陈道乾, 纪 军, 徐 冰, 方 震, 何胜虎

(江苏省苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225009)

1 临床资料

患者女性, 75岁,主因“反复心悸、胸闷5月余,加重1周”于2022年11月1日入院。既往有心房颤动病史6年, 2011年因冠心病于前降支置入1枚支架。2018年6月4日于前降支支架内行药物球囊扩张术,2020年7月29日于右冠状动脉病变处行支架置入术。有高血压病史。入院查体: 体温36.6 ℃, 脉搏78次/min, 呼吸频率18次/min, 收缩压、舒张压分别为117、79 mmHg; 心率90次/min, 心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。实验室检查结果: N末端B型钠尿肽原645.00 pg/mL(参考值0～125 pg/mL)。超声心动图: 左房内径(LA)为41 mm, 心室射血分数(EF)为63%, 左右心房增大,三尖瓣轻至中度反流。CT影像重建见心耳为偏低位,多分叶,早分叶,公干区短,梳状肌发达(图1)。

图1 患者术前CT三维重建

诊断: 心房颤动,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压。房颤患者卒中预防风险(CHA2DS2-VASc)评分5分(高血压、血管疾病、年龄、女性),心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统(HAS-BLED)评分3分(既往高血压、年龄、抗血小板药物)。经团队讨论,得到患者及其家属知情并签署书面同意后,决定行左心耳封堵术。镇静麻醉下插入食道超声探头以指导房间隔穿刺及评估左心耳形态(图2), 穿刺右侧股静脉成功后,置入7F鞘管,沿导丝送入Swartz长鞘至上腔静脉,退出导丝,送入房间隔穿刺针, X线及食道超声监测下成功穿刺房间隔,送入导丝至左上肺静脉,退出Swartz鞘,沿导丝将左心耳输送鞘送至左心房,沿长鞘送入猪尾巴导管,造影过程中调整长鞘至左心耳(其间监测左心房压力,保持10 mmHg以上),以右肩位(RAO 30 °+ CRA)及肝位行多角度造影,发现左心耳覆盖区31 mm, 锚定区22 mm。选择24～36 LAmbre封堵器(图3A、3B), 将封堵器沿鞘管送至左心耳并展开,X线透视下封堵器形态好,食道超声显示封堵器位置固定良好,牵拉试验后,造影后见封堵器形态良好,食道超声多角度检查及造影证实封堵器位置固定良好,上缘微量残余漏,符合COST原则后释放封堵器(图4A、4B、4C)。

图2 患者术前TEE对左心耳的测量

A: 右肩位造影可见左心耳呈多分叶型; B: 右肩位(RAO 30°+CRA 20°)内伞和外盖拟释放的位置。

A: 固定盘展开; B: 密封盘展开; C: 封堵器最终释放。

术后继续予以利伐沙班15 mg, 每天1次抗凝,并予以调脂稳定斑块、控制血压、护胃等对症处理。术后6个月随访,患者无脑卒中、无出血,心超提示封堵器位置良好,无明显残余漏,查左心耳CT封堵器表面无血栓形成。

2 讨 论

有研究[1]对5 070例患者进行了34年随访,结果表明AF患者发生脑卒中的风险约为非AF患者的5倍。目前研究[2]表明, AF的总体患病率在一般人群中为1%～2%, 并且随着年龄增长而显著增高(50岁以下不足1.0%, 65岁以上达到4.0%, 而80岁以上则为12%)。左心耳血栓是AS患者发生心源性卒中的主要原因[3], 因此LAAC能从源头上预防绝大多数心源性栓塞事件的发生[4-6]。

