翟雪芹，高 玉，杨 毅，陈战西，周 云，朱小莉，王晓峰△

1 新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830000； 2 新疆维吾尔自治区中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000；3 新疆维吾尔自治区中医药研究院，新疆 乌鲁木齐 830000； 4 新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000

心力衰竭（heart failure，HF）是指在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心力衰竭症状、体征，代偿性心脏扩大或肥厚及其他心脏代偿机制参与，是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段。近年来，该病发病率正以惊人的速度增加，病死率和住院率居高不下［1］。研究证实，随着人口老龄化进程的不断推进，冠心病、高血压、糖尿病等慢性病的发病率呈上升趋势，同时医疗诊治水平也有了很大的提高，这使心血管疾病的患者生存期延长，最终发展为HF。HF 的临床症状主要表现为呼吸困难、全身乏力及体液潴留等。治疗方面，部分患者存在对常规药物反应较差或不能耐受的现象，“金三角”药物（β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮受体拮抗剂）可能因为低血压、肺淤血、肾功能恶化而停用［2］，而中医药具有多成分、多靶点、多途径的作用特点，可以发挥很好地预防和治疗HF的作用。

沈宝潘教授是国医大师，享受国务院政府特殊津贴专家，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，新疆医科大学附属中医医院首席专家，上海中医药大学附属龙华医院特聘教授，上海中医药大学附属龙华医院“国医大师沈宝藩传承工作室”导师，2019 年获得“全国中医药杰出贡献奖”，是现代享有崇高声望的著名中西医结合大家。沈宝藩从医六十余载，临证经验颇丰，擅长运用中医中药治疗心力衰竭。笔者有幸师从沈宝藩国医大师，随诊左右，获益匪浅。现将沈宝藩国医大师分期辨证论治心力衰竭的临床经验报道如下：

1 病因病机

新疆气候、环境、人文、饮食结构与内地有差异，心血管疾病患病高发，且多具有地域特点。沈宝藩国医大师认为慢性心力衰竭病机是“痰瘀同病”，辨证论治亦应“痰瘀同治”。他认为，慢性心力衰竭患者多由于先天禀赋不足，后天受到六淫邪毒侵袭或劳倦内伤等多种因素影响，导致脾胃功能受损，失于运化，聚湿生痰，痰浊阻于经脉，伤及心系，至心血经脉运行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，阻于心脉，则出现心悸、胸闷、唇甲青紫等症。瘀阻肺络，使百脉不能朝会与肺，宣发肃降功能失司，而见咳嗽、咯痰、呼吸困难，甚则不能平卧；瘀阻肝脏，则见胁下痞块、颈静脉怒张等；而痰瘀互阻，复能耗伤心肾阳气，气化不足，故见水液潴留。痰可致瘀，瘀可生痰，痰瘀同病。沈宝藩国医大师认为，心气不足、心阳亏虚是本病的病理基础，瘀血、痰浊、水饮乃为标实之候，将心力衰竭的基本治法概括为益气活血、温阳利水、化痰祛瘀等几个方面，创扶正祛邪之养心通络汤（当归、丹参、瓜蒌、薤白、红花、川芎、葛根、地黄等）和益气温阳、化痰祛瘀利水之芪红汤（黄芪、红景天、桂枝、丹参、葶苈子等），共奏益气温阳、化痰利水、活血通络之效，痰瘀同治，标本兼顾。

2 治则治法

沈宝藩国医大师临床根据心力衰竭的发展规律，将心力衰竭分为急性期、缓解期、终末期。他提出急性期以补益心肺、通瘀化痰为主，缓解期以益气养阴为主，终末期注重益气温阳、化瘀利水，对不同分期患者注重痰瘀同治，兼顾兼证，加减治疗。具体分期辨证论治，有以下几个方面。

