许莹莹 白 玥 杨 硕 李晓雯 董博煊 陶立元 杨渝平 朱敬先 鲁胜楠

(北京大学第三医院运动医学科 北京大学运动医学研究所 运动医学关节伤病北京市重点实验室,北京 100191)

对于肩袖损伤,非巨大撕裂的无症状者可采用非手术治疗,但由于肩袖损伤自愈力低,非手术治疗无效、疼痛症状重、功能要求高的患者建议尽早手术[1,2]。关节镜手术具有创伤小、术后康复快及安全性高等优势,已广泛用于肩袖损伤治疗[3～6]。常规术后镇痛方案是当患者主诉疼痛需要药物镇痛时,口服非甾体类抗炎药或非阿片类中枢性镇痛药,若疼痛严重则口服阿片类镇痛药,如效果不满意则肌内注射阿片类镇痛药。因此,使用阿片类药物镇痛提示术后疼痛更严重。肩袖修补术后疼痛的机制知之甚少,既往研究[7～13]显示年龄较小、女性、吸烟史、肥胖是术后疼痛较重的影响因素。我们观察到手术时间长、撞击程度严重、螺钉数量多、有大结节骨赘、肌腱断裂数多、因外伤致肩袖损伤者术后疼痛更明显。本研究回顾性分析2017年3月～2022年7月同一名术者连续90例关节镜肩袖修补术资料,根据术后48小时内是否使用阿片类药物分为阿片组(62例)和对照组(28例),分析肩袖修补术后48小时内需要阿片类药物镇痛的影响因素,希望为肩袖修补术后镇痛策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标椎:同一术者施行的关节镜肩袖缝合修补术;术后用药记录完整;有完整临床资料。排除标准:合并恶性疾病或神经官能症等不能配合功能锻炼和正常疼痛评价;肝肾功能不全或存在活动性消化道溃疡使用镇痛药物受限。

共纳入90例,男42例,女48例。年龄20～79岁,平均55岁,其中≥65岁24例。无明确外伤史41例,外伤致肩袖损伤49例,肩关节疼痛、活动受限,均影响日常生活,病程3周～19年,中位数15个月,其中≥4周84例。均做MR检查提示肩袖损伤。术前均行血生化、血常规、尿常规、凝血功能、超声心动、肺功能检查,排除手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 手术、术后镇痛方法及分组 均由同一术者行关节镜肩袖修补术[14],采用全身麻醉,“沙滩椅”体位。建立肩关节入路,探查盂肱关节及肩袖关节侧的损伤情况,关节镜进入肩峰下间隙,刨刀清理滑囊,明确肩峰下撞击情况,如有撞击,行肩峰成形或肩峰下表面清理术。清理肩袖止点,大结节处骨质新鲜化,骨床清理后,根据裂口大小选择1枚或2枚带线锚钉内排缝合,必要时用1枚或2枚带线锚钉外排固定,固定后肩袖上表面平整。

术后均不使用镇痛泵,常规未予镇痛药。患者自觉轻中度疼痛(疼痛评分3～4分)给予非阿片类中枢性镇痛药(盐酸曲马多缓释片100 mg,口服)或非甾体类抗炎药(依托考昔片60 mg或去痛片,口服),如3 h内无效加用阿片类镇痛药(盐酸哌替啶注射液1 mg/kg,肌内注射);患者自觉疼痛严重(疼痛评分≥5分)直接给予阿片类镇痛药(氨酚氢考酮片325/5 mg,口服)。

将患者按术后实际用药情况分为2组进行病例-对照研究,对照组为术后未用镇痛药和主诉轻中度疼痛后使用非甾体类抗炎药或非阿片类中枢性镇痛药后镇痛效果好的患者,阿片组为术后常规镇痛方案无效后增加阿片类药物镇痛或由于疼痛评分≥5分直接口服阿片类药物镇痛的患者。

1.2.2 数据采集和观察指标界定 应用北京大学第三医院电子病历管理系统,采集2017年3月～2022年7月同一术者关节镜治疗肩袖撕裂的资料,将以下信息录入excel建立数据库,双人核查。

