蓝绍航，庞宇舟，李娜娜，陈秋霞，方 刚，黄 安，尚昱志，3△

1 广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2 广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530022；3 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以滑膜的炎性反应和异常增生为病理表现，影响关节和关节外结构的慢性、全身性、自身免疫性疾病［1］，临床以多关节对称性疼痛肿胀甚至畸形和功能损害为主要特征。我国RA 的患病率约为0.42%，并呈现逐年上升的趋势［2］。RA的病因至今未明，西医认为主要与遗传、感染、内分泌失调和药物诱导等因素有关。目前，西医学治疗RA 多选用非甾体类抗炎药、抗风湿药及小分子植入药等，但这些药物存在剂量大、给药频繁、毒副作用严重等缺点［3］。由于RA发病率高，易致残，治疗棘手，迄今仍无特效疗法，为社会和家庭造成了极大的负担，因此迫切需要其他更安全有效的治疗方法来改变这一现状。中医治疗RA 虽具有一定疗效，但单纯常规辨证用药，往往收效甚微。从毒论治RA 可有效抓住病源，切中病机，扼其病势，提高疗效，近年来取得了一定的进展。

1 毒的理论源流

1.1 毒之本义“毒”字古来有之。何谓“毒”？《说文解字》曰：“毒者，厚也，害人之草，往往而生。”毒的最初本义是指毒草，有害人、厚重之性。《广雅·释诂》载：“毒，犹恶也。”清代《康熙字典》中“毒”的含义为“恶也，一曰害也；痛也，苦也，恨也，药名。”可见，所谓毒者，险恶深重，超态之常。

1.2 毒在中医学中的含义在中医学中，毒的内涵非常广泛。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》曰：“邪气者，毒也。”王冰注《素问·五常政大论篇》有言：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”认为邪盛谓之毒，即邪气亢盛、败坏形体可转化为毒，毒必兼邪。《诸病源候论·温病发斑候》曰：“冬时天时温暖，人感乖戾之气……毒气不得发泄，至夏遇温热，温毒始发于肌肤。”表明疫气也是毒。《素问·生气通天论篇》云：“大风苛毒，弗之能害。”《素问·刺法论篇》云：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”指出毒是一种具有强力致病作用，有别于六淫的特殊病因。华佗《华氏中藏经》记载：“蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，始变为疔。”毒之为病其害甚大，直言“毒邪”致病。清代徐延祚《医医琐言》更有“万病唯一毒”之论，把毒列为万病之首，认为毒是指一切致病因素的总称。张仲景在《伤寒杂病论》中提出阴毒、阳毒的概念，并制定出相应的证治方药，对后世颇有启发。《周礼·天官冢宰》记载：“聚毒药，以共医事。”秦汉时期的人们将药物称为“毒药”［4］，并学会运用毒药以偏纠偏来治病，使机体逐渐恢复“中正平和”的健康状态，如张景岳《类经》云：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也。”又如《素问·五常政大论篇》曰：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。”《神农本草经》曰：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”强调用毒药治病要注意中病即止，以防过之伤正。《神农本草经》亦有“解毒”“逐毒气”之论。盐山张锡纯十分注重毒邪的致病作用，擅长运用解毒药，并在《医学衷中参西录》中提出以毒攻毒之妙用［5］。在近代温病学中，温热疫毒致病理论已占据主导地位［6］。此外，有学者认为，临床上一些疑难杂症多与毒邪相关，在审证求机的基础上，从毒论治常取得理想疗效［7］。总之，各家之说，其言毒者，或言病因，或言病机，或言病证，或言药性，或言治法，包罗广泛，不一而足。

