朱坚 （张家港市第一人民医院 江苏 张家港 215600）

原发性支气管肺癌（简称“肺癌”）是指起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤［1］。据国家癌症中心最新数据显示，肺癌无论是发病率还是死亡率均高居恶性肿瘤首位，已成为公共卫生领域的重大难题［2］。当前国内肺癌的治疗模式包括手术、化疗、放疗、靶向药物、免疫检查点抑制剂以及中医药等。大量的临床研究报道，在适宜的中医药干预下，在一定程度上可以缓解西医治疗相关的不良反应、减轻临床症状、提高总体疗效，从而使病患获得更佳的生活质量和更长的生存时间［3］。

章永红教授出生于祖传四代的中医世家，为全国首届6 名中医博士之一，师从全国著名中医肿瘤学家钱伯文以及孟河医派传人邹云翔，现为江苏省名中医，博士生导师，孟河医派传承人之一。其从事中医药医教研工作40 余载，积累了丰富的中医药临床治疗经验，在中医药抗癌研究领域具有较精深的学术造诣和较精湛的医疗技术。笔者本科及读研期间跟随章老师学习多年，略有体会，现将其治疗肺癌相关经验整理如下，以飨同道。

1 虚和毒是核心病机

“肺癌”是现代西医学病名，古代医书中并没有这一病名的具体记载，但是结合肺癌患者的临床特征，可将其归属于中医学“息贲”“肺积”“咳嗽”“肺萎”“虚劳”等病的范畴。根据中医学对疾病的宏观认识，肺癌的病因病机无外乎虚实两方面，简述如下。

1.1 内在本虚是发病的基础

章老师通过研习中医古籍，结合临证体会，认为肿瘤因虚致疾，指出恶性肿瘤的发病基础在于内在亏虚，即不论个体差异、癌种不同、病情轻重，都或多或少地存在正虚的一面［4］。所谓“正虚”包含气、血、阴、阳、精、津、液等物质的不足，不同的癌种因其依附脏腑生理特性及功能不同，虚损的侧重点各异。推之肺癌而论，其本虚以气虚、阴虚多见，缘由有二：其一，肺体以气为充，气虚可致病。肺为一身气之大主，如《素问·六节藏象论》中言“肺者，气之本”，肺脏不仅是体内外气体交换的场所，还主导着人体中多种气的生成、运行，如元气、宗气、营气、卫气等。肺气实，其司呼吸、主宣发肃降、主行水等功能才能协调运转；肺气虚，其正常的生理功能失调，日久不复不但使肺体局部病变，也会影响到全身其他脏腑的生理活动。其二，肺体以阴（津）为养，阴虚亦可致病。肺在五行中属金，性本恶燥而喜清润，如《痰火点雪·肺痿肺痈》曰：“盖肺体清虚，本燥，主乎气……火郁邪壅，致金体燥烈，肺气虚微。”肺脏易受燥火之邪侵袭而失津气护养。因肺为清虚之体，不容异物、不耐寒热，俗称为“娇脏”，正如《临证指南医案·肺痹》中述：“其性恶寒恶热，恶燥恶湿，最畏火风。邪着则失其清肃降令，遂痹塞不通爽矣。”肺体失去阴液濡养导致生理功能紊乱，经久不愈也可发生异变。由上可知，肺气、阴津的充沛是肺体生理功能正常运行的首要条件，肺脏病变基于失衡的生理功能，故有“内在本虚是肺癌病发的基础”之说。

1.2 癌毒稽留是病进的关键

“癌毒”学说是源于中医学“毒邪”理论与现代医学对肿瘤病因、病理机制等的认识而提出的一种新概念。国医大师周仲瑛教授首创“癌毒”论，认为癌毒是恶性肿瘤特有的发病因素，癌毒致病具有显著的特点，有别于一般的毒邪或病邪。其特征可概括为猛烈性、顽固性、流窜性、隐匿性、损正性［5］。章老师通过整合中西医之长及临床实践心得，进一步提出癌毒是各种致癌因子和癌变细胞的总称，并强调癌毒致病具备致癌性、潜伏性、恶增性、转移性、高耗性、难治性等多种特性［6］。正常情况下，若仅有正虚而没有癌毒的存在，并不会使机体发生癌变，虚毒互存是癌瘤形成的共因。癌毒稽留是瘤体快速增长，甚至扩散的主要因素。从中医病理角度分析，癌毒易与体内的痰浊、水湿、瘀血、热邪等相互搏结，形成痰毒、湿毒、瘀毒、热毒等多种复合致病因素，久积体内，难以攻除，导致身体机能、免疫防线溃败，正不胜邪，邪不受控，最终癌毒走窜，流连全身。不同的受病脏腑具体的病理表现各有偏重，如肺癌常以痰毒、瘀毒多见，胃癌则是湿毒、热毒、瘀毒多见等。张老师结合临床观察发现，癌毒易耗正气，并主导着病情的转归及预后。一般来说，癌毒轻则正气损伤小，病情易受控制，进展慢，复发、转移风险低，疗效及预后相对较佳；癌毒重则正气亏耗大，病情易恶化，进展快，转移、扩散风险高，疗效及预后相对较差。故有“癌毒稽留是肺癌病进的关键”之论。肺癌的形成是一个正邪相争、逐渐演变的过程，不同的阶段，证型亦会随之转化，“正虚”“癌毒”仅是对本病病因病机的高度概括，不可一概而论，实际应用中，应在中医学辨证论治观的指导下，根据不同个体、不同病情，具体问题具体分析。

