蹇思慧,陈晓雯

(福建医科大学孟超肝胆医院,福建 福州 350000)

2017年,国家卫计委在深圳市召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点启动会,首批确认三明市、深圳市、克拉玛依市3个改革试点城市。本文选取福建省第三批按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点的某三甲医院(以下称“样本医院”)肝脏手术病例为研究对象。样本医院作为全省唯一一家三级甲等专科医院,长期承担各种肝病、肝癌、肾脏(泌尿系统)、消化系统相关疾病的诊治工作,肝胆专科手术量居全省前列,且三级、四级手术占比90%以上,因此研究样本医院肝脏手术的DRG分组效果及费用影响因素可兼顾理论性和实践性。

本文采用描述性统计及柯尔莫戈洛夫-斯米诺夫检验(以下简称“K-S检验”)分析基础数据分布,运用变异系数、总体方差减小系数及克鲁斯卡尔-沃利斯检验(以下简称“K-W检验”)评价样本医院肝脏手术DRG分组效果,通过单因素分析手段选取样本住院费用影响因素,并建立多元逐步回归模型分析住院费用影响因素,为C-DRG肝脏手术病例的DRG分组及收付费标准提供实践经验。

1 资料与方法

1.1 样本选取及数据来源

根据《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》(C-DRG)分组方案及该院出院病例入组情况[1],本文选取该院2022年1-10月出院病例中肝脏手术病例作为样本,包含DRG名称为“I115A-肝脏的复杂手术,有合并症并发症”“I115D-肝脏的复杂手术,无或有轻微合并症并发症”“I116A肝脏的其他手术,有严重合并症并发症”“I116B肝脏的其他手术,有一般合并症并发症”“I116D肝脏的其他手术,无或有轻微合并症并发症”共计5个组别,并根据病例病案首页质量、DRG结算要求及研究需求对初始选取样本进行筛选:剔除按项目结算病例78例,剔除住院时长低于48小时或超过60天的病例4例,最终获得有效病例1534例。

1.2 研究假设

本文从医疗卫生行业引入DRG收付费改革目标出发,在医疗质量稳定且不断提升假设下,探讨DRG收付费机制下医院提供医疗服务的透明度是否提高,服务效率是否提高,DRG分组是否能充分反映医疗资源消耗情况,研究分析肝脏手术病例费用的影响因素,提出以下假设:假设1.肝脏手术DRG分组情况能够有效反映肝脏手术病例医疗资源消耗水平;假设2.年龄、住院天数、性别、合并症与并发症、付费方式与是否转区会影响肝脏手术病例医疗资源消耗水平[2-5]。

假设提出前提:病例住院费用基于医院现行按项目结算产生的总费用,且项目单价能够充分有效反映项目的医疗资源消耗(即成本)情况。

1.3 研究方法

运用Excel 2010和SPSS 29.0对样本数据进行处理及统计分析。

(1)样本数据统计分析前,运用Excel 2010对样本总费用进行描述性统计,运用SPSS 29.0的K-S检验对样本数据5个DRG组进行正态检验。

(2)运用Excel 2010计算组内样本总费用变异系数(CV)进行组内一致性评价,评价标准为CV小于1,表明组内资源消耗一致性高[6];计算样本总费用的组间总体方差减少系数(RIV)进行组间异质性评价,评价标准为RIV大于等于70%,表明DRG分组系统的区分度较高。运用SPSS 29.0的K-W检验比较多组样本的分布是否相同,评价标准为P小于0.05,表明各分组间差异有统计学意义;评价DRG组间费用差异是否具有统计学意义,若有,则可通过Nemenyi对组间差异进行进一步比较验证,判断假设1关系是否存在。

(3)运用SPSS 29.0的卡方检验对病例总费用影响因素进行单因素分析;运用SPSS 29.0建立多元逐步回归模型,并得出影响总费用的影响因子,判定假设2关系是否存在。

2 结果

2.1 肝脏手术病例基本特征及分布检验

样本数据共包含5个DRG组,共计1534例;从分组结果看,主要病例集中在“肝脏的复杂手术,有合并症并发症”和“肝脏的其他手术,无或有轻微合并症并发症”,占总样本80%左右;从平均住院费用看,I116B组较I116A组及I115A组疾病严重程度较低,但其平均住院费用高于I116A组及I115A组。