2 毒邪致病的特点与RA证候相关性

毒邪种类繁多，有内生之毒和外侵之毒，并可再细分为有形之毒和无形之毒，加之毒力大小、病损部位、兼挟它邪及患者正气强弱有别，致病特点复杂多样，临床表现各异。笔者团队根据相关文献［8-11］及多年临床经验，发现RA 在整个病程中反映出了毒邪的大多数特性，并依此总结毒邪致痹的共性特点及其与RA 证候的相关性，主要有如下几点：1）凶险性。RA 可突然起病，病势重，病程长，毒邪流注经络，腐蚀肌肉，侵蚀关节，病急势猛，酷烈暴戾，常表现为关节疼痛剧烈不可接触，肿胀不可屈伸，活动受限，甚至导致关节畸形或功能丧失，足不能履地，手不能持物，终成废人。2）顽固性和难治性。RA 病期漫长，病位深疴，深重难愈，深伏骨骱，顽劣难驯，痹阻经络，销筋蚀骨，迁延难除，病趋不治，常规辨治难以奏效。3）多发性和复杂性。RA 除侵犯四肢关节肌肉，还会导致血管炎、肺纤维化、类风湿结节，腺体破坏，而表现为发热、瘀斑、咳喘、痰核、口干、眼干等经络、脏腑、四肢、九窍受损的全身症状，可急可缓，可寒可热，有虚有实，兼夹证多。4）损正性。RA之毒邪深达血脉经髓，深伏痼结，正气难抵，导致阴阳失和，气血逆乱，脏腑败伤，且邪势猖獗，甚难搜剔驱逐，对人体生理功能和组织器官等造成严重损伤。毒侵骨髓，骨节蹉跌，常表现为病变关节的骨质疏松、骨质破坏等。毒蚀脏腑，血脉受累，可累及心、肺、肾及眼等结缔组织病变，常伴心律失常、肺纤维化及肾脏损害等。5）变化性和依附性。RA 常变化多端，病变无常，变证丛生，且毒邪少有单独致病，其发病常依附于痰瘀浊湿、六淫七情，毒邪胶结，凝聚经髓，毒依邪势，邪仗毒威，兼挟为患，合而为病。如毒依风邪则痛无定所，游走不定，善行数变；毒依寒邪则疼痛剧烈，手足拘紧，遇寒痛甚，遇温痛减；毒依湿邪则重着酸痛，痛处固定，肢体肿胀。由此可见，RA 之所以证候繁杂，缠绵不愈，反复发作，难以根治，究其根源，总因一“毒”字作祟。

3 毒邪侵袭是RA关键的病因病机

RA 在中医文献中无相应病名，但根据其临床表现，当属于“痹证”“历节病”“白虎病”等辨证范畴。“痹”最早出现在长沙马王堆汉墓出土的帛书中［12］，《足臂十一脉灸经》中称“畀”。古代医学文献中很早就有关于毒邪致痹的论述。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《黄帝内经》首提“痹”之病名，并详细记载了其病因病机、证候分类及演变规律。邪气盛者谓之毒，风寒湿三气亦如是。历代医家在此基础上不断地对痹证进行深入研究，提出许多独到的见解。隋朝巢元方《诸病源候论》记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足锨热赤肿疼痛也。”巢元方首先提出“热毒”的概念，并指出脏腑积热、蕴毒致痹的病因病机及其证候。此外，他还在书中阐明了痹证的病源及其证候，并对各候症状进行详细的论述和鉴别，赋予痹证以新义。唐代孙思邈在《备急千金要方》中指出：“热毒流入四肢，历节肿痛”“热毒流入肢节，深入营血，血脉瘀滞不通。”他首次提出“热毒致痹”的病理机制，指出热毒流注于四肢关节，留滞而成痹，确立了清热解毒的治疗思路，并运用犀角汤治疗。《杂病源流犀烛·诸痹源流》记载：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定处，午静夜剧，经脉拘挛，屈伸不得……或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，沦骨入髓，反致不移其处。”毒入血脉，则凝结而成痰核、结节、痈疽等［13］。明清时期，随着温病学派的兴起，暑热致痹成为重要学说，如吴鞠通在《温病条辨》中提出了“暑湿痹”的新名称［14］。有学者认为，RA 病理变化的关键因素如细胞因子、炎性介质及免疫复合物、血管炎、滑膜炎、血管翳等都属于毒邪的范畴［15］。总之，RA虽病机复杂，病因多端，但追根溯源，总与毒相关。