研究[7]表明,在经过平均3.8年的随访后,使用Watchman封堵器行LAAC相较于口服华法林抗凝在预防卒中、系统性栓塞、心血管死亡复合终点事件方面符合非劣效性标准,在降低大出血和全因死亡率方面更具优势。相比于LAAC, 口服抗凝药所带来的出血风险及部分患者不能长期坚持服用等因素限制了其在预防卒中方面的价值。2020年欧洲心脏病学会的心房颤动管理指南将LAAC预防卒中治疗定为ⅡB类适应证[8]。《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识》[9]认为具有较高卒中风险(CHA2DS2VASC评分: 男性≥2分,女性≥3分)、对长期服用抗凝药有禁忌证、服用抗凝药物期间出现严重出血事件的NVAF患者更适合LAAC。本例患者CHA2DS2-VASc评分5分提示血栓栓塞风险高,既往有PCI术史,需长期服用抗血小板药物,且患者不愿长期服用抗凝治疗, HAS-BLED评分3分提示出血风险较高,故符合LAAC适应证。

LAAC封堵的手术难度在于不同患者的左心耳(LAA)形态和结构变异性大,这决定了术中需要制订个体化的手术策略。2012年, DI BIASE L等[10]首次将左心耳形态分为4种类型: 鸡翅型、风向标型、仙人掌型和菜花型。也有学者[11]将LAA形态简单分为2种类型: ① 鸡翅型(CW),即形状有弯曲的LAA; ② 非鸡翅型(NCW),即没有任何弯曲的LAA。ANAN A R等研究[12]表明,具有NCW形态(花椰菜型、仙人掌型和风向标型)的患者较CW形态患者表现出更高的脑血管意外发病率。HUANG K等[13]研究也指出心房颤动患者NCW左心耳形态类型与缺血性卒中风险独立相关。NCW型LAA患者频繁发生心源性卒中的原因与左心耳流速(LAAFV)较低相关[11]。FUKUSHIMA K等[14]研究也发现与仙人掌型和菜花型LAA相比,鸡翅型LAA的流速明显更高。研究[15]发现约20%的低LAAFV的AF患者有LAA血栓,且年龄≥65岁的AF患者可能会因LAAFV的降低而导致LAA血栓风险增加。具有1个或多个不同分支结构的复杂LAA是NVAF患者LAA血栓形成的独立危险因素[16],且LAA分叶数越多的NVAF患者发生脑卒中的风险越大[17]。有研究[18]通过三维TEE评估LAA分叶数发现,大多数左心耳血栓患者存在3个以上的分叶。上述研究结果提示,相较于鸡翅单分叶型LAA, 多分叶复杂型LAA的NVAF患者存在更高的左心耳血栓及卒中风险。本例患者通过心脏CT影像重建确认具有多分叶复杂型LAA, 手术难度大,需要制订个体化的手术方案。

目前市场上大多数批准使用的LAA封堵装置都是为单叶或解剖学规则的LAA设计的。常规使用的塞式封堵器(如Watchman)往往只能进入其中1个分叶,由于梳状肌阻挡致使封堵器扩张不全,不能完全封堵左心耳其他分叶。对于此种类型心耳,可考虑使用LAmbre封堵器[9]。LAmbre封堵器包括1个嵌入钩子的雨伞和1个与短中心腰部相连的盖子[19], 而盖子的直径比雨伞大12～14 mm, 被称为小伞型LAmbre封堵器,LAmbre装置主要用于3种情况: 多近端叶LAA; 具有大开口的多远端叶LAA; 具有大开口的单叶LAA[20]。此例患者术前CT三维重建提示多分叶型LAA,早分叶,公干区短,梳状肌发达,属于多近端叶LAA; 根据术中右肩位及肝位造影提示着陆区22 mm, 开口直径31 mm, 经团队商量选择24～36 LAmbre封堵器,利用上分叶固定锚定盘,难点在于上分叶锚定的稳性,最终24～36 LAmbre封堵器恰好利用内伞覆盖上分叶外盖密封LAA开口,很好地适应了该复杂形态的LAA。

本例报告应用小伞大盖型LAmbre封堵器成功地对多分叶LAA进行了LAAC手术,术后随访良好,说明LAmbre封堵器能很好地适应复杂多分叶型LAA,为临床手术实践提供了借鉴价值。