根据住院费用分布的偏度值和峰度值表明,I115A组、I116A组及I116D组均呈现右偏尖峰分布,I115D组及I116B组呈现左偏尖峰分布,对各分组住院费用进行K-S检验,检验结果表明各组住院费用均不符合正态分布。见表1。

2.2 肝脏手术DRG分组效果验证

本文运用变异系数CV来评价组内住院费用离散程度,运用总体方差减少系数RIV来评价组间住院费用差异性。根据样本计算结果,5个DRG组的住院费用CV均小于0.6,其中I115D组、I116B组CV最低为0.23,I115A组、I116A组CV分别为0.34和0.40,I116D组CV次数最高为0.54,提示各组内住院费用离散程度较低,具有较好的一致性;样本RIV为41.31%,提示组间异质性不够显著。

由于各分组的住院费用呈现偏态分布,为进一步检验组间住院费用的差异性,采用非参数K-W检验,判断各组样本分布是否相同,K-W检验结果显示各DRG组之间住院费用分布差异有统计学意义(P<0.001),按照手术复杂程度进行细分的组间差异性检验,K-S检验和Mann Whitney检验结果亦表明组间住院费用差异有统计学意义(P<0.001)。

基于上述K-W和Mann Whitney检验差异均有统计学意义,通过Nemenyi事后检验方式,进一步评价各组间住院费用差异,Nemenyi检验结果表明,I115A组与I115D组间、I116A组与I116B组间、I116A组与I116D组间、I116B组与I116D组间住院费用差异有统计学意义。见表2。

表2 Nemenyi检验结果

2.3 肝脏手术住院费用单因素分析

结果提示,6项影响因素中,除付费方式外,其余5项影响因素差异均具有统计学意义。见表3。

表3 肝脏手术病例费用影响因素-单因素分析

2.4 住院费用影响因素多元回归分析

本文以年龄(X1)、性别(X2)、住院天数(X3)、付费方式(X4)、合并症与并发症(X5)及是否转区(X6)为自变量,样本住院费用(Y)为因变量,进行多元线性逐步回归分析,剔除不显著变量年龄及性别后,模型调整后R2>0.5,且通过模型显著性检验(P<0.05),VIF值大于1且接近1,不存在多重共线性。见表4。

表4 肝脏手术病例费用影响因素多元线性逐步回归模型

结果提示,住院天数、付费方式、合并症与并发症及是否转区对肝脏手术住院费用具有较强的影响。建立多元线性逐步回归方程,假设2部分成立。见表5。

表5 肝脏复杂手术病例住院费用影响因素逐步回归分析

3 讨论

3.1 C-DRG分组能客观反映医疗资源消耗水平

本文通过对样本医院肝脏复杂手术和肝脏一般手术的DRG入组病例数据开展统计分析,不同DRG组住院费用CV均小于0.6,组内住院费用具有较好的一致性,组间住院费用RIV小于70%,组间异质性不够显著,通过非参数检验进一步表明组间费用差异具有统计学意义。通过数据统计分析结合DRG组费用分布特点,体现了C-DRG的分组效果即DRG组别之间医疗资源消耗水平的差异性[7],体现了DRG收付费改革在保障医疗服务质量结果基础上,有效控制医疗费用增长的出发点,通过有效分组促进医疗资源的合理优化配置,提高公共医疗资源使用效率[8]。

3.2 住院天数、是否转区及合并症与并发症影响住院费用

研究结果提示,住院天数对住院费用影响程度较高,住院天数直接反映医院医疗护理水平与质量、医院管理效率与效益,住院天数同时受疾病严重程度、年龄等不可控因素影响,因此通过住院天数对医疗费用合理控制——要求医院在临床路径规范化管理、医疗质量评价、提升医疗质量水平等手段将住院天数控制在合理水平,并根据疾病严重程度、年龄等因素对住院天数精细化控制,从而进一步合理控制住院费用。

研究结果提示,相较“无合并症与并发症”或“轻微合并症与并发症病例”,“有合并症与并发症”或“严重合并症与并发症”病例消耗更多医疗资源,其费用水平更高。对DRG分组来说,病案首页中除主诊断外的其他诊断信息的完善性对判断合并症与并发症是有影响的,进一步影响DRG入组结果及DRG付费标准,对于分组效果也有一定影响。是否转区对住院费用也有影响,转区次数超过2次及以上的病例住院费用相较未转区病例有所增长,医院开展MDT,逐步完善相应学科诊疗体系有利于住院费用的合理控制。

