韩振燕,江妤铭,许爱明,庄丹丹

(河海大学公共管理学院,江苏 南京 211100)

失能老年人口规模迅速扩大、失能老年人长期护理需求增加、家庭养老功能分化等因素使失能老年人长期护理问题逐渐从家庭责任转变为社会责任,需要制度化安排有效应对[1]。2016年,《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号,下文简称《指导意见》)确定在15个城市开展长期护理保险试点。2020年,为进一步推进试点工作,《国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号,下文简称《扩大-指导意见》)新增14个城市为长期护理保险试点城市。

我国长期护理保险现有研究主要为探讨长期护理保险的理论依据、体系框架和顶层设计等宏观问题;分析长期护理保险的资金筹集、服务供给、财政负担等实际运作情况;评估长期护理保险对老年人健康、家庭支持等方面的影响。在研究方法上,内容分析法、政策工具方法较为常用[2,3]。总体观之,目前学界使用政策工具对长期护理保险政策进行的研究较多关注政策工具和政策主体之间的联系,且多将两批试点城市长期护理保险政策视为整体进行研究。

本文基于构建长期护理保险政策工具-福利要素二维分析框架,研究比较两批国家级长期护理保险试点城市政策,以期为长期护理保险制度的建设提供政策依据,从顶层设计层面推动长期护理保险的高质量发展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文以《指导意见》和《扩大-指导意见》为依据,选取国家确定的28个长期护理保险试点城市出台的政策文件,从发文时间、政策类型、内容相关度3个方面筛选政策文本,最终确定44份政策形成本文研究的长期护理保险政策文本库。第一批15个长护险试点城市24个政策文本,第二批13个城市20个政策文本。

1.2 分析框架

以政策工具为视角对政策文本内容进行分析,有助于理解政府为实现政策目标采取的手段和措施[4]。罗斯威尔和泽格菲尔德的分类方法淡化政策工具的强制性特点,突出需求型和供给型政策工具对于政策发展的重要作用[5]。此外,该分类方法的次级政策工具的分类和含义更加具体,操作方法更明确,且目前已应用到养老服务、医养结合等政策分析研究中。因此,从该维度分析长期护理保险政策,既能为政策研究提供科学的理论支撑,又具有现实的可操作性。

单一政策工具无法全面反映政策实际情况,为此学者通过构建二维或三维分析框架以对政策进行综合分析[6,7],即将政策工具与政策内容结合有利于全面分析政策情况。而社会福利要素是所有社会福利政策中最普遍的元素,是评析相关制度共性问题的有效工具[8]。因此,将政策内容根据社会福利政策分析框架系统划分为政策福利要素,与政策工具维度共同构成二维分析框架,多角度剖析两批试点城市长期护理保险政策中各类政策工具与政策福利要素运用的均衡度、交互耦合程度及动态发展。见图1。

图1 长期护理保险政策二维分析框架

1.2.1 X维度:政策工具

根据前文分类标准,将长期护理保险政策工具分为需求型、供给型和环境型。需求型政策工具通过政府购买、财政补贴、缴费激励机制等次级政策工具拉动长护险发展。供给型政策工具通过资金支持、基础设施建设、信息技术支持、资源配置、人才培养等次级政策工具直接推动长护险的快速发展。环境型政策工具通过目标规划、法规管制、策略性措施、行业引导、政策宣传等次级政策工具,为长护险提供良好环境和外部条件。

1.2.2 Y维度:政策福利要素

尼尔吉尔伯特从福利分配视角出发,认为社会福利政策可以从社会福利的分配基础、供给形式、输送策略以及筹资模式等4个维度进行分析[9]。在长期护理保险政策中,分配基础为诊断差异,具体体现为覆盖对象、受益对象及评定依据;供给形式主要体现在服务形式、服务项目、服务内容,包括给付方式和给付标准;输送策略主要体现在作为执行层的管理机构和作为输送层的定点服务机构;筹资模式主要体现在筹资渠道和标准。

1.3 政策文本编码

本文按照“政策编号-一级标题-二级标题-三级标题”的形式对44份政策文本的具体政策条款进行人工编码,与分析框架中政策工具和政策福利要素2个维度相匹配,最终共获得603条有效编码。

2 结果

2.1 政策工具维度分析:使用频次差异大且内部结构不均衡

我国长期护理保险试点城市兼顾三类政策工具,但在使用频次上存在明显差异性且内部结构存在以下问题:

2.1.1 环境型政策工具过溢且结构不均衡

试点城市倾向使用环境型政策工具,在两批试点城市政策工具总量中占63.02%,接近使用频次最低的需求型政策工具的5倍,凸显了政府对环境型政策工具的偏好。在环境型政策工具中,法规管制、策略性措施、目标规划类次级政策工具分别占29.35%、16.92%和10.95%,行业引导和政策宣传类次级政策工具占3.48%和2.32%,显示出试点城市希望通过设定整体目标、完善法规、采取具体性举措等来指导、监督、推进长护险发展,但缺少引导社会力量的加入。长护险政策宣传次级政策工具的缺少与试点城市要综合考虑如何通过长护险助力长期护理产业的发展,以及传统家庭赡养文化下家庭照护不可替代的客观事实有关。