4 从毒论治是RA的最终转归

基于上述探讨及笔者团队多年临床体会，可知RA 病位深而病情重，常规辨治难以奏效。而治病必求于本，毒邪是RA 发生发展的重要因素，毒邪入侵及其危害贯穿RA 整个病程始终，故治疗时须以祛毒为要，从毒论治，兼调脏腑，使致病之毒有路可出，毒祛正安。

4.1 辨“毒”论治，通络祛毒《景岳全书·风痹》记载：“盖痹者，闭也。”RA 症状繁多，但以痛为其首苦，痹痛责之不通，不通则痛，毒祛络通则病可向愈。通经活络和清除毒邪密不可分，故其治疗当宗“通络祛毒”为旨。致痹之毒既可外侵又可内生。一方面，天之六气，过与不及，化为“六淫”，“六淫”邪盛，达到一定程度，对机体造成严重损害，则化为“毒”。如“六淫”过甚可化为风毒、寒毒、暑毒、湿毒、燥毒、火毒。另一方面，或因饮食不节，嗜食肥甘厚腻，宿食内积，致脾胃升降失常，气血逆乱，脏腑失和，痰浊内生，痰夹瘀血，滞留体内，久酝互结为毒；或因起居无常，昼夜颠倒，劳逸失度，气机升降失常，瘀浊腐秽壅滞体内，损伤脏腑，致气血津液运行障碍，闭阻脉络，渐成痼疾顽症，邪毒难除。中医学强调辨证论治、善抓主证，这也是中医治疗的核心优势。RA 病情复杂，致痹之毒虽种类繁多，可相互胶结，合而为病，但往往每病必有致痹之主毒，抓住主毒对症下药方可提高临床疗效。因此，笔者团队提出在RA 通经活络的治疗基础上，根据毒性之别及毒之偏盛（如热毒偏盛、湿毒偏盛、寒毒偏盛、风毒偏盛、痰毒偏盛、瘀毒偏盛），采取不同的治则治法（如清热通络解毒、祛湿通络解毒、散寒通络解毒、祛风通络解毒、祛痰通络解毒、化瘀通络解毒），须抓住毒之主线，全程紧紧围绕辨“毒”论治。

4.1.1 热毒致痹，清热通络解毒 热毒致痹主要临床表现：关节肌肉肿胀疼痛，痛处掀红灼热，疼痛剧烈，遇热痛甚，得寒则舒，活动受限，或伴发热，口渴，烦闷不安，便秘，尿黄等，舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。治以清热通络解毒为法，方选白虎加桂枝汤合五味消毒饮加减，可酌加黄柏、防己、桑枝、忍冬藤等。

4.1.2 湿毒致痹，祛湿通络解毒 湿毒致痹主要临床表现：关节肌肉酸痛肿胀，肌肤麻木，或伴肢体沉重，舌质淡胖，苔白腻或厚腻，脉濡缓或濡细。治以祛湿通络解毒为法，方选薏苡仁汤合羌活胜湿汤加减，可酌加土茯苓、地龙、山慈菇、萆薢、黄芪、红花等。

4.1.3 寒毒致痹，散寒通络解毒 寒毒致痹主要临床表现：手指或足趾小关节肿胀，麻木冷痛，疼痛较剧，遇寒痛甚，得热则舒，痛处多固定，亦可游走，舌淡苔薄白，脉弦紧等。治以散寒通络解毒为法，方选镯痹汤合乌头汤加减，可酌加全蝎、乌梢蛇、蜂房、土鳖虫、补骨脂、当归、丹参等。

4.1.4 风毒致痹，祛风通络解毒 风毒致痹主要临床表现：肢体关节疼痛，游走不定，痛无定处，或关节肿胀，此起彼伏，经久不愈，或伴恶风寒，皮肤瘙痒，舌苔薄白或薄腻，脉多浮或浮紧。治以祛风通络解毒为法，方选宣痹达经汤合防风汤加减，可酌加桑枝、威灵仙、姜黄、川芎、淫羊藿、巴戟天、续断等。

