高 杰, 陈艳丽, 耿俊义

(河南省郑州市第七人民医院, 1. 心脏外科重症监护室, 2. 移植重症监护室, 河南 郑州, 450016)

冠状动脉搭桥术是一种复杂的外科手术,患者术后可能会出现谵妄症状。谵妄是一种神经精神性症状,表现为波动性注意力障碍、环境定向障碍、认知功能和意识水平变化。根据患者精神运动状态,谵妄可分为活动过多型、活动过少型及混合型3种类型[1-2]。患者术后若出现谵妄症状,将会对患者康复产生不良影响,不仅延长住院时间和升高病死率,还会降低生活质量,为患者家庭和社会带来沉重负担[3], 因此预防谵妄的发生有利于患者健康。冠状动脉搭桥术后患者谵妄的影响因素较多,发病机制目前尚不清楚,但研究[4]显示,早期对手术患者进行预防性措施能减少谵妄的发生,但具体干预方法尚不完整。失效模式与效应分析(FMEA)是一种主动评估风险方法,强调事前预防,通过对各个流程可能产生的风险进行评估、监测难度并量化分析,最终制订具有针对性的方案。在临床应用中, FMEA理论能够有效降低患者术后并发症发生率,提高患者生活质量[5-6]。本研究将FMEA理论应用于老年冠状动脉搭桥术后护理中,分析其对患者术后谵妄风险管理的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2022年12月收治的210例老年冠状动脉搭桥术患者作为研究对象,根据随机数字表法将其分为对照组和试验组,每组105例。纳入标准: ① 年龄≥60周岁者; ② 首次单纯行冠状动脉搭桥术,麻醉方式为全身麻醉者; ③ 纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者; ④ 意识清晰,能够正常沟通交流者。排除标准: ① 术前存在谵妄或严重脑部疾病史者; ② 有视觉、听觉、语言障碍,无法有效沟通者; ③ 合并呼吸疾病、肝肾功能不全者; ④ 围术期合并严重并发症或死亡患者。本研究经过医院伦理委员会审查通过(批号20220629001), 患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者应用常规护理,嘱患者术前6 h禁饮禁食、预防术中呛咳的发生,采用一对一宣教、健康讲座、疾病手册及微信等进行冠状动脉搭桥术相关知识的健康教育,介绍疾病治疗的重要性。术前遵医嘱进行对症处理,术中密切监测患者生命体征并配合医师完成手术,术后遵医嘱进行规范治疗并进行拍背排痰、引流管护理、意识评估、镇静和镇痛管理、并发症预防等干预,给予饮食、运动等常规指导,并做好出院宣教。