2.1 心力衰竭急性期-心肺气虚证心力衰竭急性期患者的病理表现是肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注。沈宝藩国医大师认为，这个时期极易出现心源性休克、呼吸衰竭，病情危重。急则治其标，应迅速识别紧急处理的临床情况，给予利尿、扩血管等治疗。此期患者临床症见喘息不得卧、气喘气憋，咳嗽咯痰，神疲乏力，甚则肢肿，舌质淡或暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。沈宝藩国医大师认为，此期应补益心肺，活血通瘀化痰，以自拟芪红汤辨治。该方是沈宝藩国医大师在长期临床实践中不断探索和总结出来的治疗心力衰竭的协定方，能够有效降低心力衰竭患者血清B 型利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、基质金属蛋白酶9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、人内皮素1（endothelin-1，ET-1）等分子水平，并可通过抑制心肌细胞纤维化而抑制心肌重构［3-4］。方中重用黄芪为君药，益卫固表，善补胸中大气，气行瘀血则通，“大气一转，其结乃散”，痰浊则化，瘀祛痰化。丹参、桂枝具有发汗解肌，温通经脉，助阳化气之功效。红景天有补气养血，扶正固本，活血化瘀之功效。葶苈子温阳化痰，平喘利水。全方补心、肺、脾、肾之精元之气，活血化瘀，化痰通络，补而不滞。沈宝藩国医大师认为，如出现脾虚痰湿，可加红参、白术、大枣、甘草以健脾化湿，葶苈子、大枣组成葶苈大枣泻肺汤开结利水，泄肺平喘。

2.2 心力衰竭缓解期-气阴两虚证心力衰竭中期的病理阶段表现为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）异常激活，参与并促进心肌重构，使心力衰竭不断进展恶化。沈宝藩国医大师认为，此型患者本虚标实共见，瘀水互结日久，易于化热，热灼津液，进一步损伤心脉之气血阴阳。“血分者，因血而病水也；水分者，因水而病及血也。”此期患者可见胸闷气短，活动耐力明显下降，喘憋懒言，心悸，潮热汗出，或腰膝酸软，头晕耳鸣，口干纳少，大便干结，舌质暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。治以益气养阴，活血化痰通络，拟方养心通络汤合生脉饮加减。养心通络汤是沈宝藩国医大师多年临床实践经验方，具有改善临床症状，提高远期疗效的作用［5］。全方由黄芪、太子参、麦冬、五味子、当归、丹参、瓜蒌、贝母、葶苈子等组成。方中当归、丹参活血化瘀养血；太子参、麦冬、五味子益气滋阴，宁心安神、养血通络；黄芪以益气通络，养心宁心辅助正气；瓜蒌、贝母、葶苈子清化热痰，温通心阳，温阳利水。全方可使气血充足，瘀血痰火得祛，化痰通络不伤正，宣痹祛痰不伤阴，共奏益气养血、滋阴通络之功。若兼夹血瘀重者，加桃仁活血理气化痰；兼夹水湿明显者，加车前子、冬瓜仁利水消肿。重在益阴固本，活血化痰利水。

2.3 心力衰竭末期-阳气亏虚证心力衰竭终末期的病理阶段表现为低容量负荷，组织低灌注。此型患者临床多见胸闷心悸，气喘不得卧，神疲乏力，颜面浮肿，形寒肢冷，大便溏，小便清爪甲瘀暗，下肢水肿，舌淡苔白，脉沉细或结、代、促。治以益气温阳，化瘀利水，方选芪红汤合苓桂术甘汤加减。苓桂术甘汤具有抑制内分泌因子过度表达，减轻心肌细胞损伤，改善心力衰竭大鼠心功能，延缓心力衰竭进程［6］等作用。沈宝藩国医大师认为，芪红汤中诸药配伍，加大黄芪的用量，以补气治其本，以益气温阳、行气利水治其标。苓桂术甘汤方具有温阳化饮，健脾利湿之功效，方中茯苓健脾渗淡利湿；桂枝温阳降逆，并助茯苓气化以行水；白术健脾燥湿，使中焦健运，则水湿自除，方中因甘缓壅气，令人中满故去甘草。补中有通、通中有补、通补并用，痰瘀同治，共奏益气活血、温阳化痰之功效。兼夹瘀血重者，加桃仁、川芎活血理气；兼夹咳白痰者，加贝母、瓜蒌、陈皮止咳化痰行气。

