宋琦睿 连江山 黄建荣

乙型肝炎病毒(HBV)感染是罹患原发性肝细胞癌(HCC)最主要的高危因素[1],我国83.77%的原发性HCC都与HBV感染相关,HBV感染者HCC发生风险是未感染者的25～37倍[2]。HBV感染也是肝硬化的主要原因,约77%的肝硬化患者是由HBV感染所致[3]。抗病毒治疗能够最大限度地降低肝硬化和HCC的发生率[4-5]。据Polaris国际流行病学合作组织推算,2016年我国一般人群HBV表面抗原(HBsAg)流行率为6.1%,慢性HBV感染者约为8 600万例[6];虽然我国HBV人群感染率高,但是诊断率和治疗率仅分别为22%和15%[7]。

HBV DNA阳性感染者既往多以ALT是否异常作为启动抗病毒治疗的主要指标[8]。近来越来越多的研究结果显示,即使在ALT正常的情况下,约50%的患者存在组织学炎症(≥G2或≥F2),ALT水平与肝脏病理学显著炎症坏死(≥G2)和纤维化(≥F2)相关[9-12]。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》[3](简称2022版指南)扩大了抗病毒治疗的适应证,对于血清HBV DNA阳性者,无论其ALT水平高低,只要年龄>30岁就建议启动抗病毒治疗。2022版指南从扩大治疗范围、提高治疗覆盖率的角度出发,建议降低ALT治疗阈值,以进一步减少相关的肝脏炎症、纤维化、肝硬化、HCC及肝病相关死亡率。国际多部指南将ALT治疗阈值定为男性30 U/L、女性19 U/L以上[13-15],但该ALT治疗阈值是否适用于我国慢性乙型肝炎(CHB)感染者尚待进一步证实。

2022版指南扩大了CHB抗病毒治疗适应证,但是对于年龄<30岁、ALT<正常值(男性<50 U/L、女性<40 U/L)、无肝硬化HCC家族史且无肝外表现的慢性HBV感染者是否需要启动抗病毒治疗尚无一致意见。ALT正常的慢性HBV感染者抗病毒疗效,特别是HBV e抗原(HBeAg)阳性的患者低病毒血症的发生率、长期抗病毒治疗耐药的发生率、安全性及远期肝硬化、HCC发生率等方面还需更多循证依据的支持。

一、指南对ALT正常的慢性HBV感染者抗病毒治疗适应证的建议

亚太肝病学分会2015年《乙型肝炎管理临床实践指南》推荐将40 U/L作为ALT的正常值上限,当HBV DNA高水平(HBeAg阳性时HBV DNA>20 000 IU/ml或HBeAg阴性时HB……