试验组在对照组基础上应用基于FMEA理论的风险护理。(1) 组建基于FMEA理论的风险护理团队。确定以老年冠状动脉搭桥术后谵妄预防为主题,团队成员包括重症医学科护士长1名、心脏外科专家1名、重症医学科主治医师1名及重症医学科护理人员5名,由护士长担任组长。护理团队成员纳入标准为在专业领域从事10年以上,本科以上学历。组员均经过老年冠状动脉搭桥术手术流程及FMEA理论模式应用培训并通过相关考核。(2) 专题研讨会。在循证基础上,组织各组员进行为期1个月的专题研讨会,采用头脑风暴法对老年冠状动脉搭桥术手术各个流程潜在失效模式进行分析,专家函询及评价后,根据专家意见制订改进措施,会议每周展开2次,时间为40 min左右。针对老年冠状动脉搭桥术各流程中的潜在失效模式,采用了严重度(S)、频度(O)和侦测度(D)等因素来计算风险优先指数(RPN), 即RPN=S×O×D。当RPN分数超过125分时,表示该环节为高危因素,需要制订针对性干预措施。研讨会共确定4项主要潜在失效模式,并制订相应改进措施,见表1。(3) 落实护理方案及质量控制。① 加强患者术前评估: 制订老年冠状动脉搭桥术患者评估表,患者入院后一对一沟通交流获取患者疾病资料。医护人员根据患者不同性格特点、文化程度、理解能力选择适宜的语言进行沟通交流,应用通俗易懂的语言对患者及家属进行手术流程相关健康宣教,可采用视频、图片、线上平台等方式以便于理解。② 谵妄风险预防: 首先,在患者入院24 h内,通过聚焦访谈的方式,结合谵妄防控记录,对患者的谵妄风险进行评估,并记录风险点,直至患者手术。其次,术后立即再次评估患者谵妄风险,且术后每天至少评估2次,直至麻醉彻底清醒后改为1次/d。对于谵妄评分较高的患者及时纠正血压、白蛋白等水平,改善患者衰弱情况,减少脑组织缺氧。患者情况若未改善则组织多学科医生会诊并协助治疗。③ 加强术中管理: 配合麻醉医师选择最佳麻醉方式和镇静药物,术中密切监测血氧变动,同时维持血压、内环境平衡。采用综合保温措施进行体表复温,如术中所有液体、冲洗液及输血均由加温输液器进行输注,使用热盐水纱布覆盖及擦拭切口周围皮肤等措施。④ 加强术后干预: 医院要求值班医生和责任护士必须对镇静程度评估表评分≤2分且无唤醒禁忌的患者进行唤醒试验,以发现患者意识状态和神经功能恢复情况。同时,护理人员协助医师选择镇静、镇痛药物,减少谵妄的发生。术后每日进行心理评估,及时掌握患者情绪状态,通过音乐干预、转移注意力、同伴支持等辅助措施进行疼痛干预,指导患者进行情绪放松训练及正念呼吸训练,时间为15 min左右,可根据患者疼痛缓解情况自行延长或缩短时间。日间护理操作时关注患者睡眠状态,避免日间睡眠时间过长影响夜间休息。⑤早期活动: 患者术后生命体征无剧烈变化时即可开启早期活动干预,结合患者心率、收缩压、呼吸频率、体温及血氧饱和度,协助患者做被动活动-抗阻力运动-日常生活能力锻炼。被动活动主要为上肢(手指、腕关节、肘关节、肩关节)及下肢(踝关节、膝关节)屈伸和外展运动,每个关节活动20次, 3组/d。抗阻力运动: 胸部应用固定带固定好伤口后,指导患者从腕关节-肘关节-肩关节进行屈、伸、抬高、握举水平动作,下肢从髋关节-膝关节-踝关节分别做屈伸、抬高动作,每个关节活动20次, 3组/d。日常生活能力锻炼: 对拔除气管插管患者增加洗手、洗脸、进食等自理活动,活动过程需由医护人员指导和看护。

表1 基于FMEA理论预防老年冠状动脉搭桥术后谵妄风险分析结果 分

1.3 观察指标

1.3.1 住院期间谵妄发生率: 采用谵妄评分量表(DRS-R-98)[7]进行评估,量表共13个条目,总分0～39分,评分越高表示谵妄风险越高,总分≥18分或严重程度分值≥15分即诊断为谵妄,该量表Cronbach′s α系数为0.82, 信效度良好。

1.3.2 疼痛程度: 采用中文版重症监护疼痛观察工具(POT)[8]比较2组患者手术当天、术后24 h及术后48 h疼痛程度,总分0～8分,评分越高说明疼痛越严重。

1.3.3 负性情绪: 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评估2组患者干预前(术前)、干预后(术后48 h)的负性情绪[9], SAS及SDS分别包含20个条目,采用Likert4级评分法,将20个条目评分相加即为粗分,粗分×1.25后取整数部分即为标准分,根据中国常模结果,分数越高表明患者焦虑或抑郁程度越严重。

1.3.4 睡眠质量: 应用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估2组患者术前及术后48 h的睡眠质量[10], PSQI量表包括7个维度,各维度评分0～3分,满分21分,分数越高表明睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

对照组男60例,女45例; 平均年龄(71.25±4.88)岁; 心功能分级为2级59例,3级46例; 合并高血压56例,合并糖尿病37例; 衰弱18例; 心功能不全53例; 体外循环时间(1.92±0.36) h。试验组男66例,女39例; 平均年龄(71.30±4.52)岁; 心功能分级为2级63例,3级42例; 合并症为高血压61例,合并糖尿病34例; 衰弱22例; 心功能不全57例; 体外循环时间(1.98±0.37) h。2组患者干预前基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者术后谵妄发生率比较

试验组患者术后谵妄发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

2.3 2组患者疼痛程度比较

手术当天及术后48 h, 2组患者POT评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 术后24 h, 试验组POT评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者疼痛程度比较 分

