郭银树 汪 沙

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心,北京 100006)

子宫腺肌病(adenomyosis,AM)是指子宫内膜(包括腺体和间质)侵入子宫肌层生长而产生的病变,好发于生育年龄[1],多以疼痛、月经量多、不孕为主要症状。全子宫切除术是根治子宫腺肌病的唯一方法,但育龄期女性有生育要求或有强烈保留子宫愿望,难以接受全子宫切除术,故保留子宫的保守治疗方法仍普遍应用。复发是保守治疗棘手的临床问题,长期管理已成为其重要的临床治疗策略。现就相关问题进行探讨,以供临床参考。

1 保守治疗方法

子宫腺肌病的治疗方法包括全子宫切除、手术病灶切除、非手术病灶切除和药物治疗[2]。子宫腺肌病患者多为育龄期,保留子宫的保守治疗具有广泛的需求[3]。药物治疗、手术病灶切除和非手术病灶切除均属于保守治疗方法。药物治疗的效果已经得到公认;手术病灶切除包括腺肌瘤病灶挖除术(开腹或腹腔镜)、子宫内膜破坏或消融术;非手术病灶切除包括高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)、子宫动脉栓塞介入(UAE)和射频消融,均取得一定治疗效果[4～10]。

2 保守治疗的复发问题

子宫腺肌病是一种激素依赖性和慢性进展性疾病,保守治疗如选择单一治疗手段,复发是其面临的重要临床问题,复发既与疾病特性有关,又与保守治疗手段有关,具体包括:①保守治疗多用于生育年龄女性,激素水平高,复发风险高;②子宫腺肌病病灶与正常子宫肌层缺乏界限,与全子宫切除相比,病灶不能“切净”;③药物治疗只能暂时性地缓解临床症状,不能控制疾病进展,停药后症状“死灰复燃”。彭燕蓁等[11]对109例子宫腺肌病病灶挖除术进行随访,术后12、18、24、36个月痛经累积复发率分别为14.9%、18.0%、22.7%及25.7%,随着时间推移,复发率增高。Philip等[12]报道子宫内膜消融术治疗子宫腺肌病43例,术后6个月内月经过多改善率93%(40/43),术后3年降至67.4%(29/43),术后6个月至3年期间25.6%(11/43)月经过多症状复发,9.1%(3/33)痛经复发。Liu等[13]报道HIFU治疗230例,其中208例(90.4%)定期随访,中位随访时间40(18～94)个月,痛经症状复发率为26%(45/173),中位复发时间12个月。子宫腺肌病介入治疗后也存在复发和再次手术切除子宫问题[14]。单一药物治疗停药后复发率高,副作用问题也值得关注。左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)是药物治疗子宫腺肌病的优选之一,脱落事件发生率17.5%～19.1%[15,16]。促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogs,GnRH-a)治疗子宫腺肌病的疗效确切,但用药期间出现低雌激素水平,可以引起明显的围绝经期症状,应用多不超过6个月,临床使用受限。

3 保守治疗的长期综合管理策略

单一手段保守治疗子宫腺肌病复发率高,症状短期内卷土重来,因此,对于选择保守治疗的子宫腺肌病患者进行长期综合管理,以临床问题为导向,以药物治疗为核心,以综合治疗为手段,从而延长有效治疗时间和期限,降低复发率。有生育计划或近绝经者首选药物治疗,维持至实施生育或绝经;无生育要求者,建议遵循长期管理的综合治疗策略进行长期管理维持至绝经。

3.1 长期管理的药物治疗选择

药物治疗选择以临床问题为导向,以有效、副反应较小、个体化治疗为原则。有生育计划或近绝经者首选药物治疗,维持至实施生育或绝经,口服避孕药、LNG-IUS和地诺孕素是痛经和月经量过多的一线治疗药物;暂时无生育计划者可选择口服避孕药及LNG-IUS等,可有效控制症状,预防复发[17]。口服避孕药可周期性或连续用药,可使大部分子宫腺肌病患者痛经获得有效缓解[18]。LNG-IUS对子宫腺肌病痛经和月经过多均有效,还可缩小子宫体积[19],有效期5年,之后可予以更换至绝经期。地诺孕素用于治疗子宫内膜异位症疗效较好,也可以用于治疗子宫腺肌病[20]。痛经为主者可以考虑长期服用地诺孕素[21]。GnRH-a可作为治疗痛经及月经量增多的二线药物,可缓解疼痛和减少出血,甚至闭经,对年轻有生育要求或近绝经期者均可使用。GnRH-a目前建议的疗程为6个月,长期使用此药物可导致钙丢失严重,可通过反向添加增加治疗的适应性,延长治疗时间,年轻尚未生育而且子宫较大者建议使用GnRH-a配合反向添加做长期治疗直到有生育需求[17],此方法也可用于近绝经期的女性用药至绝经为止。非甾体抗炎药可以口服或局部应用,主要用于缓解痛经症状,但不改变疾病进程。Lethaby等[22]对17项随机对照研究的Cochrane研究显示,非甾体抗炎药在减少月经大出血方面比安慰剂有效,但是不及氨甲环酸、达那唑或LNG-IUS。对于子宫腺肌病合并不孕者推荐行助孕治疗[1],病情较轻者可在GnRH-a治疗3～6个月后自然试孕或促排卵指导同房试孕半年。