3.3 I116B组平均住院费用高于I115A组

结果提示,I116B组的平均住院费用高于I116A组和I115A组,不符合肝脏复杂手术消耗医疗资源水平高于肝脏一般手术的基础逻辑,对I116B组病例深度分析发现,该组病例中82.61%的病人出院日期为样本医院运用C-DRG分组初期,其中:84.21%的病人存在转区诊疗的情况,21.05%患者转区次数超过2次。存在费用数据异常情况原因是样本医院正处于从按项目付费到DRG付费探索实践过渡阶段,对DRG收付费机制实施过程中的病案首页质量、成本核算精细度、绩效管理多元化、信息系统配套建设等管理仍需完善。

3.4 研究局限

本文基于单一样本医院病例数据分析,样本量有限,费用数据基于现有按项目付费数据为前提进行分析,其代表医疗资源消耗水平有待进一步研究,研究结果有待扩大样本量,丰富样本数据类型后进一步确认。

4 建议

4.1 优化临床路径、推进多学科诊疗模式,合理控制医疗费用水平

一是优化临床路径,临床路径是基于循证医学,对同类疾病建立的标准化、流程化、可快速推广的治疗模式。要建立动态的临床路径管理机制,设立与医院实际业务开展与专科特色结合的科学规范精细的临床路径标准,通过临床路径对住院天数、转区次数、分组结果等的作用传导机制达到有效控制同类疾病的住院费用水平的目的。二是推进多学科诊疗模式,发挥其优势,合理控制患者住院天数、减少住院患者转区次数、提高主要诊断准确性,从而进一步将医疗费用控制在合理水平。

4.2 完善医院管理机制建设,夯实DRG收付费实施环境

保障DRG收付费的稳健实施,是医疗服务支付方式改革稳步推进的关键环节。医院作为DRG收付费改革的主要应用场景,应通过内部管理体系的建设,夯实DRG收付费实施基础环境,更好地发挥DRG收付费改革对医疗服务行为的约束和医疗成本的控制成效[9]。一是提高病案首页质量,其直接决定了DRG入组率、结算率及对应组别的医疗费用,医院应在院内开展病案首页填写培训,规范病案首页填写流程及管理制度;配备并培养高素质病案编码员,辅助临床开展DRG分组逻辑和诊断编码规则填写等;在院内形成病案首页质量反馈机制,及时通过DRG入组及结算反馈结果对病案首页填写的完整性及诊断选择准确性进行整改,不断提高病案首页质量;二是加大成本核算精细度,“控费降本提质增效”的高质量管理模式在DRG改革趋势中是不可或缺的一环,精细化成本核算对DRG收付费实施下医院运营管理影响深远,医院应在原有成本核算精度的基础上进一步开展医疗服务项目成本核算、DRG成本核算等,将成本分析结果应用到医疗行为规范管理、临床路径管理、绩效考核管理、病种结构调整等多方面,推动医院业财融合;三是完善信息系统配套建设[10],医院应积极完善DRG收付费改革背景下配套信息化系统需求,打通医院内部信息管理系统、成本核算系统、检查检验系统等信息壁垒,完成与医保结算系统的信息互联,避免因信息系统建设短板导致的数据遗漏、结算滞后、管理漏洞等问题,影响DRG收付费实施环境;四是保障人力资源配置,医院应逐步培育、组建和引进一批符合DRG收付费实施所需专业技能的管理团队,从制度管理、病案质量、医疗服务技术和质量、资源利用效率、成本控制等方面推进DRG收付费改革。

4.3 强化DRG绩效内部应用,激发医疗服务支付方式改革内生动力

在医疗服务支付方式改革环境下,医院应强化DRG绩效内部应用,完善内部绩效评价体系,将DRG评价指标如DRG入组率、病例组合指数CMI和总权重RW等载体作为管理工具融入医院绩效管理中,完善内部科学可持续发展的绩效管理模式,进一步体现医务人员的劳务和技术价值。通过绩效分配与激励的导向性作用,引导医务人员从传统医疗服务项目支付方式转变为价值医疗支付方式,引导医务人员在确保医疗服务质量与安全的基础上,不断提升医疗技术水平、规范诊疗行为并控制医疗费用的不合理增长,激发医疗服务支付方式改革内生动力,满足控制医疗费用的不合理增长的同时,提升医疗服务质量和患者就医满意度。