4.1.5 痰毒致痹，祛痰通络解毒 痰毒致痹主要临床表现：骨节疼痛，肿胀变形，易凝结而成痰核、结节、痈疽等，或伴胸闷痰多，舌暗红，舌下静脉迂曲，苔白厚腻或黄腻，脉弦滑。治以祛痰通络解毒为法，方选黄连温胆汤合导痰汤加减，可酌加全蝎、蜈蚣、天南星、土鳖虫、白芥子、川续断、补骨脂、骨碎补、党参、淫羊藿、仙鹤草等。

4.1.6 瘀毒致痹，化瘀通络解毒 瘀毒致痹主要临床表现：关节刺痛，痛处固定，肿胀，甚至僵硬变形，屈伸不利，或伴面色黧黑，舌质暗红或淡暗，舌下络脉青紫或曲张，脉弦涩或细涩。治以化瘀通络解毒为法，方选桃红四物汤合活络效灵丹加减，可酌加全蝎、蜈蚣、三棱、莪术、连翘、蒲公英、地龙、山萸肉、白芍、怀牛膝等。

4.2 全程兼调脏腑，扶正补虚祛毒扶正补虚、祛邪解毒是RA 重要的治法治则。如《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”正气不足是RA 发生发展的内在决定性因素。《医学心悟》认为痹病是由“三阴本亏，恶邪袭于经络”所致［12］。明朝龚信《古今医鉴》曰：“盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭……入而为痹。”清朝董西园《医级》强调：“盖邪之感人，非虚不痹。”可见，正气虚弱，腠理疏松，卫外不固，致毒邪乘虚而入，营卫不和，脏腑阴阳失调而致痹。刘清平等［16］强调治疗RA 要在“扶正祛毒”治疗原则指导下，一方面积极控制RA 病情，缓解各种临床症状；另一方面改善RA 相关微环境，消除炎性反应，提高机体免疫力，力求从整体和根源上防治RA。现代免疫学研究表明，在RA 的临床治疗中使用补虚扶正方药，具有广泛调节免疫的作用，可使正复毒祛，五脏安和，阴阳平衡［17］。扶正补虚以补益肝肾、强健筋骨为主，多选狗脊、补骨脂、山萸肉、白芍、怀牛膝等药物；祛毒解毒宜选虫类药以毒攻毒，可选全蝎、僵蚕、蜈蚣、土鳖虫、地龙、蜂房、蕲蛇等药物。使用虫类药须遵循邪去而不伤正，中病即止的原则。此外，随着现代化和经济全球化的不断深入发展，中医中药走向国际，中西医结合与融汇已成必然趋势。有学者提出，中药与化学药配伍是基于“异类相制”［18］理论下“扶正制毒”的基本思想，从整体思想出发，通过调动机体内在的积极因素，加强机体免疫能力，改善和恢复患病机体的神经、体液调节等，可达到正复邪退、毒祛病愈的目的［19-20］。

5 结语

总之，RA 具有鲜明的毒邪致病特征，毒邪是RA 发病及其演变过程中最重要的因素，毒邪侵袭是RA病因病机的关键，从毒邪论治RA不仅有一定的理论基础，也有丰富的临床实践依据。RA 之毒包括痰毒、瘀毒、寒毒、风毒、湿毒、热毒等，诸毒可相互胶着，合而为病，治法应相互兼顾，但往往每病必有致痹之主毒，抓住主毒对症下药方可提高临床疗效，临床上可根据毒性之别及毒之偏盛采取不同的治则治法。总体来说，治疗RA 须以祛毒为要，抓住毒之主线，辨“毒”论治，并全程注重兼调脏腑，扶正补虚，使致病之毒有路可出，毒祛正安，最终达到改善患者临床症状和提高生活质量的目的。