武正权，廖 挺，廖志峰

甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050

廖志峰教授系第二届全国名中医，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，甘肃省名中医。他行医五十余载，在论治“脾胃之湿”方面颇有见解，主张从脾胃本脏论治脾胃病，提倡“治湿当治脾，脾旺湿自除”。此外，他还注重使用理气药、消导药，创立健胃化浊汤应用于临床。现对廖志峰教授论治“脾胃之湿”的思想进行阐述。

1 “脾胃之湿”的来源

《素问·调经论篇》云：“夫邪之生也，或生于阳，或生于阴。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食起居，阴阳喜怒。”［1］就湿而言，其内涵丰富，虽为六气之一，但如太过，则成为病因之湿，其中人可分为外感与内伤。《丹溪心法·中湿》中说：“湿之为病，有自外入者，有自内出者，必审其方土之病源。”外感者，源于自然之湿气太过，内生者，由饮食起居致体内水液运化失常所致。由此可见，外感与内生，均可导致湿邪为患。

1.1 外湿侵袭湿邪外感多由六淫之湿气所致，与地域、气候密切相关。《医学入门》曰：“长夏郁热，山泽熏气，冒雨行湿，汗透沾衣，湿邪自外入。”对外湿侵袭进行了详细阐述。《黄帝内经》指出：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”“两虚相得，乃客其形”。因此，外湿侵袭人体，其人必存在正气亏虚，中气不足。又《素问·五运行大论》云：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……其在天为湿，在地为土，在脏为脾。”外湿侵袭人体，湿性重浊黏滞，易损伤脾胃阳气，阻碍脾胃升降之枢，导致外湿困脾，脾胃运化水液失常，又可滋生内湿。故湿邪伤人，其病位在脾，脾为太阴湿土，同气相求，故湿必归脾而害脾。

1.2 湿浊内生内湿即内生之湿浊，系脾运化水湿功能出现障碍，导致水湿痰饮内生，其为体内水液代谢失常的产物，亦为病理产物性致病因素。《素问·经脉别论篇》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”人体的水液代谢是以肾的气化为基础，以肺的宣降为动力，以脾胃的升降为枢纽，是故人体正常的水液代谢主要依赖于肺、脾、肾、三焦以及膀胱的气化作用。廖志峰教授认为，其形成有二：一者土不生金，若脾胃虚弱，脾不能为胃行其津液，致肺气虚弱，肺失宣降，通调水道功能失常，致水液内停，酿生湿浊；二者土不制水，若脾肾阳虚，气化不利，则水液运化失常，致水湿内停，酿生内湿。此外，廖志峰教授在临床中尤其强调，今时之人或多贪凉饮冷，而致脾胃虚寒，阳气不足，致脾失健运；或长夏之时，坐卧空调室内，汗不能外泄，致水湿潴留，脾运失常，以上均可致湿浊内生。故廖志峰教授认为，内湿的产生虽与肺、脾、肾三脏相关，但脾之运化失常是其产生的关键。

因此，脾胃之湿就其来路而言，可分外湿和内湿。外湿与气候、地域密切相关；饮食失宜，脏腑功能失调，津液代谢障碍，则内湿由生。二者成因虽不同，但常相召相引，相兼而发。内湿素盛之体，易感外湿；而外湿伤脾，脾失健运，亦可滋生内湿。［2］

2 “脾胃之湿”的致病特点

湿为阴邪，其性重浊、黏滞、趋下，就湿邪困阻脾胃而言，廖志峰教授认为，从病因病机看，湿邪致病有如下特点：

2.1 “脾胃之湿”的病因特点一是湿邪起病隐匿。《杂病源流犀烛·湿病源流》云：“湿病之因，内外不同如此，然不论内外，其熏袭乎人，多有不觉。”湿邪致病，徐而不骤，潜伏于内，积久乃发，故曰常发病于冥冥中。二是湿为阴邪，其性黏腻重浊，脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿邪致病易阻滞中焦，蒙上欺下。湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃运化失职，水谷不能被运化，则脘痞纳呆、腹胀、大便不爽或泄泻等；湿困肌肤则头身困重。其三为湿性黏腻，故病势缠绵，病程较长，故又称黏湿。吴鞠通在《温病条辨》中曰：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退，故难速已。”［3］

2.2 “脾胃之湿”的病机特点脾为湿土，为“受湿之区”，但“四季脾旺不受邪”。《金匮要略心典·痉湿暍病》曰：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气机不速而湿侵于外，外内合邪。”［4］湿邪之为病，其前提必为脾胃虚弱，气机升降失常，运化失职，如是则湿浊内生，若复感外湿，则内外合病。湿之入中焦，易伤人阳气，则湿从寒化，曰脾胃寒湿；湿邪易阻滞气机，郁久生热，则湿从热化，曰脾胃湿热。湿为阴邪，其伤脾胃之阳者十之八九，得理之正，故临证以脾胃寒湿多见。脾胃寒湿日久，亦可见郁而化热，而见寒热错杂与脾胃湿热之证。故廖志峰教授认为，湿邪致病，其基本病机特点为虚实夹杂，寒热错杂。