2.1.2 供给型政策工具偏少但内部结构较为均衡

相较于环境型政策工具,供给型则占24.05%,数量较少。其中,基础设施建设占比最大(6.14%),人才培养占比最小(3.32%),供给型政策工具内部结构较为平衡。

2.1.3 需求型政策工具短缺

需求型政策工具占12.93%,其中,财政补贴、政府购买、缴费激励机制分别占6.80%、4.48%和1.66%。需求型政策工具在减少负外部因素、增强长护险可得性与可及性、激发服务对象需求活力等方面的拉动作用没有得到有效发挥。其中缴费激励机制次级政策工具的缺乏与我国试点城市长护险筹资高度依赖医疗保险制度互为因果。试点中,失能老人规模的扩大和护理需求的增加给试点城市财政持续施压,所以试点城市对财政补贴和政府购买次级政策工具的使用持审慎态度。

相较于第一批试点城市,第二批试点城市政策中需求型政策工具占比无明显变化,分别为13.01%和12.84%。供给型政策工具占比有小幅度下降,分别为26.01%和21.40%,而环境型政策工具占比小幅度上升,分别为60.98%和65.76%,第二批试点城市进一步强化了对环境型政策工具的依赖。就次级政策工具而言,供给型政策工具中资金支持和人才培养占比呈下降趋势,环境型政策工具中目标规划和行业引导呈上升趋势,策略性措施呈下降趋势,第二批试点城市对长护险有更为明确的总体规划,且更加重视社会力量对长护险的作用。

2.2 福利要素完整且内部结构较为均衡

2.2.1 分配基础、供给形式和筹资模式要素数量相当且内部结构较均衡

分配基础、供给形式和筹资模式要素在两批试点城市政策福利要素总量中分别占16.25%、19.40%和16.09%,较好地明确了享受长护险的人群、长护险覆盖对象、服务或产品、长护险基金来源等问题。分配基础:覆盖对象和受益对象及评定依据分别占6.80%和9.45%,试点城市对长护险覆盖范围和评估受益对象的方法有详细规定,为长护险保障范围的科学性提供基础。供给形式:服务内容和待遇给付分别占9.12%和10.28%,试点城市根据自身现状设定长护险服务形式、服务项目、给付方式和给付标准,为提高长护险服务质量与满意度评价提供标准。筹资模式:筹资渠道和筹资标准分别占9.95%和6.14%,试点城市在“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则下开拓长护险基金来源渠道,规范各渠道筹资标准。

2.2.2 输送策略要素数量较多且具体内容有侧重

输送策略要素占48.26%,明确了长护险输送系统中服务从供给者到接受者的组织机制。其中,管理机构和定点服务机构分别占34.49%和13.76%,试点城市更加注重对管理机构的约束,从自身管理开始对评估机构、监督机构和政府委托机构进行一系列的管理,进而对定点服务机构进行监管。在国家治理现代化要求下,试点城市扮演服务型政府角色,通过自我管理,优化定点服务机构生存环境,为其松绑减负,通过事前事中事后全监管环节的理念和方式方法,促进长护险试点创新有序安全规范。

相较于第一批试点城市,第二批试点城市政策中分配基础和筹资模式要素在该批试点城市政策福利要素总量中占比小幅上升,供给形式和筹资模式要素占比小幅下降。在供给形式中,待遇给付占比有较为明显的下降,第二批试点城市长护险给付形式和标准没有第一批试点城市完善。管理机构占比呈上升趋势,显示第二批试点城市进一步加强了对长护险管理机构的管理。筹资渠道和筹资标准的占比小幅上升,第二批试点城市较第一批试点城市实践,更重视长期护理保险基金的充足性和可持续性。见表1。

表1 长期护理保险福利要素分布情况

2.3 各政策工具与福利要素耦合度有待提高

长期护理保险需求型政策工具涉及分配基础、供给形式、输送策略、筹资模式分别占两批试点城市政策编码总量的0.50%、1.33%、5.47%和5.64%;在供给型政策工具中,供给形式、输送策略、筹资模式分别占0.66%、19.73%和3.65%;在环境型政策工具中,分配基础、供给形式、输送策略、筹资模式分别占15.75%、17.41%、23.05%和6.80%。由此可知,长护险试点城市在规范分配基础和供给形式时多使用环境型政策工具,在决定输送策略时多使用供给型和环境型政策工具,在确定筹资模式时均衡使用三类型政策工具。从次级政策工具使用的分布情况看,长护险试点城市倾向使用财政补贴次级政策工具完善筹资模式,使用基础设施建设、信息技术支持和资源配置推动管理机构和定点服务机构发展,提供高质量服务,使用法规管制规范长护险准入门槛和服务供给形式,让失能人员享受公平且有针对性的长护险政策。