术前情况(入院病历):性别,年龄(

术中情况(手术记录):撕裂肌腱数量(

1.3 统计学方法

使用SPSS26.0软件,15个指标均根据临床经验转换为二分类变量用卡方检验进行单因素分析,OR值描述各因素与需要阿片类镇痛的关系,P<0.05为差异有统计学意义。由于只有一个因素P<0.05,所以未做多因素分析。

2 结果

90例中63例(70%)术后发生疼痛要求镇痛,疼痛部位均为切口及相应术区神经放射部位,其中1例口服非甾体类抗炎药镇痛满意,62例需要肌注或口服阿片类药物镇痛,故此阿片组62例,对照组28例。

以性别、年龄、BMI、病程、外伤史、职业、吸烟饮酒史、高血压、糖尿病、心脏病、撕裂肌腱数量、大结节骨赘、螺钉数量、撞击程度、手术时间共15个因素作为自变量,对关节镜肩袖修补术后需要阿片类药物镇痛的影响因素进行单因素分析,见表1,只有撕裂肌腱数量≥2根是肩袖修补术后需要阿片类药物镇痛的影响因素(OR=5.263,P<0.05)。

表1 关节镜肩袖手术后需要阿片类药物镇痛的影响因素的单因素分析

3 讨论

肩袖损伤患者多以疼痛、肩关节活动受限就诊,为追求恢复功能、减轻疼痛而行肩关节镜手术,术后疼痛除了给患者带来身体和精神上的负担外,也影响术后早期功能锻炼[10]。有效控制肩袖修补术后疼痛,首先需要找出疼痛的影响因素。本研究回顾性收集90例关节镜肩袖修补术后48小时内镇痛用药情况,希望为肩袖修补术后早期镇痛提供参考。

很多因素都能影响患者的疼痛感受,因此难以对关节镜肩袖修补术后疼痛进行预测,确定与患者有关的疼痛因素可能有助于更好地管理疼痛。多项研究[7～13]表明,年龄较小、女性、吸烟史、肥胖是术后疼痛较重的影响因素。本研究纳入性别、年龄、BMI、病程、职业、吸烟饮酒史、外伤史、合并糖尿病、高血压、心脏病等术前因素,均与术后需要阿片类药物镇痛无关。

本研究考察的术中情况包括撕裂肌腱数量、螺钉数量、手术时间、撞击程度和有无大结节骨赘,单因素分析显示撕裂肌腱≥2根是术后需要阿片类药物镇痛的影响因素(P<0.05),即肩袖撕裂肌腱≥2根者术后疼痛更明显。撕裂肌腱≥2根是巨大肩袖撕裂的定义之一[15]。该结果与Davidson等[16]研究结果一致。肩袖撕裂越大,修补后张力就越大,因此术后疼痛越严重。

镇痛方案的选择是疼痛管理的核心,选择合适的术后镇痛方法是减轻术后疼痛的关键[17]。由于阿片类药物有恶心、呕吐、呼吸抑制甚至昏迷的风险[18],围手术期阿片类药物使用会增加长期使用阿片类药物的可能性,从而增加伴随风险,因此在不需要时应避免使用阿片类药物[19]。目前国际公认的癌痛药物治疗方法主要为WHO制定的三阶梯镇痛疗法,关节镜肩袖修补术后镇痛管理也可以使用三阶梯镇痛疗法,根据患者疼痛的程度选择第一、第二及第三阶梯药物镇痛,第一阶梯用药是非阿片类药物,第二阶梯为弱阿片类药物,第三阶梯用药是强阿片类药物。当术后疼痛评分≤3分时不需要镇痛,>3分时根据疼痛评分进行三阶梯用药。对于肌腱断裂数量多者,可以预防性应用非阿片类药物镇痛或使用多模式镇痛缓解疼痛[20]。

综上所述,肩袖撕裂肌腱数量≥2根是关节镜肩袖修补术后48小时内疼痛严重需要阿片类药物镇痛的影响因素,应重点关注大撕裂患者术后疼痛情况,早期镇痛采用多样化的镇痛方案,并给予患者相应的心理干预,有助于快速康复。尚需要更多的临床研究探讨术后疼痛的影响因素,提前干预,优化镇痛方案。