3 “脾胃之湿”的临床论治

张仲景及金元明清时期的医学家，对寒湿、湿热论治均有详述。《伤寒指掌·湿证合参》曰：“阳体多成湿火，而阴体多患寒湿，又当察其体质阴阳为治。用药之法，当以苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之。甘酸腻浊之品，在所禁用。”［5］临床论治过程中，依据湿邪及其与脾胃的关系，廖志峰教授提倡：“治湿当治脾，脾旺湿自除”的观点。正如《证治汇补·湿症》说：“治湿不知理脾，非其治也。”廖志峰教授认为，治脾、理脾时，一是健脾，恢复脾之健运功能，使脾之散精功能正常，则湿自除；一是理气，恢复脾之气机升降功能，则三焦气机通利，气行则水行，气化湿亦化。临床中，依据湿邪寒热属性不同，他确立了健脾燥湿、温化寒湿、清化湿热之治疗大法。然湿为阴邪，非温不化，非燥不除，因此，在临床用药时，廖志峰教授尤其强调苦温燥湿为论治脾胃湿邪之正治［6］。

3.1 健脾燥湿脾主运化，喜燥恶湿，若为湿所困，则运化失常，表现为大便稀溏，腹满腹胀，不思饮食，嗳腐吞酸等，其病机为脾虚湿困，治宜健脾燥湿。《医宗必读》云：“脾土强者，自能胜湿。”故临床论治脾虚湿困、湿阻中焦之证，廖志峰教授强调首应健脾燥湿，临证常用平胃散、香砂六君子汤等。前者燥湿醒脾，行气和胃，后者健脾益气，化湿畅中，在用药上遵循“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”的原则，常用药有苍术、厚朴、砂仁、白术、茯苓、藿香、半夏等［7-8］。

3.2 苦温燥湿寒湿困脾的病理特征是脾阳不振与湿邪内盛。临床表现为脘腹痞闷胀痛，饮食减少或不思饮食，口中黏腻，大便溏泄，头重如裹，肢体困倦沉重，面色晦黄，或面目肌肤发黄，或肢体浮肿，小便短少，或妇女白带增多，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。仲景云病痰饮者，当以温药和之。《伤寒论》：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”寒湿困脾，易伤脾阳，当选用温热药助阳以燥湿，除选用苦温燥湿的药物如厚朴、苍术、半夏之外，还要配合使用温运脾阳的药物，如干姜、附子等。常用方如厚朴温中汤、苓桂术甘汤、实脾饮等。

3.3 苦寒燥湿脾胃湿热证多见脘腹胀满，痞闷不舒，恶心纳呆，口干不思饮或饮而不多，口中黏腻，大便黏滞不爽或秘结，舌质淡红或红，舌苔黄腻，脉弦滑数或缓。治宜理气运脾、清热化湿，用药以燥湿为主，清热为辅，盖“热从湿中而起，湿不去则热不除也……当以治湿为本。”由于湿热证缠绵难愈，临证需审证求因，辨别湿与热孰轻孰重。可选用加减正气散、藿朴夏苓汤、三仁汤加减治疗湿重于热者；热重于湿者较少见，但亦不能过用寒凉，选方可用甘露消毒丹加减；此外，选用半夏泻心汤、连朴饮等加减化裁治疗湿热并重者。热属阳，湿属阴，清热用凉药，凉则助湿，治湿用温药，温则助热，加之治湿药多香燥，易耗伤津液，故临证需仔细甄别，力求用药精确，勿使伤阴［9-10］。

3.4 注重理气与消导脾胃居中焦，为气机升降枢纽，湿为阴邪，易阻滞气机，故临证治疗湿邪为患时，廖志峰教授尤其强调理气药的应用，他临证用药常用枳壳、莱菔子、陈皮、杏仁等使中焦气机得畅，脾运健旺，则湿邪得去。脾胃为后天之本，湿邪伤脾，易致水谷不运，而见脘闷纳呆、不思饮食，故廖志峰教授在论治脾胃之湿时，亦常酌加消导之品，如焦山楂、焦神曲等以助脾胃运化。

4 典型病例

案1张某，男，36岁。2019年9月15日初诊。患者自诉饮食生冷后肠中鸣响，夜间加重10 天。患者平素进食生冷易腹泻，一二日自愈。患者10天前因天气炎热，午餐食浆水面及排骨。2 小时后肠鸣频作，解稀便1 次。入夜肠鸣如雷，夜不能寐。自服保和丸、小檗碱2 天无效。饮食、精神如常，但睡眠不佳。后服中药5 剂（附子理中汤化裁），效果不理想。至门诊就诊。症见：肠鸣沥沥有声，距远而闻其声，入夜益甚。无腹痛、腹胀。食纳、二便如常，精神不振，睡眠不佳。舌淡，苔薄白水滑，脉沉弦。辨证：饮停胃肠。治法：健脾化湿，温中化饮。方选苓桂术甘汤合良附丸，药物组成：茯苓20 g，白术 10 g，桂枝 10 g，良姜10 g，香附15 g，枳壳15 g，小茴香15 g，甘草6 g。共3剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2019年9月19日二诊：患者自诉服3剂药后，肠鸣明显减轻，夜已能寐，精神好转。上方加陈皮10 g，继服5剂。