2 以扶正为主兼祛邪为治疗原则

时至今日，恶性肿瘤的治疗仍然面临许多棘手的问题，试图使用特效药或者单一的治疗手段将肿瘤彻底治愈都是不可取的。肺癌是一种关联全身的疾病，目前临床上对于肺癌的治疗多采用中西医结合的方法。基于对肺癌病因病机的认识，章老师认为标本兼顾仍是中医治疗肺癌的基本法则，即扶正（补虚）与祛邪（解毒）同施，且主张以扶正固本为主，祛邪治标为辅。临证施治时须注重一定原则，如局部与整体协调治疗、辨证与辨病灵活运用、扶正与祛邪相辅相成、调节整体阴阳平衡等。

2.1 扶正固本，首调肺、脾、肾

所谓扶正，实质是着眼于平衡体内的阴阳、恢复脏腑的生理机能、增强人体的抗病能力和自愈功能，并不单纯是为提升免疫力。扶正是固护人体正气的基础。肺脏的生理特性决定了其以气阴为本，肺体受邪尤以气阴受损多见，故肺癌虚证的病理表现以气虚、阴虚为主；治疗首推补气、养阴二法。章老师指出益肺应以肺、脾、肾三脏为中心进行调治，分述如下：一是补气重视健脾补肾，肺为气之主、脾为气之源、肾为气之根，气的生成有赖于三脏共同协作［7］。脾为后天之本，气血生化之源，补脾以畅化源，且脾（土）为肺（金）之母，培土有助于生金，临床通过健脾补肺法可以改善患者疲乏、易汗出、不欲饮食、消瘦、舌质偏淡苔薄、脉软弱等症。章老师尤喜用甘平之药，如黄芪、红芪、党参、太子参、白术、山药、黄精、灵芝等，起步用量为20 g。肾为先天之本，贮藏精气，主司摄纳，根据金水相生之理，补肾能够助肺纳气，临床运用补肾益肺法常能缓解患者虚咳久嗽、喘促、气短难续、舌淡苔白、脉微细或沉弱等症。章老师强调补肾之药不可过于温热或温燥，宜选温润之品，如补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、沙苑子、巴戟天、胡桃肉、诃子肉等，剂量宜小，一般5～10 g。二是养阴勿忘固精，二者同源。《素问·金匮真言论》谓：“夫精者，身之本也。”精是构成人体和维持生命活动的精微物质，精可化气，气又能促进阴液的化生；肾藏阴精，为脏腑之本，肾精充足则根本得固。《景岳全书·杂证谟》云：“虚邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾。”肺癌日久不但伤及肺阴，也耗肾精。临床中肺癌晚期以及老年性肺癌患者常见脏腑失养、精血劫夺表现，如精神痿、面黄肌瘦、心烦失眠、潮热盗汗、腰酸肢软、舌红少津、脉细数等。章老师主张养阴同时兼顾肾精，固精首选味厚及血肉有情之品，如熟地黄、枸杞子、制首乌、女贞子、山萸肉、桑椹、鹿角胶、鳖甲、龟板、阿胶等，收效显著，然此类中药多滋腻碍胃，味数不宜多、用量不宜大，且当注意健运脾胃，以防助癌为虐。

2.2 祛邪治标，重视痰、瘀、毒

所谓祛邪，本质即消除或者削弱病邪对机体的损害。章老师指出祛邪一法虽为标实而设，但不能为图一时之效，忽视病人的体质状况滥用攻伐，强调应在正气固守的前提下，以补助攻，以收长效。临床上肺癌标实之证多以痰、瘀、毒多见，细论如下。

一则，《证治汇补·内因门》载“肺为贮痰之器”，肺病常可聚生痰浊，临床上肺癌患者常见咳嗽、痰多色黏腻、气促、胸闷、舌苔浊腻、脉小滑等症，审证求因多责之于痰浊内阻。章老师强调施治时不可见痰治痰，亦不可专主清肺化痰，强调肺脾同调。因脾肺相生，任何一方病变，都会牵连彼此，肺病则传脾，脾为生痰之源，脾失健运，津液不归正化，则会酿生痰湿。治疗上凸显健脾化痰以达清肺之功，用药不宜香燥，以免耗气劫液，应用甘淡之品，如生白术、云茯苓、薏苡仁、山药、白扁豆、莲子肉、芡实、淡竹茹、陈皮、荷叶等。

