一定的预测价值。在宋小静等［33］的研究中，相较于NLR、BISAP 评分，PLR 预测HTGP 中SAP的ROC 分析显示PLR 对SAP 预测效果最好。但既往也有研究［34］显示入院时PLR 在不同严重程度HT⁃GP患者中的差异无统计学意义。目前PLR 在AP患者中的研究相对较少，研究结果尚不完全一致，但PLR作为一种简单、经济的指标，具有快速、高效、可重复的特点，仍然具有潜在的临床应用价值。

5 SII在AP预后预测中的应用

SII 是通过外周PLT、中性粒细胞和淋巴细胞计数计算出的综合指标，具体为外周PLT 计数与中性粒细胞计数乘积除以淋巴细胞计数，最早由HU等［35］提出，主要应用于预测肝细胞癌术后患者预后。近年，有研究指出SII 与癌症、心血管疾病及强直性脊柱炎等疾病的发展及预后有关。ZHANG等［36］通过对513例入住ICU的AP患者进行研究分析，根据SII分为低、中、高组，分别比较各组30 d、90 d病死率，结果显示AP 患者高SII 与病死率增加显著相关。LIU 等［37］研究显示，SII值≥2 207.53的AP患者，发展为SAP 可能性更大。另外，SII对SAP 病情严重程度的预测能力比PLR 和NLR 更好。BIYIK 等［38］的一项包含332 例AP 患者的回顾性研究显示， SII 是AP 患者发展至SAP、并发急性肾损伤（AKI）的独立预测因子，且SII 能够准确区分AP 患者中的SAP（AUC = 0.809，P＜ 0.001）和AKI 患者（AUC=0.820，P=0.001）。当胰腺发生炎症时，PLT、中性粒细胞增殖活化，淋巴细胞凋亡，SII 综合了上述多个生物标志物的信息，更能全面反映AP 的疾病特征。但SII在AP中的研究较少，同时，还可能受到研究设计、样本规模和方法等因素的限制，以后需要更多前瞻性研究和荟萃分析以提供更高质量研究证据来推进SII在临床实践中的验证和应用。

6 SIRI在AP预后预测中的应用

SIRI是指中性粒细胞计数与单核细胞计数的乘积，是一种用于评估全身免疫炎症状态的指数，类似于SII。近年有报道称，SIRI 与脑卒中、脉管炎及癌症等疾病相关。SILVA-VAZ 等［39］一项包含75 例胆源性AP 患者的研究发现，入院时SIRI 在不同病情严重程度的患者中并无统计学差异，但入院48 h SIRI 在预测AP 患者病死率和病情严重程度方面AUC 分别为0.915（95%CI：0.836～0.993）和0.906（95%CI：0.833～0.979），具有较高的预测价值。在评估AP 病情严重程度方面，以SIRI≥7.14 为截断值时，敏感度、特异度分别为82%、87%。另外一项研究［40］结果显示，对于胆源性胰腺炎患者，入院时SIRI和48 h SIRI 在评估病情严重程度和预测死亡风险方面均有很高的价值。另外，BIYIK 等［38］研究表明，SIRI可以准确地区分AP患者中的SAP（AUC=0.782，P＜0.001）和AKI 患者 （AUC=0.776，P=0.001）。目前SIRI 在AP 预后方面的研究不多，入院SIRI 对于AP预后预测价值研究结论尚不一致，可能与上述研究样本量少，入组人群选择以及研究类型有关。但不可否认的是，SIRI 相较于中性粒细胞计数更能综合反映机体炎症免疫状态，具有获取简单、可重复、费用低廉等优势，使其在临床研究中具有潜在的应用价值。因此，有必要深入研究，进一步探讨其预测价值以及临床实用性。

综上所述，RPR、CAR、NLR、PLR、SII、SIRI 等新型炎性复合指标可以更全面地反映AP 病理生理机制，有助于减少单个指标的局限性，从而提高AP 诊断的准确性，可以更好地预测疾病的风险和预后。但是，利用血清学指标预测AP预后的研究多为单中心、小样本量的回顾性研究，且研究结果不完全一致，尚有争议。今后还需要进行更多基础研究、荟萃分析以及大样本、前瞻性、多中心的临床研究来进一步验证以上炎性复合指标在AP方面的价值。