陶水祥 詹传传 高 珂 张浩杰 任 煜 沈 翀 王少波 应向荣 阎家骏

(浙江省绍兴市人民医院泌尿外科,绍兴 312000)

随着技术提高、设备更新、手术方式改进,经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)采用不放置肾造瘘管的无管化处理受到关注[1,2],放置外置输尿管导管或输尿管支架管达到引流的目的[3]。无管化PCNL已有很多报道,但哪些病人可行无管化目前并无定论。2021年6月～2022年12月,我们对21例单发输尿管或肾结石行外置输尿管导管的无管化微通道PCNL(mini-PCNL),取得良好的效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例,男13例,女8例。年龄39～81岁,(58.4±9.9)岁。患侧腰胀不适15例,肾绞痛5例,血尿1例。均经B超、CT平扫或CTU检查明确诊断为单发肾或输尿管上段结石,结石长径1.5～3.5 cm,(2.07±0.56)cm。其中肾结石16例,左侧9例,右侧7例,肾上盏2例,下盏5例,肾盂9例,结石长径(2.17±0.62)cm,CT值(1079.93±283.22)HU;输尿管上段结石5例,左侧3例,右侧2例,结石长径(1.76±0.25)cm,CT值(985.80±234.81)HU。均有肾积水,轻度5例,中度15例,重度1例。均无输尿管狭窄。术前常规化验血常规、尿常规、血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)、尿培养。5例术前尿路感染,予头孢呋辛抗感染,尿常规提示尿白细胞正常后手术。4例肾功能不全,肌酐128.2～257.7 μmol/L,尿素氮9.51～17.6 mmol/L。

病例选择标准:①单发肾结石或输尿管上段结石;②结石长径<4 cm。

排除标准:①术前检查提示鹿角形肾结石、输尿管有狭窄、感染性结石、凝血功能异常;②术中冲洗液呈血性,集合系统内可见多处脂肪组织,输尿管内有较多息肉、狭窄。

1.2 手术方法

全麻,气管插管。截石位,膀胱镜下患侧输尿管置入F6输尿管导管(张家港市沙工医疗器械科技发展有限公司,苏械注准20162660753),留置导尿,并将输尿管导管与导尿管固定。改俯卧位,垫高腹部使腰背部凸起。彩超探查肾脏全貌,了解肾积水及结石部位,选定穿刺部位及线路。在超声引导下穿刺进针到达目标盏后,拔除内芯,见有尿液从穿刺针内流出,提示穿刺成功。从穿刺针内置入斑马导丝,沿穿刺针切开皮肤1 cm,拔除穿刺针保留斑马导丝,筋膜扩张器从F8依次扩张至F18,推入Peel-away鞘,建立取石通道,连接灌注泵冲洗,将李逊镜通过工作通道进入集合系统或输尿管上端,找到结石,启动科医人钬激光,能量调至1.5 W 20 Hz,粉碎结石并冲出。探查肾盂、输尿管上段及各肾盏,无明显残石,B超探查未见明显结石。根据手术情况,包括术中出血、集合系统损伤程度、输尿管有无息肉狭窄等综合判定决定是否留置肾造瘘管。如果有出血(冲洗液呈血性)、集合系统损伤重(集合系统内可见多处脂肪组织)、输尿管内有较多息肉、狭窄,则拔除输尿管导管,从Peel-away鞘顺行放置双J管,并同时放置肾造瘘管(本研究排除这类病例)。反之,则采用无管化处理,拔除Peel-away鞘,缝合皮肤切口,局部加压粘贴。术后抗炎输液治疗,待体温正常,尿色转清,术后2～4 d行腹部CT平扫检查了解残石情况,并拔除输尿管导管和导尿管,观察1天后出院。残留结石<4 mm为无意义残石。

2 结果

手术均顺利完成,手术时间35～75 min,(58.6±12.1)min。术后2～4 d复查CT平扫,一次结石清除率100%(21/21);肾周血肿4例(长径2～5 cm)。术后均有轻微肉眼血尿,24～48 h消失。术后发热(体温>38.5 ℃)3例,经对症处置2～3天体温正常。术后未发生大出血、肾绞痛及全身感染,腰背部穿刺点切口无漏尿,无尿外渗。术后2～4 d拔除导尿管及输尿管导管,术后住院3～5 d,(4.1±1.1)d。出院后1个月均来院复查,B超或CT平扫未见结石复发,肾周无尿囊肿和血肿。

