万元富

作者单位：225700 江苏省兴化市人民医院

多重耐药菌是指对≥3类抗菌药物同时出现耐药情况的细菌。近年来,广谱抗菌药物的应用越来越多,多重耐药菌检出率也越来越高[1]。多重耐药菌诱发的感染较复杂、难治,增加了抗感染治疗的难度,对患者生命健康造成极大威胁[2]。此外,该菌具有高度耐药性,常规药物治疗效果不明显,需各科室医师联合制定合理用药方案。临床药师参与管控药物的应用,可有效保障用药的合理性和安全性。本研究分析80株多重耐药菌的来源和分布,观察临床药师参与监测及治疗的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2022年2月兴化市人民医院多重耐药菌感染患者80例,采用随机数字表法分为药师参与组和常规干预组各40例。药师参与组男20例,女20例;年龄23～87(55.00±8.85)岁;体质指数(BMI)18～24(21.00±1.13)kg/m2。常规干预组男22例,女18例;年龄22～88(55.00±8.50)岁;BMI 19～23(21.00±1.12)kg/m2。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 细菌分离培养、鉴定:依据相关操作规程,严格控制临床病原微生物检验质量,规范标本的采集、运送、接收流程,标本接种严格遵循无菌操作。对于优势菌落进行涂片、染色、药物敏感性试验,定期进行质量控制,其中染色包括革兰氏染色、特殊染色、荧光染色,采用M-H培养基,全自动细菌鉴定系统,药敏试验采用纸片扩散法,依据CLSI2010年版,判读抗菌药物敏感性试验结果。

1.2.2 干预方法:常规干预组给予常规方案:基于临床症状、病原学及病理学结果,给予相应药物治疗。药师参与组由临床药师参与提出用药建议,制定个体化干预抗菌药物治疗方案。(1)抗菌会诊:进行会诊时,若有多重耐药菌,应第一时间向感染科报告,感染科、临床药师、各科室医师组织小组并讨论具体情况,分析培养结果并提出治疗建议。临床医师、药师共同探讨是否使用抗菌药物、采用何种抗菌药物等。此外,临床药师还需进一步评估临床症状,明确菌株是否为致病菌,依据药敏试验结果,制定针对性用药方案。(2)药学监护:全程强化无菌操作意识,严格遵守操作规范,标本及时送检,全程药学监护,密切监测抗菌药物使用效果、耐药性、合理使用剂量等事项,并详细记录。对于重症患者,应注意其机体功能、免疫力、合并症情况。

1.3 观察指标 分析80株多重耐药菌标本来源,了解其分布特点。比较2组患者治疗效果、细菌清除情况、住院时间、住院费用。细菌清除情况包括全部清除、部分清除、细菌替换、未清除,总细菌清除率=全部清除率+部分清除率+细菌替换率。

1.4 疗效判定标准[3]显效:临床症状消失,病原学、病理学各项指标均已恢复至正常状态,生命体征正常;有效:临床症状缓解,病原学、病理学各项指标有所改善;无效:各指标及生命体征无变化。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 多重耐药菌标本来源 80株多重耐药菌中,标本主要来源为痰液(27.50%)、尿液(25.00%),见表1。

表1 80株多重耐药菌主要标本来源

2.2 菌种分布情况 80株多重耐药菌主要为产超广谱β-内酰胺酶菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等,见表2。

表2 80株多重耐药菌菌种分布情况

2.3 治疗效果比较 药师参与组治疗总有效率为97.50%,高于常规干预组的80.00%(χ2=4.507,P=0.034),见表3。

表3 常规干预组与药师参与组治疗总有效率比较 [例(%)]

2.4 细菌清除率 药师参与组患者细菌清除率为95.00%,高于常规干预组的70.00%(χ2=8.658,P=0.003),见表4。

表4 常规干预组与药师参与组细菌清除率比较 [例(%)]

2.5 住院时间及住院费用比较 药师参与组住院时间短于常规干预组,住院费用低于常规干预组(P均<0.01),见表5。

表5 常规干预组与药师参与组住院时间及住院费用比较

3 讨 论

3.1 多重耐药菌现状 近年来,抗菌药物的不合理应用导致耐药性问题越来越严重,多重耐药菌已逐渐成为院内感染的主要病原菌,给临床治疗带来极大困难[4-5]。详细分析多重耐药菌组成、分布情况,有助于临床医师依据具体情况,合理选择药物,在保证治疗效果的同时,避免资源浪费,且用药安全性较高[6-7]。

