高 洁,苑翠翠,常洪坤,薛秀荣,解 莉

(1.河北省沧州中西医结合医院超声科,河北 沧州 061001;2.威县人民医院妇科,河北 威县 054700)

盆底功能障碍性疾病是由于多种原因导致的盆底支持结构异常引起的盆腔脏器下移、移位,进而引起其功能异常的疾病[1]。该病主要包括盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse,POP)、压力性尿失禁(Stress urinary incontinence,SUI),这两种疾病可单独存在,有时也合并出现[2-3]。目前,盆底功能障碍问卷(Pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)评分常用于评估盆底功能障碍情况,但是仅用该方法不能明确盆底结构的解剖关系及其功能状态,且具有一定的主观性,对于隐匿性SUI诊断效果不佳[4-5]。尿动力学检查有利于诊断SUI,但其操作较为复杂,且为有创操作,检查后可能诱发尿路感染等并发症的发生。超声检查能够观察受检者不同状态下的盆底结构及周围软组织动态变化,在检查盆底结构及功能方面发挥重要作用[6-7]。本研究探讨阴道分娩后超声检查盆腔组织器官解剖参数的变化及其与患者盆底功能障碍性疾病的关系,以期为预防产妇产后盆底功能障碍性疾病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年2月至2023年1月在我院治疗的阴道分娩后盆底功能障碍性疾病患者82例作为观察组,其中POP 34例,SUI 26例,POP合并SUI 22例。同时选取阴道分娩后无盆底功能障碍性疾病的产妇80例作为对照组,两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。病例纳入标准:单胎足月分娩;盆底功能障碍性疾病的诊断符合《妇产科学》中的标准[8];初产妇;产后60 d以内;受试者知情同意。排除标准:有盆腔手术史者;伴有慢性便秘、慢性咳嗽病史;脊柱腰骶部外伤史;合并有恶性肿瘤、血液系统疾病、泌尿生殖系统疾病、遗传代谢性疾病等。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法 ①盆腔组织器官解剖参数的超声检查:产后8周,采用PHILIPS EPIQ7型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰PHILIPS公司)行盆底超声检查,受检前嘱患者排空膀胱,取截石仰卧位,探头频率为1～6 MHz。探头涂抹耦合剂并套避孕套,将探头置于会阴部,显示正中矢状切面,经耻骨联合后下缘做水平线,上为正,下为负,清晰显示盆底解剖结构。测定静息时膀胱颈至耻骨联合后下缘的距离、宫颈至耻骨联合下缘的距离、膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度。并分别于静息时、Valsalva动作时、肛提肌收缩时,截取矢状面、冠状面及横切面图像,测量肛提肌裂孔横径、肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积。②评估方法:产后8周内使用PFDI-20[9]评估所有受试者,该问卷包括肛门直肠障碍、盆腔器官脱垂障碍、泌尿生殖障碍等3个部分,总分0～300分,分数越高,表明患者盆底功能障碍症状越严重。

2 结 果

2.1 两组盆腔组织器官解剖参数比较 观察组膀胱颈至耻骨联合后下缘距离、宫颈至耻骨联合下缘距离明显低于对照组(均P<0.05),而膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度明显高于对照组(均P<0.05)。观察组静息时、缩肛时、最大Valsalva动作时肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔横径和肛提肌裂孔面积明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组盆腔组织器官解剖参数比较

2.2 观察组不同疾病患者盆腔组织器官解剖参数比较 观察组POP合并SUI患者膀胱颈至耻骨联合后下缘距离、宫颈至耻骨联合下缘距离明显低于SUI、POP患者(均P<0.05),而膀胱下降度、宫颈下移明显高于SUI、POP患者(均P<0.05);观察组POP合并SUI患者观察组静息时、缩肛时、最大Valsalva动作时肛提肌裂孔前后径和肛提肌裂孔面积明显高于SUI、POP患者(均P<0.05);观察组POP合并SUI患者观察组静息时、最大Valsalva动作时肛提肌裂孔横径明显高于SUI、POP患者(均P<0.05)。见表3。

表3 观察组不同疾病患者盆腔组织器官解剖参数比较

2.3 观察组盆腔组织器官解剖参数与PFDI-20评分相关性 观察组PFDI-20评分为(170.48±26.65)分,经相关分析显示,膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度与PFDI-20评分呈正相关(r=0.608、0.687、0.641,均P<0.001),见图1。

图1 膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度与PFDI-20评分相关性

2.4 膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度诊断POP合并SUI的价值 膀胱下降度、宫颈下移诊断POP合并SUI的ROC曲线下面积分别为0.758(95%CI:0.643～0.872)和0.711(95%CI:0.585～0.838)(均P<0.05),截断值分别为30.74 mm和24.54 mm,灵敏度分别为81.80%和86.40%,特异度分别为58.30%和53.30%;尿道旋转度诊断POP合并SUI的ROC曲线下面积为0.564(95%CI:0.413～0.714)(P>0.05)。见图2。

图2 膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度诊断POP合并SUI的ROC曲线

3 讨 论

盆腔功能需要盆底各组织结构的支持,阴道分娩会引起盆底组织结构受损,盆腔支持力减弱,易引起POP[10-11]。有些盆底功能障碍者,即使膀胱逼尿肌无明显的过度活动,也会在剧烈活动、咳嗽、打喷嚏等引起腹腔压力增大的情况下出现SUI,给患者生活带来严重影响[12-13]。及时探查盆腔组织结构的异常变化有利于临床及时做出干预措施,改善产妇生活质量。超声检查在探查机体器官、组织结构异常变化方面应用较为广泛[14-15]。本研究借助超声探究盆底功能障碍患者的盆腔组织器官解剖参数的变化,并探究合并SUI与不合并SUI的患者的超声参数差异。

