李镇丰 吴丽仪 刘嘉俊 卜诗益 唐恬恬 方琬茹 李依群 林小玲

由各种呼吸系统原发恶性肿瘤或全身转移性肿瘤引起的恶性中心气道狭窄是临床上的急危重症，如不能及时处理，将危及患者生命。该类患者往往已处于疾病晚期，失去手术时机，药物化疗或放射治疗等方法无法在很短时间内缩小肿瘤，迅速缓解症状，因此，经内镜下介入处理，特别是植入气管内支架，是患者主要的治疗手段。我院自2019 年6 月至2023 年6 月期间，应用气管支架治疗26 例气道狭窄患者，对挽救患者生命，缓解其临床症状有较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组26 例患者中男性18 例，女性8 例，年龄23-72 岁，平均年龄（52±14）岁。其中肺癌9 例，食管癌9 例，纵膈肿瘤3 例，结肠癌转移1 例，宫颈癌转移1 例，淋巴瘤1 例，甲状腺肿瘤1 例，主动脉瘤1 例。狭窄累及部位：气管8 例，右中间支气管3 例，左主支气管3 例，气管下段合并左右主支气管8 例，气管合并右主支气管2 例，同时累及左右主支气管2 例。

1.2 方法（1）术前准备 所有患者术前行常规心电图、血常规、凝血常规、胸部CT 等检查。联系麻醉科评估患者能否耐受全身静脉麻醉，备好呼吸支持及抢救器械和设备。（2）支架选择 根据胸部影像学和/或纤维支气管镜结果，明确病变部位狭窄的位置、长度、程度以及与周围组织的毗邻关系，以此选择适宜规格的支架。（3）支架置入方法 硅酮支架：本组采用均为NOVATRCH 公司产硅酮支架。全身静脉麻醉下行硬镜及电子支气管镜检查，先行电切、APC、冷冻等治疗，再对狭窄气道进行球囊扩张，然后经硬镜下送入装有硅酮支架的置入器，于需要置入的位置用内芯将支架推入气道内，而后再用钳子调整支架的位置。金属半覆膜支架：本组采用均为Boston 公司产Ultraflex 金属半覆膜支架。明确狭窄部位后，经支气管镜引导下在支气管中插入肺部导丝，越过狭窄段然后退镜，导丝于气管内位置不变。沿导丝缓慢送入支架释放器，重新进境后在直视下，将支架释放器调整至最佳位置，固定内套管，后迅速释放支架于狭窄段，退出内套管，观察支架自膨情况。

若支架膨胀不理想，可沿导丝送入球囊扩张导管对支架进行扩张。术中随时清理痰液和气道内分泌物，保持呼吸道通畅。术后常规给予雾化吸入、抗感染、解痉、平喘等对症治疗。

1.3 统计学方法计量资料用（±s）表示，计数资料用例数来表示。

2 结 果

26 例患者均成功放置气管支架，共置入30 个支架，主支气管支架19 例，右主支气管支架7 例，左主支气管支架4 例，其中Y 型硅酮支架9 例，Y 型硅酮支架合并金属支架3 例。术后患者呼吸困难症状均较前明显缓解。有11 例患者术后出现痰液潴留或痰痂形成，有2 例患者术后出现明显肉芽组织增生，有1 例声门下狭窄患者术后出现移位。有1 例纵隔肿瘤患者术前使用ECMO 治疗，手术中顺利植入气管内支架，术后3 天因腹腔内大出血休克死亡（死于非支架因素）。

3 讨 论

自1952 年Harkins［1］首次置入一个管型支架治疗恶性气道狭窄患者并获得成功以来，以及Dumon 硅酮支架［2］和金属支架的相继问世，气管支气管支架技术在临床上的应用越来越广泛。对于恶性肿瘤引起的气管及支气管狭窄，手术重建仍为首选治疗方法，但当患者不适宜或无法手术时，支架的置入能有效缓解狭窄所致的呼吸困难或呼吸衰竭，从而延长患者生存期，改善其生活质量［3］。但无论硅酮亦或是金属支架，其对于恶性中心气道狭窄的疗效性相当［4-5］，可能由于这部分患者的预期寿命较短，以缓解症状为主要目标。而目前气管及支气管支架的应用具有一定的局限性，选择和置入需要术者有专业的知识和熟练的技术、严格掌握气管支架置入指征，基于患者的气管解剖结构和气管支架的特性，选择合适的气管及支气管支架，尽可能在较短的时间内释放支架，必要情况能将支架取出，及时处理相关并发症。在本研究中，26 例恶性中心气道狭窄患者经内镜下置入气管支气管支架后均可明显缓解临床症状，改善患者通气，无明显手术并发症，表明该技术疗效确切，安全可靠。

对于气管支气管支架植入术后患者，需要定期复查，密切关注是否有支架相关并发症，例如痰液潴留、肉芽增生、支架移位或断裂等等。在本研究中，患者置入气管支架后均给予气道内雾化治疗，但发生痰液潴留或痰痂形成患者比例仍较高，可能与支架影响气道纤毛运动功能及气道廓清能力有关，需要定期复查支镜清理气道分泌物。肉芽组织增生是气管内支架植入术的常见并发症，如果肉芽增生比较严重需要内镜下进行介入处理，钳取肉芽组织及冷冻治疗，在本研究中有2 例患者在术后3 个月内出现严重肉芽组织增生需要内镜下治疗。

本研究中有1 例甲状腺恶性肿瘤侵犯声门下气管患者，在置入金属支架及硅酮支架后均发生移位，考虑为声门下气道结构呈现上窄下宽特点，支架容易向下移位有关，是内镜下治疗的难点。对于该类患者，有报道？Montgomery T 型硅酮支架适合声门下且不易移位，但T 型管与声门距离过近仍易刺激黏膜而导致肉芽增生［6］。

在恶性中心气道狭窄的危重患者，若不能及时置入支架治疗，或无法保证手术效果，可考虑先行ECMO 治疗挽救生命再选择合适的手术方案，但是需要注意ECMO 的并发症，对于伴凝血功能异常的高出血风险的患者，更要慎重权衡利弊。在本研究中有1 例纵隔恶性肿瘤患者因为气管及左、右主支气管严重狭窄，病情危重，在术前使用ECMO 治疗，虽然成功植入气管内支架，但在拔除气管导管后患者出现严重腹腔内出血死亡。

综上所述，经支气管镜行气管支气管支架植入术是一项安全有效的内镜下介入手术，可以迅速缓解恶性中心气道狭窄患者的临床症状，延长患者生存时间和提高生活质量。