第二批试点城市供给型、环境型政策工具在筹资模式要素中运用的占比分别降低了2.29%、增加了6.46%,环境型政策工具在供给形式要素中的运用比例下降了3.9%,其他政策工具在各福利要素中的运用占比无明显变化。具体而言,在筹资模式中,第二批试点城市使用资金支持次级政策工具的占比下降,使用法规管制和行业引导次级政策工具的占比上升,提示第二批试点城市积极引导社会力量参与长护险基金筹集。在供给形式中,法规管制次级政策工具上升52.00%,小于策略性措施次级政策工具的下降幅度(-84.16%),提示第二批试点城市通过法规、标准等制度的制定加强了对长护险供给形式的监管和规范,但在具体措施制定方面仍有待完善。见表2。

表2 长期护理保险政策工具-政策福利要素分布情况 单位: %

综上所述,两批试点城市长期护理保险政策差异较小,仅有部分次级政策工具、政策福利要素具体内容上存在较小变化,提示长护险试点政策呈现较为统一的试点发展路径,发展阶段具有相似性,试点的普适性经验较多。但也需要警惕试点城市之间政策出现“临近效应”,即各地往往学习先发试点地区的长护险政策工具和政策福利要素,以政策模仿为主,缺乏创新[10]。

3 政策建议

3.1 合理调整三大类政策工具,优化次级政策工具结构

长期护理保险政策应在考虑长期护理保险运行稳定性的前提下适当逐步减少环境型政策工具的使用频率,打破路径依赖,增加需求型和供给型政策工具的使用频率,实现三大类政策工具的合理配置。

同时,优化次级政策工具结构是长期护理保险政策需长期关注的重点。就需求型政策工具而言,适当增加缴费激励机制次级政策工具有利于直接调动长护险缴费对象参保积极性。就供给型政策而言,适当增加人才培养次级政策工具不仅有利于提高护理人员、评估人员等从业人员素质,提高长期护理服务专业性,提升服务享受人员满意度,而且利于长护险从业人员队伍建设,充实长护险评估、护理、监管等环节的人才储备。就环境型政策工具而言,适当增加行业引导次级政策工具有利于提高社会力量介入长护险发展的可能性,增加长护险发展活力;适当增加政策宣传次级政策工具有利于提高公众对长护险重要性和必要性的认识,将长期护理需求转化为真实参保行动。

3.2 科学配置政策福利要素,完善要素内容

长期护理保险政策应该科学配置、详细规范各政策福利要素,在充分了解长护险发展实际的基础上适当增加对分配基础、供给形式、筹资模式要素的政策支撑力度,进一步提升长护险的标准化程度。

完善政策福利要素内容是长护险政策优化的关键所在。就分配基础而言,根据文件精神,适时调整覆盖对象范围,提高长护险公平性。可参照德国“家庭联保制”社会护理保险模式,以及上海、青岛等城市试点经验,有序扩大试点范围[11]。就供给形式而言,结合日本和德国对家庭照护的不同立场和其发展情况[12],各试点城市长护险政策制定要充分考虑我国传统的家庭照护结构,维护家庭照护意愿,减轻家庭照护负担,给家庭照护提供免费培训、喘息服务等制度支持[13]。各试点城市可根据各自实践明确服务形式内涵、待遇给付方式和标准,根据受益对象实际需求完善服务项目。筹资模式方面,可根据长护险基金运行负担和压力,调整长护险筹资渠道和筹资标准,使其分别向多元化和科学化发展。就输送策略而言,针对管理机构和定点服务机构的不同属性,厘清各管理机构职权、加强监管体制,减少对定点服务机构中市场行为不必要的干预,降低定点服务机构市场运行的行政成本,激发定点服务机构活力。

3.3 增强政策工具和福利要素耦合度,整合资源协调发展

为进一步激发三大类政策工具使用效果,长期护理保险政策应该在明确各政策福利要素特点的基础上,有针对性地运用政策工具,更高效地引导长护险的发展方向。在输送策略上,适当增加供给型政策工具中人才培养次级政策工具的运用,以专业人才的充实推动管理机构和定点服务机构的优质服务供给。在筹资模式上,适当增加环境型政策工具中行业引导和政策宣传次级政策工具的运用,通过引导社会力量、提高公众参保自觉性和自愿性,拓宽筹资渠道。

社会福利政策制定需要系统考虑政策所处环境,结合已出台的相关政策,避免资源浪费。一方面,家庭养老床位、居家适老化改造等养老服务试点工作都与长护险密切相关,政府应厘清各项试点工作在各政策福利要素方面的共同性和差异性,整合对比、协调联系,从而推进长护险试点进程。另一方面,福利性质的长护险定位为“保基本”,不会随个人护理需求变化而变化,仅能保障失能者基本生活照料和与之密切相关的护理需求。因此,长护险政策在关注具有福利性质的长护险发展时,也应综合使用各类政策工具激励商业性长护险的发展并提前进行相应的风险防范,在提高市场活力的同时促进长期护理资源的公平合理流动[14],为满足更多更高层次的长期护理需求做准备。