3 临床体会

沈宝藩国医大师强调，心力衰竭病程长，在辨证过程中易于传变，故在对心力衰竭患者进行中医辨证治疗时，注重分期辨治。沈宝藩国医大师认为，急性期病位在心肺，以气阴两虚或气虚为主，兼夹证少，病机单纯，是治疗心力衰竭的最佳时期［7］。治疗时应注重培补心肺之气，以芪红汤补气养血、活血化痰为基本治法；缓解期心力衰竭患者，属于心阴虚向心阳虚转化的过渡阶段，并累及肺、脾、肾等脏器，除阴阳两虚外，大多兼有痰浊、血瘀、水饮交互阻滞为患，治疗时仍以补虚为主，须佐以化痰、利水、化瘀等品扶正祛邪；终末期心力衰竭患者进一步累及心、肺、脾、肾诸脏，以阳气虚衰为主，多痰、瘀、水饮兼见，治以补气温阳、化痰利水通络兼以培补摄纳、回阳固脱。痰瘀两种致病因素在心力衰竭发生和发展及各种转归的过程中，互为因果，互相转化，相辅相成，密不可分。痰和瘀均为阴邪，同气相求，在病理上二者相互影响，即可因瘀致痰，也可因痰致瘀，形成痰瘀同病。治疗时要注重治痰要活血，血活则痰化，治痰的同时要注重治气，气行则血行。同时治血也要注重化痰。芪红汤中重用黄芪，葶苈子亦稍加用量，并酌加温阳利水之品。

4 典型病例

案葛某，男，37 岁。患者自诉：2019 年7 月10 日因去外地出差，受凉感冒后出现胸闷、气喘等症状，以“反复胸闷、气喘1周，加重3天”为主诉首次入住当地医院治疗。现病史：1 周前因受凉后出现胸闷、气喘、咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，自服头孢类抗生素、止咳糖浆等，咳嗽症状较前好转，但仍有反复胸闷气喘，活动后易诱发，休息后症状可缓解。发作时伴心悸大汗，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧。既往史：否认吸烟、饮酒史。住院查心电图示：窦性心动过速。超声心动图示：左房内径36 mm，左室内径65 mm，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）：38%，扩张性心肌病超声改变，心功能减退；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；轻度肺动脉高压。胸部CT 示：两肺下叶少许炎症可能，心影增大，两侧胸腔内积液。查体：BP：140/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），颈静脉无显露，肝颈返流征阴性。心前区无异常隆起与凹陷，心尖搏动位于左第5 肋间锁骨中线外侧0.5 cm 处，心界左下扩大，心率114 次/分，律齐，各瓣膜区未有闻及病理性杂音及心包摩擦音，双肺呼吸音粗，双肺底可及少许湿啰音，双下肢无明显浮肿，周围血管征阴性。患者于2019 年7 月17 日行冠脉造影术显示：左冠状动脉主干（left main artery，LM）正常，左前降支（left Anterior descending artery，LAD）近段40%～50%狭窄，近中段30%～40%斑块，前向TIMI 血流3 级，左回旋支（left circumflex artery，LCX）正 常，右 冠 状 动 脉（right coronary artery，RCA）细小，中段50%～60%狭窄。查体：血压135/80 mm Hg，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率76 次/分，律齐，双下肢轻度浮肿。中医症见：胸闷气短，时有心前区闷痛，活动后喘促、神疲乏力，口干，夜寐欠安，二便尚调，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细。

西医诊断为冠状动脉性心脏病、缺血性心肌病、慢性心力衰竭、心功能Ⅳ级、肺部感染。使用阿司匹林（每次100 mg，每日1次）、琥珀酸美托洛尔（每次23.75 mg，每日1次）、诺欣妥（每次50 mg，每日2 次）、呋塞米（每次20 mg，每日1 次）、螺内酯（每次20 mg，每日1次）等药物规范治疗。

中医辨证为心力衰竭病，证属心肺气虚证，治以益气养心、祛瘀通络，以养心通络汤合芪红汤加减，药物组成：黄芪15 g，当归15 g，丹参15 g，首乌藤15 g，川芎10 g，葛根15 g，太子参15 g，酸枣仁12 g，柏子仁12 g，葶苈子12 g，桂枝15 g，炒麦芽15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎分服，每日1剂。