3.2 多重耐药菌分布情况及分析 本研究显示,80株多重耐药菌中,标本主要来源为痰液(27.50%)、尿液(25.00%)、静脉血(7.50%)、肺泡灌洗液(6.25%)、切口分泌物(6.25%)、前列腺液(5.00%)、脓性分泌物(5.00%)、引流液(3.75%)、咽拭子(2.50%)。提示,多重耐药菌感染好发于呼吸、泌尿系统中。这可能是因为,该类疾病中最常见的为重症感染、尿路感染等,而患有此类疾病的患者多需要长时间的应用抗菌药物、糖皮质激素等,多重耐药菌的检出率也就更高[8-9]。值得注意的是,该类标本在采集期间较易被污染,在受到该类菌株/标本报告时,临床医师应仔细评估患者症状、体征,分析多重耐药菌并进行判断,再小组探讨确认是否为致病菌,按照药敏试验结果,制定与之对应的给药方案。此次结果得出,分析的80株多重耐药菌株中,产超广谱β-内酰胺酶菌占比最高,为41.25%,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌稍微较低,为20.00%。分析原因可能为:临床不合理应用广谱抗菌药物,诱导产生耐药菌株,从而促使产超广谱β-内酰胺酶菌感染风险增加。而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,大多由切口的分泌物中分离出来。对于切口/外伤导致的多重耐药菌感染,临床应给予较大的关注与重视,在围术期合理、规范使用抗菌药物,并结合患者的实际情况,选择最佳的方案,包括药物种类、给药方法、用量等。

3.3 临床药师参与监测及治疗的效果 本研究结果显示,药师参与组总有效率及细菌清除率明显更高;且与常规干预组相比,药师参与组住院时间更短,住院费用更少。提示临床药师参与监测及治疗,可提高临床治疗效果,提高细菌清除率,缩短患者住院时间,减轻经济压力。分析原因:临床药师参与患者查房及问诊工作,再与临床医师详细探讨,提出更科学、有效、合理的药物治疗方案,可最大程度地减少抗菌药物的不合理应用,保证用药安全性[10]。监测药物使用过程中,结合临床症状,提出更加合理的用药建议,减少不必要的药物使用,可降低多重耐药菌感染发生率[11]。临床药师对患者用药情况进行全程监测,跟踪患者病情发展情况,有助于及时调整不合理治疗方案,保证药物使用的合理性,提高临床治疗效果。与临床医师沟通可实现信息共享,使治疗方案更具有针对性、科学性,有助于更好地清除多重耐药菌。

3.4 药学实践经验 (1)优化用药管理的模式:在信息化软件系统的建设中(重点监控药品适应证管控/抗菌药物监管平台等)。严格监管用药情况,发现不合理用药情况应及时上报,并制定下一步用药计划,并严格遵循:事前预警、事中控制、事后分析改进,并对患者的实际用药情况进行实时反馈。临床药师应对临床路径中不合理医嘱进行仔细、严格的审核,以实现从源头杜绝不合理用药。(2)抗菌药物管理:临床药师、信息科之间应保持实时、积极充分的沟通,建立严格、规范、科学的抗菌药物监管平台,对抗菌药物处方权限、登记采用分级管理的模式,在围术期选择抗菌药物过程中,进行合理、严格的控制,借助信息化手段,实现药物信息的统计分析、评估、预警。(3)加强临床药物服务、科室培训沟通:在审核药方、查房、会诊、用药指导等一系列的临床工作中,应确保临床药师的参与性,并对处方、医嘱进行不定时抽取,对其用药合理性进行点评,尤其是排名靠前的药品,应加强点评,并进行复核审定。临床药师团队应积极深入全院临床科室,进行详细的培训与指导工作,依据各科室不同特点,针对性地进行合理用药培训与巡讲。

目前临床药师用药监测工作中,仍然有一些问题:(1)在实际临床工作中,临床医师并未意识到临床药物参与的作用,对于临床药师的工作也缺乏一定的认同;(2)临床对适应证管控药品有一些修改诊断、增加诊断等行为,需加大监管与奖惩力度;(3)药师的管理工作内容,一直在发生变化,新医改的不断深入,还会引起一些不良的问题,而多数患者对医院药品的管控制度不适应,对辅助治疗药物具有较强的依赖性。

综上所述,临床上多重耐药菌感染情况较严重,临床药师参与多重耐药菌的监测与治疗,可提高患者治疗效果,提高细菌清除率,缩短住院时间,减轻经济负担,具有临床应用价值,可继续推广及应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。