闫梦洁 余旻 谭香

患者,男,44岁,因“腹泻、畏寒3日”于2021年12月14日入院。患者3日前无明显诱因出现畏寒、腹泻,未监测体温,入院前2日出现腰背部疼痛及全身乏力,遂拨打120后于外院就诊,考虑为感染性休克,完善实验室检查提示外周血三系减少,肌酐及感染相关指标[降钙素原(PCT)、IL-6]水平明显升高,血压偏低,积极予以抗感染(哌拉西林他唑巴坦+阿昔洛韦+比阿培南)、补液、抗休克、升血压及连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗。但患者病情进展迅速,治疗2日后仍存在发热并伴有意识改变及呼吸困难。为求进一步治疗遂转院至我科。既往体健,否认特殊病史。入院体格检查:T 38 ℃,P 139次/分,R 37次/分,Bp 140/74 mmHg(去甲肾上腺素1.8 μg·kg-1·min-1),意识模糊、烦躁不安,体格检查不配合,呼吸急促,面罩吸氧(氧浓度分数61%),右肺呼吸音低,双肺可闻及湿性啰音,腹软,无压痛及反跳痛,全身可见散在瘀斑。神经系统体格检查无阳性体征。辅助检查:床旁肺部超声结果提示右侧胸腔积液,双下肺大片实变;心脏彩色超声提示左心射血分数35%;胸腹部CT结果提示双肺感染,腹腔积液;血红蛋白(Hb)83 g/L,WBC计数1.2×109/L,PLT计数8.0×109/L,降钙素原(PCT)1.46 ng/ml(0.50～1.00 ng/ml表示有细菌感染,>2.00 ng/ml表示严重细菌感染,括号内为参考值范围,以下相同),IL-6>4 000 pg/ml(0～7 pg/ml),血清淀粉酶102 U/L(2～135 U/L),肌红蛋白(MYO)>4 000.00 ng/ml(0～100.02 ng/ml),肌钙蛋白(cTnI)>100.0 ng/ml(0～0.1 ng/ml),脑钠肽(BNP)2 336.006 pg/ml(0～100.000 pg/ml),血清总胆红素36.6 μmol/L,直接胆红素29.3 μmol/L,间接胆红素7.3 μmol/L,白蛋白27 g/L,尿素氮10.7 mmol/L,肌酐259 μmol/L,ALT 232 U/L,AST 2 045 U/L,活化部分凝血活酶时间93.3 s(25.0～42.0 s),凝血酶原时间16.4 s(9.0～15.0 s),凝血酶时间44.1 s(11.0～18.0 s),D-二聚体98 108 ng/ml,弥散性血管内凝血(DIC)评分9分。入院诊断:1.重症肺炎;2.感染性休克;3.DIC;4.肝肾功能衰竭;5.胸腔积液;6.脓毒性心肌病;7.横纹肌溶解。入院当天……