本研究结果显示:观察组膀胱颈至耻骨联合后下缘距离、宫颈至耻骨联合下缘距离明显低于对照组,而膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度则高于对照组。上述指标均是评估膀胱和尿道活动度的重要指标,间接反映盆底功能障碍的发生发展情况。观察组患者在阴道分娩过程中,上述支持结构活动过度,导致盆底支持结构薄弱或受损,引发盆底功能障碍。此外,也可能是因为观察组妊娠期激素等生理变化使得其在分娩时腹腔负荷及盆腔脏器重力增大,导致盆底组织胶原代谢异常,影响盆底支持结构的结构及功能[16-17];再加上阴道分娩会牵拉盆底肌肉,上述因素共同作用,导致上述指标异常。盆底超声检查获得的盆腔组织器官解剖参数变化可为临床诊断盆底功能障碍提供依据[18]。

研究[19-20]显示,肛提肌裂孔是盆底结构中最易受损的部位,当肛提肌发生进行性退变及受损,可导致肛提肌收缩、舒张功能失衡,使得肛提肌裂孔发生变化。分娩时,肛提肌发挥了重要作用,难免会受损,可能引起肛提肌裂孔面积、长径增大。本研究结果显示:观察组静息时、缩肛时、最大Valsalva动作时肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔横径和肛提肌裂孔面积明显高于对照组。分析是观察组患者腹腔内部压力增加,使得其盆腔底部组织松弛,盆底组织不足以支撑盆腔脏器,且短时间得不到有效恢复,因此肛提肌裂孔较松散,裂孔前后径、裂孔横径和裂孔面积增大。

本研究结果显示,观察组POP合并SUI患者膀胱颈至耻骨联合后下缘的距离、宫颈至耻骨联合下缘的距离明显低于SUI、POP患者,而膀胱下降度、宫颈下移明显高于后者。超声可以观察膀胱、宫颈、尿道的移动情况,反映下尿路功能障碍的程度。研究[21-23]表明,当前盆腔内脏器膨出时,膀胱、宫颈、尿道指示点位置及形态也会发生相应改变,诱发SUI。女性SUI合并POP患者多伴有尿道支持韧带结构的松弛及断裂,尿道位置还会出现扭结或其他异常,尿道的直线距离会相应缩短。POP合并SUI患者盆腔压力改变,其阴道前壁膨出会加剧尿道后方承托力度的下降,尿道内压力不能代偿性改变,从而膀胱、宫颈、尿道结构缺陷、活动度过大,导致上述指标水平异常变化。

本研究结果显示:观察组POP合并SUI患者观察组静息时、缩肛时、最大Valsalva动作时肛提肌裂孔前后径和肛提肌裂孔面积明显高于SUI、POP患者;静息时、最大Valsalva动作时肛提肌裂孔横径明显高于SUI、POP患者。观察组POP合并SUI患者在妊娠期间,激素的影响、胎儿增大、子宫压迫盆腔致使血液回流障碍,会导致盆底组织缺血、缺氧,结缔组织破坏更加严重,盆底组织的收缩能力受限,影响肛提肌的活动。患者的盆隔裂孔大、结构松散,肛提肌裂孔各径值及面积变化更为显著。超声可提供较为详细的肛提肌及其内部器官的结构以及形态信息,获取完整的盆隔裂孔图像,结合获得的盆隔裂孔各径及面积大小等定量参数,获得较好的应用价值。结合以往研究报道,超声可将任意的三维平面得到的数据进行重建,呈现更加直观的较复杂盆底系统结构,还可按照患者不同的生理学动作监测而得到不同数据,同时具有可重复测量、多次回放等优势,为临床治疗提供有力的依据[24]。本研究中,超声能够明显体现SUI及膀胱脱垂的影像学特征,对盆腔支持组织结构及功能存在的解剖缺陷进行显示。本研究在以往研究的基础上纳入了膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度等指标,以期为临床提供更多的信息。

本研究结果显示:膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度与PFDI-20评分呈正相关。提示上述指标变化与盆腔功能障碍症状严重程度有关。以往有研究[25]指出,上述指标预测是否合并隐匿性尿失禁患者的效能较好,可成为单独的一项预测指标,且具备一定的精确性。PFDI-20是目前临床应用最广泛的 POP 症状调查表。在以往研究的基础上,本研究创新性地分析了膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度诊断POP合并SUI的效果,结果显示,膀胱下降度、宫颈下移诊断POP合并SUI的ROC曲线下面积分别为0.758和0.711,具有一定的临床价值,但尿道旋转度诊断POP合并SUI的效能较差。本研究分析了不同类型盆底功能障碍患者上述指标的差异,可将其共同纳入是否合并SUI 的预测诊断中,本研究使用超声检查对SUI进行初步筛查,检测方法简便,且具有无创、方便、可重复操作的特点,可以为POP是否合并SUI的诊断提供影像学参考。本研究结果可为临床研究阴道分娩后超声盆腔组织器官解剖参数变化及与盆底功能障碍的关系提供更加全面的依据。但是本研究纳入病例数较少,实验结果可能存在一定偏倚,今后需要扩大样本量进一步探究。

综上所述,阴道分娩后盆底功能障碍患者盆腔超声参数明显异常,其中膀胱下降度、宫颈下移、尿道旋转度与盆腔功能障碍症状严重程度有关。