2.4 2组患者干预前后心理状态评分比较

干预前, 2组患者SAS、SDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 干预后,试验组SAS、SDS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者干预前后心理状态评分比较 分

2.5 2组患者干预前后睡眠质量评分比较

干预前, 2组患者PSQI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 干预后,试验组PSQI各维度评分及总分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组患者干预前后睡眠质量评分比较 分

3 讨 论

研究[11]显示,冠状动脉搭桥术易引起脑部缺血缺氧、再灌注损伤及代谢性损伤,患者术后谵妄发生率高于其他心脏手术类型患者。老年患者身体机能逐渐退化,对手术及麻醉的耐受力下降,术后神经系统认知障碍及大脑退行性改变导致谵妄发生率较高[12]。因此针对老年冠状动脉搭桥术后谵妄的预防干预尤为重要。FMEA理论已被研究[13]证实为最佳风险指南,能有效规避流程风险失效因子。本研究结果显示,试验组患者术后谵妄发生率低于对照组,与尹哲等[14]研究结果相似,说明基于FMEA理论的风险护理能降低老年冠状动脉搭桥术后谵妄的发生率。本研究将FMEA理论应用于老年冠状动脉搭桥术后谵妄预防中,通过查找患者谵妄可能出现的4种潜在失效模式制订针对性干预措施,并基于流程结果分析估算失效后果及风险指数。针对风险最高的因素,制订针对性的干预措施。这种前瞻性和系统性的风险管理方法,可以有效预防老年冠状动脉搭桥术后谵妄的发生,提高手术安全性和成功率,减少患者的不良反应和并发症,提高患者康复效果。

基于FMEA理论的风险护理能降低老年冠状动脉搭桥术后患者疼痛程度、缓解不良情绪。术后疼痛也是谵妄发生的危险因素之一。本研究加强患者围术期疼痛干预,也对预防谵妄有一定积极作用。本研究结果显示,术后24 h, 试验组患者疼痛评分低于对照组,说明基于FMEA理论的风险护理能在常规治疗及护理基础上降低患者术后疼痛程度。既往研究[15]显示,镇静药物的基础上结合非药物疗法更能加强镇痛效果。疼痛发作时机体会释放大量致痛炎性介质,其作为应激源能明显提高心率、呼吸、血压水平,不利于患者治疗和预后,常规术后镇静用药易造成镇静过度,甚至导致药物不良反应的发生。本研究应用基于FMEA理论的风险护理加强疼痛管理,药物与非药物镇痛结合,如音乐干预、转移注意力、呼吸疗法等减轻了疼痛引起的应激反应。本研究中试验组心理状态量表评分低于对照组,与李娜等[16]研究结果相同,说明基于FMEA理论的风险护理能缓解患者术后不良情绪。既往研究[17]显示, FMEA模式对患者术后训练心理情绪效果明显,能引导患者抒发心理压力,建立治疗成功的信心和信念。本研究结果显示,实施的基于FMEA理论的风险护理能有效减轻患者疼痛程度,也有利于缓解患者负性情绪,改善患者结局,与鲁睿菲等[18]研究结果一致。FMEA护理能将各个环节可能发生的风险降到最低,从而不断完善护理流程和提高护理质量。

基于FMEA理论的风险护理能提高老年冠状动脉搭桥术后患者睡眠质量。本研究中,干预后试验组PSQI各维度评分及总分均低于对照组,说明基于FMEA理论的风险护理能提高老年冠状动脉搭桥术后患者睡眠质量。老年患者常常出现睡眠障碍,这也是谵妄发生的高危因素之一。睡眠质量受到多种因素的影响,包括环境、心理状态和约束等[19]。本研究应用基于FMEA理论的风险护理帮助患者进一步了解疾病,引导其建立对手术、治疗、预后的正确认知,改善不良情绪; 护理人员为患者提供舒适、安静的治疗环境,减少医疗噪音,同时鼓励患者进行早期日间活动,有利于患者睡眠[20]。

综上所述,基于FMEA理论的风险护理能降低老年冠状动脉搭桥术后患者谵妄发生率,减轻患者术后疼痛程度及负性情绪,有利于提高患者睡眠质量。本研究选取的样本量较小,可能存在选择偏差。后续研究中需要进一步扩大样本量,结合其他因素同时进行研究,以全面评估老年冠状动脉搭桥术患者的护理需求,更好地指导临床实践。