按患者心气不足，心失所养而致心悸、胸闷气短、心前区隐痛、神疲乏力、口干等症状频作。沈宝藩国医大师认为，患者诸症为气虚血瘀、气阴两虚的表现，方中黄芪补益心肺脾之气；当归、丹参养血活血，化瘀通络；川芎、葛根活血行气止，通经活络，升举诸药直达心脉；加桂枝、葶苈子温化痰饮，温阳利水；首乌藤、太子参、酸枣仁、柏子仁等以益气通络、养心宁心辅助正气；炒麦芽、炙甘草健脾和胃，养血通络，调和诸药。全方使得气血得充，瘀血得祛，活血通络不伤正，宣痹化痰不伤阴，共奏益气养血、祛瘀化痰通络之痰瘀同治之效。益气养阴药与活血化痰药相配伍是全方的配伍特点，气旺血行以治本，祛瘀化痰通络以治标，标本兼顾，使得补气而不瘀滞，活血不伤正，合而用之，诸症转愈。

2019 年8 月8 日二诊：患者自诉胸闷、气短较前明显缓解，乏力、口干减轻，纳可寐安，二便尚调，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细。查心脏彩超：左房内径：35 mm，左室内径：58 mm，LVEF：39%，复诊辨证仍以心肺气虚、痰瘀互阻证为主，加重扶正祛邪之功，予原方黄芪加量至30 g、茯苓10 g 以益气健脾，化痰通络，去炒麦芽。28剂继服。

2019 年9 月5 日三诊：患者自诉胸闷、心悸等症状明显减轻，当劳累及走路较多时自觉乏力、气短，纳寐可，二便调，舌红，苔薄白，脉细。复查心脏彩超：左房内径：35 mm，左室内径：57 mm，LVEF：58%。较初次来诊时，心脏彩超中LVEF已由38%上升至58%，客观指标有了明显改善。效不更方，继服28剂。

按沈宝藩国医大师认为，治疗本病应辨清虚实，分清攻补时机，首诊时该患者以心气虚为主，治则当以补益心气为主，故方中加太子参、葛根等补益清润之品，活血之中酌加养血通络之品如当归，“气为血之帅，血为气之母”“气行则血行”，二诊时患者诸症悉减，故原方重用黄芪，加茯苓用以扶正祛邪，达益气补脾养心，滋阴润脉之功效。

5 结语

目前，心力衰竭已成为一个全球性问题，尽管规范化的药物治疗和心脏外科手术治疗等均可缓解部分患者的临床症状，但仍有一些患者存在心悸、水肿、胸痛、呼吸困难等不同程度的临床症状。近代以来，更有诸多知名大家认为痰浊血瘀为该病致病之首要。已故名老中医祝谌予提出了痰湿瘀阻为血瘀的形成原因之一。他认为：“痰湿属阴邪，重浊黏滞，最易损伤脾胃，脾胃受伤气机升降失调则痰湿阻于经络致使气行不畅，气滞则血瘀。”关幼波教授对痰瘀为患的论治也颇有心得，提出：“痰与血同属阴，易于交结凝固”“治痰要治血，血行则痰化”。邓铁涛国医大师在阐述心力衰竭的病机时指出：“心力衰竭虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。”中西医结合专家陈可冀院士特别强调治疗该病应祛痰浊利水湿与活血化瘀并重，认为湿（痰）浊不除，阳气（胸阳）难复，自拟愈梗通瘀汤益气活血、清瘀抗栓、利湿化浊。

沈宝藩国医大师结合新疆特殊的地域环境因素，认为心系疾病多与血瘀和痰浊密切相关。老年人，五脏渐见虚损，气血津液的生化和血行的调节、水液的输布功能日益衰减，气血运行失畅常致血瘀病证，水液输布失调易引发痰湿病证，痰瘀致病往往互为因果，如痰浊滞经使血行不畅致瘀，瘀血停积阻滞脉道影响津液输布聚为湿痰，瘀血一旦发生，也是痰浊形成的过程，而痰凝不散也可继发血瘀［7-11］。痰瘀互结致病，病机复杂，病位盘根错节，病势进退消长难以把握，故在诊断治疗时一定要注重整体观念，动态观察病情，明辨标本，权衡缓急。运用痰瘀同治法辨证分期治疗心力衰竭，不仅可以明显改善患者的临床症状，增强慢性心力衰竭患者的心功能，尤其在提高慢性心力衰竭患者的体能、生活质量及远期预后方面，显示出很大的优势。