3 讨论

1997年Bellman首次报道50例无管化PCNL(无肾造瘘管,但放置双J管)[4]。对于无管化PCNL仍有争议,仍然是一个相对不常见的做法[5],但只要病例选择合适,可以取得不错的效果[6,7]。肋上穿刺时,无管化PCNL甚至能降低胸水的风险[8]。无管化PCNL还可以加速康复,术后早期进食和下床活动等[9]。Gauhar等[10]对1839例PCNL(无管化907例,标准932例)的meta分析显示,无管化PCNL在手术时间、住院时间及术后尿漏明显优于标准PCNL,在结石清除率、术后输血、术后出血栓塞、术后疼痛、发热、脓毒血症、尿路感染、再住院等方面两组无明显差异,并认为无管化PCNL是安全的。

PCNL术后留置双J管用于引流,但双J管会给患者带来明显不适,甚至高达83.2%[11]。为了减少留置双J管带来的不适,对内引流做了各种改进,如用外置输尿管导管代替双J管[2];将双J管一端带线并将线留于体外,出院前将输尿管导管或带线双J管连同导尿管一起拔除[12]。Habib等[2]将80例PCNL随机分成2组,一组留置双J管,术后2～4周门诊拔管,另一组外置输尿管导管,出院当日拔除,结果显示双J管组62.5%有支架相关症状,而外置输尿管导管组只有22.5%(P=0.001),2组术后尿漏、发热、镇痛需求、住院时间并无显著性差异。Chen等[13]关于PCNL术后外置输尿管导管引流和双J管引流的meta分析显示,双J管组支架相关症状高于外置输尿管导管(OR=0.09,95%CI:0.01～0.61,P=0.01)。Raharja等[14]回顾766例无残留结石的PCNL资料,其中350例标准PCNL(留置肾造瘘管),189例留置双J管的无管化PCNL,227例外置输尿管导管的无管化PCNL,结果显示外置输尿管导管术后疼痛评分最低(3组分别为6.36±1.7、4.85±1.1、3.24±1.1,P<0.001)。我们认为,外置输尿管导管的无管化PCNL,输尿管导管在手术开始前就放置好,无需额外放置双J管,且输尿管导管比双J管便宜很多,因此更经济,更节约时间。

目前认为无管化PCNL对于无残石的病例是很好的选择,而有残石者通常需要放置输尿管双J管。Torres等[15]回顾性分析321例PCNL,根据有无放置肾造瘘管分成肾造瘘管组(198例)和无管化组(123例),并根据放置单J管或双J管分成单J管组(74例)和双J管组(247例),结果显示肾造瘘管组大负荷结石(>2 cm)占71.7%,明显高于无管化组(56.9%),残石率也更高(51.0%和25.2%),认为无管化PCNL在结石负荷较小、结石清除满意的病例中可以选择。本组均为单发的肾结石或输尿管结石,结石负荷均不大,长径1.5～3.5 cm,平均2.07 cm。

另一个影响无管化PCNL成功的因素是出血。一般认为PCNL术后放置肾造瘘管可以起到压迫止血的效果,因此术中有明显出血者不适合行无管化PCNL[15]。Sharma等[16]的meta分析纳入16项随机对照研究共3961例PCNL,结果显示mini-PCNL组输血需求低于标准PCNL(RR=0.54,95%CI:0.37～0.78,P=0.001),血红蛋白下降也更少(MD=-0.67,95%CI:-0.93～-0.41,P=0.000),因此认为mini-PCNL出血比标准PCNL更少。Ketsuwan等[17]回顾226例PCNL围手术期输血的影响因素,总输血率9.29%,单因素分析显示,高负荷结石(P=0.006)、鹿角形结石(P=0.026)、多通道(P=0.029)是输血的影响因素,但多因素分析显示仅有多通道是输血的影响因素(P=0.038)。Turna等[18]的研究显示肾鹿角形结石(P=0.003)、多通道(P=0.010)、Amplatz扩张(P=0.010)、合并糖尿病(P=0.022)和结石表面积>1000 mm2(P=0.049)是PCNL出血的影响因素。Srivastava等[19]回顾1854例PCNL,27例(1.5%)发生需要血管造影或栓塞的严重出血,多因素分析显示只有大负荷结石是PCNL术后严重出血的影响因素。本组均为F18单一通道,且无鹿角形结石,均无明显出血,也无输血,术后4例肾周血肿,无需特殊处理。

综上所述,我们认为外置输尿管导管的无管化PCNL是安全有效的,在单发的、结石负荷不大的肾结石或输尿管上段结石、无输尿管狭窄的病人中尤其适合。