2019 年9 月24 日三诊：患者自诉肠鸣消失，嘱服香砂养胃丸，每次10 粒，每日3 次，连服10日，巩固疗效。

按廖志峰教授指出，此案患者原本脾胃虚寒，湿浊滞中，从食生冷作泄可知。贪凉恣食寒凉之品，寒饮流于肠间，肠鸣暴作而沥沥有水声。仲景言：“病痰饮者，当以温药和之。”患者曾服附子理中汤不效，是虽温中阳，而未化饮的原因。中阳不足，饮停于胃，则见泛吐清水，饮走肠间，则肠鸣有声。治宜温阳化饮，健脾行气。以《金匮要略》苓桂术甘汤合良附丸治之方效。仲景以己椒苈黄汤治水饮留积肠间，水饮内结，郁而化热，虽肠鸣有声，但大便秘结，属痰饮实证的另一种类型。苓桂术甘汤在《金匮要略》中是通治饮证方，方中茯苓、白术、桂枝、甘草健脾、渗湿、温阳、益气。药与证相合，疗效显现。

案2刘某，男，45岁。2020年6月14日初诊。患者自述间断腹泻3 年余。3 年前无明显诱因出现间断腹泻，多在午饭后出现，未见脓血便、黏液便，期间当地医院检验检查未见明显异常，服药（具体不详）后症状稍见缓解，但后又反复。为求中医诊疗，遂来就诊。刻下症见：午饭后易腹泻，稀溏便，每日2～3次，时夹杂未消化食物，味臭，无黏液、脓血，无里急后重感，无腹痛，口不渴，自觉头部昏蒙感，纳食可，偶有失眠多梦，小便调。舌胖大，苔腻、舌根尤厚腻，脉滑实有力。辨证：湿浊阻滞证。治法：健脾利湿浊。方选五苓散加减，药物组成：茯苓20 g，泽泻30 g，猪苓15 g，桂枝12 g，白术20 g，柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参15 g，甘草15 g。共7剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2020 年6 月25 日二诊：患者自述腹泻次数减少，稀溏便，余症皆见缓解。效不更方，继续原方加减。药物组成：原方加丹参20 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚早晚分服。

按本病属慢性腹泻，归于中医“泄泻”范畴，此案患者四诊合参，系湿浊阻滞之病，湿浊内生，中焦不运，治以通利湿浊，温阳化气，方选五苓散加减。方中茯苓、泽泻、猪苓通利水湿，桂枝温阳化气以助行气利水。白术、茯苓、党参益气、健脾化湿。柴胡增强中焦运化、升举阳气之力，合用黄芩，以疏利胆腑气机。全方共奏通利湿浊、温阳化气之功，湿浊一去，症结所在一解，则泄泻可愈。

案3马某，女，45 岁。初诊2019 年9 月2 日。患者自述间断上腹部疼痛不适伴反酸、呃逆10 年余，加重20天。患者10年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适伴反酸、嗳气，未予重视，未做其他特殊治疗。症状仍存，时常反复。20 天前或因饮食不节上述症状加重，未见缓解，伴进食有阻塞感，查胃镜示：1）慢性萎缩性胃炎（C1）伴糜烂；2）霉菌性食管炎？口服雷贝拉唑及中药（具体不详）后，症状缓解不明显，遂来就诊。刻下症见：间断上腹部疼痛不适，反酸烧心，嗳气频作，口干口苦，易出汗，五心烦热，稍见不欲饮食，夜寐欠佳，大便黏，小便调。舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：湿热中阻。治法：清热利湿、和中止痛。方选藿朴夏苓汤加减，药物组成：藿香15 g，厚朴10 g，半夏10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，苏梗20 g，竹茹15 g，枳实10 g，莱菔子20 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，蒲公英30 g，甘草6 g。共12剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2019 年9 月20 日二诊：患者自述上腹部疼痛较前略缓解，反酸烧心，嗳气减轻，口干口苦，易汗出，五心烦热，食纳尚可，夜寐欠佳，大便黏，小便调。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。药物组成：原方去莱菔子予7剂，每日1剂，水煎早晚分服。

按此案患者病程日久，湿邪困遏中焦，郁久化热，中焦不运，枢纽不利，发为不适，治以清热利湿、和中止痛，方选藿朴夏苓汤加减。方中藿香芳香理气化湿浊；厚朴、半夏、陈皮理气燥湿；莱菔子、苏梗调畅胃气、助饮食；杏仁开宣肺气以调水道，助茯苓、薏苡仁淡渗利湿；竹茹、枳实、蒲公英取温胆汤之意以清利湿热。湿热一利，中焦得和，则疾自去。