3.2 长期管理的综合治疗策略

陈春林[23]强调子宫腺肌病保守治疗应该重视多种治疗技术、多种方法综合治疗,打“组合拳”。Li等[24]的随机对照试验将193例子宫腺肌症分为3组:腺肌瘤切除术(n=57,第1组),腺肌瘤切除+GnRH-a(n=83,第2组),腺肌瘤切除+GnRH-a+LNG-IUS(n=53,第3组)。术后6个月,全组疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)从7.3(6.0,8.5)降至0(0,0.6),第1组VAS评分较另外2组高(P<0.05),术后36个月痛经复发率也较另外2组高(第1、2和3组分别为26.3%、6.1%和5.9%,P<0.01),因此认为子宫腺肌瘤切除术后联合GnRH-a或GnRH-a+LNG-IUS可明显提高治疗效果,降低复发率。Lin等[25]回顾115例症状性子宫腺肌症保守性手术资料,干预组(n=54)术后放置LNG-IUS,对照组(n=61)不放置,术后12个月和24个月干预组痛经VAS评分降低值均明显多于对照组(6.5±2.5 vs.4.1±3.6,P=0.001;6.1±2.7 vs.3.7±3.7,P=0.002),因此认为子宫腺肌症保守性手术后联合LNG-IUS可显著降低痛经程度。子宫内膜去除术中同时放置LNG-IUS,可有效控制痛经,减少复发[26]。子宫腺肌病非手术病灶切除术后序贯药物治疗能够有效减少和延缓症状复发。Cai等[27]报道HIFU联合LNG-IUS治疗131例子宫腺肌病,治疗后子宫病变体积明显减小,血流信号明显减弱,月经量从100%显著减少到49%±13%(P<0.05),72例完成6个月随访,其中65例(90.3%)痛经完全缓解,其余7例有不影响日常生活的轻微痛经,疗效确切。HIFU序贯GnRH-a及联合LNG-IUS治疗子宫腺肌病,术后12个月月经量改善有效率高于单纯HIFU治疗[28～30]。药物治疗也可以相互联合,GnRH-a序贯联合LNG-IUS治疗子宫腺肌病可以减少LNG-IUS的不良反应,提高疗效,子宫增大明显或疼痛症状严重者,可应用GnRH-a治疗3～6个月后再使用LNG-IUS。同样,GnRH-a和口服避孕药也可以序贯联合治疗。放弃生育计划或已完成生育者,建议遵循综合治疗策略进行长期管理维持至绝经。

3.3 保守治疗长期管理健康宣教

子宫腺肌病需要规范的长期管理,对患者的健康宣教不容忽视。良好的健康宣教有助于提高患者的自我健康管理能力,帮助患者实现疾病的长期管理。通过健康宣教,一方面提高患者对疾病的认知,自我识别患病风险,促进早期诊断与早期干预,减少对生育的不利影响;另一方面提高患者对治疗与随访的依从性,从而达到缓解症状、改善生育、减少复发的治疗目标。健康宣教的手段可在医院内外、传统及新媒体平台上通过健康讲堂、制作健康教育宣传手册、播放科普视频、患者沙龙等方式;鼓励并指导患者记录自己症状的变化,通过多种手段,增加医患沟通,便于及时了解患者的状态,找寻更佳的治疗方法[1]。

4 小结

子宫腺肌病的长期管理是一种理念,临床医生要重视子宫腺肌病患者保守治疗的初治效果,同时应关注长期管理,具体治疗策略要在遵循原则的基础上,结合患者的症状、年龄、生育要求和临床问题确定。对于伴有临床症状的子宫腺肌病患者,如为年轻未生育或近绝经期,首选一线或二线药物治疗至完成生育或绝经,选择GnRH-a时通过反向添加延长用药时限达到治疗目的;已完成生育者,采用药物联合治疗或药物联合手术病灶切除或非手术病灶切除等综合治疗。总之,合理选择长期管理方案,通过多种手段综合治疗等策略制定长期管理方案,以改善症状,提高疗效,降低复发率,减少患者反复就诊的痛苦及经济负担,让患者获得最大程度的长期受益。