二则，《素问·经脉别论》篇指出“肺朝百脉”，肺脉、肺络通行全身气血，肺部瘤体形成，必然会损伤血络，导致气行不畅、血行不通，则滋生瘀血，正如叶天士所说“久病入络”。这与现代医学认为肿瘤患者血液普遍高凝的认识不谋而合。临床晚期肺癌患者常见胸闷胸痛、痛如针刺、痰中带有血丝、口唇晦暗、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩等症。章老师临证时常行气、化瘀、通络三法灵活辨用，处方力求精练，慎用性峻力猛之品，因此类药易耗气伤血，应中病即止。行气首选陈皮、绿萼梅、佛手、广木香、八月札、路路通、玫瑰花等药，化瘀常用当归、苏木、丹参、桃仁、红景天、莪术、三七粉、山楂等，通络多用土鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙、壁虎、露蜂房、白僵蚕等。

三则，临床上肺癌按常规的化痰散结、活血化瘀等法治疗往往难以根治，“癌毒”贯穿疾病始终。癌毒寓于痰浊、瘀血之中，成为痰瘀之毒，使病势缠绵，且难以清除，故临床肺癌患者常见病情易反复，“攻毒”法由此应运而生。章老师指出此法在肺癌的治疗中虽有一定的指导价值，但不能代表全部，应坚持在中医理论的指导下，病证相参，辨病辨证结合，整体调治，绝不能单用抗癌中药治疗肿瘤。临证中应全面审察患者的体质情况及病情程度，综合分析，权衡利弊，谨慎选用抗癌中药，严格把控用药剂量及疗程，否则应用不当不仅癌毒不减，还会戕伐人体正气，使病情更加复杂。正如《东垣试效方·五积门》云：“遽以大毒之剂攻之，积不能除，反伤正气，终难治也，医者不可不慎。”章老师时常在重剂扶正的基础上酌加几味具有针对性的抗癌药物，寓抗癌于扶正之中，且皆非大毒、大苦、大寒之品，如猕猴桃根、通关藤、木馒头、冬凌草、猫爪草、老鹳草、山慈菇、白花蛇舌草等，因性平微苦、凉，恒用无败胃损正之忧，常用量为10～30 g，多可至60 g。

3 医案

患者张某，男，70 岁，退休员工，2019 年9 月2 日初诊。患者2019 年4 月初于当地医院体检时行胸部CT 检查提示右下肺占位，恶性肿瘤可能。2019 年4 月于当地行“胸腔镜下右侧肺癌根治术”，术后病理：腺癌。分期：pT2aN0M0，ⅠB 期，行术后“培美曲塞+卡铂”方案化疗4 次，为求中药治疗来门诊就诊。刻下：面色差，行走乏力，时有咳嗽咳痰，气喘，活动后甚，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，纳差，睡眠一般，大小便正常。舌质淡、苔薄腻，脉细滑。中医辨病当属“肺积”范畴，辨证属肺虚痰毒，治以健脾益肺、化痰解毒。处方：党参30 g，红芪20 g，山药20 g，炒白术30 g，炒苏子10 g，薏苡仁30 g，黄精20 g，麦冬10 g，玉竹10 g，百合15 g，藤梨根30 g，木馒头10 g，猫爪草10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g。14 剂，每日1 剂，水煎服300～400 mL，早晚各1 次。2019 年9 月20 日二诊：诉乏力好转，咳嗽咳痰较前减轻，食欲较前改善，仍有气喘，原方红芪改为30 g，另加补骨脂10 g、胡桃肉10 g、诃子肉10 g。21 剂，煎服法同前。2019 年10 月15 日三诊：诉精神较前佳，气喘较前改善，咳痰、纳寐症状缓解，继续门诊调方巩固治疗，随访半年疗效满意，期间复查病情稳定。

按语：患者虽已行手术切除病灶，但余毒未尽，加之化疗损伤人体正气，此时患者以肺气阴两虚为主，故见乏力、咳嗽、咳痰、脉细表现；肺虚及脾（子病及母），致中土受损，脾虚不运常见食纳不佳、面色差、苔薄腻等症；肺虚及肾（母病及子），肾气伤可见气喘。初诊章老师以《太平惠民和剂局方》黄芪六一汤（黄芪、甘草、大枣）合《医方集解》六君子汤（党参、白术、黄芪、山药、茯苓、甘草）化裁［8］，功主益气养阴、健脾补肺，全方药性温和，恒用无弊，在扶正补虚基础上，佐以炒苏子、藤梨根、猫爪草、木馒头以化痰解毒。二诊患者乏力、咳嗽咳痰、食欲均较前改善，此时金固土健，仍稍有气喘、乏力，增加红芪剂量加强益肺之功，并加用补肾纳气之品补骨脂、胡桃肉、诃子肉。三诊患者诸症缓解，精神面貌、生活质量良好，继续服中药巩固治疗，增强免疫力，改善体质状况。本案治疗过程可见章老师主张“全力扶正抗癌”的临证思想，分层论治，随证施治，整体调理，不拘泥于一法一方［9］。