张 炜,王 彧

(1.上海中医药大学附属曙光医院肺病科, 上海200021;2.上海市杨浦区延吉社区卫生服务中心中医科, 上海 200093)

相关流行病学资料显示,我国慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的患病率及病死率较十年前有了明显的增高,40岁以上的人群中患病率已高达13.7%,已成为严重危害中老年人群身体健康的常见慢性呼吸系统疾病之一[1]。该病以“咳嗽、咳痰和气短”等呼吸道症状为主要临床表现,随着病程的迁延,肺功能的不断受损,对患者心肺功能、运动耐力及生存质量造成严重影响[2]。当前,如何做好COPD患者稳定期的管理,延缓甚至逆转疾病进展,改善受损的肺功能及运动耐量,减少因急性发作而再入院的次数,减轻患者家庭经济负担,提高生活质量已成为临床的重中之重[3]。现代医学针对COPD的治疗主要以β2受体激动剂、吸入性糖皮质激素为主,但远期效果不甚理想,且长期应用此类药物存在诸多不良反应,不利于治疗依从性[4-5]。近些年,更多的临床实践证实了在COPD稳定期的治疗中中医非药物疗法能够取得事半功倍的效果,与传统针灸、敷贴疗法与中药制剂相比,揿针具有较大的优势如疗效更为确切、无痛、操作简便,患者具有更好的治疗耐受性和依从性[6]。鉴于此,研究观察了揿针治疗COPD稳定期的疗效,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择2020年2月至2022年2月我院诊治的稳定期COPD患者200例,中医辨证均为肺肾气虚型。随机将患者分为两组,对照组100例,男63例,女37例;年龄41～73岁,平均(61.24±9.25)岁;病程3～15年,平均(7.11±2.30)年;有吸烟史者为56例;观察组100例,男65例,女35例;年龄43～74岁,平均(62.10±8.53)岁;病程4～17年,平均(7.45±2.64)年;有吸烟史者54例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。诊断标准：①COPD的西医诊断标准符合文献标准[7],且属于“稳定期”。②中医诊断标准按照文献《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》[8]进行诊断,中医辨证属于“肺肾气虚型”,主症包括咳嗽、气短、咳痰;次症包括神疲乏力、夜尿多、耳鸣、自汗、恶风、腰膝酸软。舌脉为舌淡苔薄白,脉沉细。病例纳入标准：①年龄40～75岁。②诊断符合上述标准。③首次参加本研究,纳入前1个月内未服用糖皮质激素、免疫抑制剂等。排除标准：①肺癌、肺部感染、肺部间质性疾病、哮喘、支气管扩张、肺结核等。②合并有严重的心、肝和肾等脏器的器质性疾病。③妊娠或哺乳期女性人群、精神类疾病及传染性疾病,治疗依从性较差或中途推出本研究者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予常规西医治疗,包括沙美特罗替卡松粉吸入剂(批准文号：H20090242),每次1吸,每日 2 次。治疗疗程为8周。

1.2.2 观察组：在对照组基础上给予揿针治疗,揿针选穴方案：肺俞、肾俞、气海、关元、定喘、膻中、足三里。无菌揿针为规格为0.22 mm×1.5 mm。揿针频次：每周2次,每次留针2 d。治疗疗程为8周。

1.3 观察指标 ①记录两组临床疗效。疗程结束时采用文献[9]制定疗效标准,临床控制：咳、痰、喘等症状缓解,治疗后中医症状积分较治疗前降低≥95%,FEV1较治疗前增加≥50%;显效：上述症状显著缓解,中医症状积分较治疗前降低≥70%～94%;FEV1较治疗前增加≥30%～49%;有效：上述等症状有所缓解,中医症状积分较治疗前降低≥30%～69%;FEV1较治疗前增加≥20%～29%;无效：未达到上述标准。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。②比较两组治疗前后中医症状积分、6 min步行距离和衰弱筛查量表评分。中医症状积分采用文献[9]制定,中医症状依据严重程度分为4个等级(无、轻度、中度、重度),主症分别计为 0、2、4、6分,次症分别计0、1、2、3分。6 min步行距离的测试参照文献实施[10],步行距离越远表明运动耐量越好。疲乏衰弱评估采用衰弱筛查量表(The FRAIL Scale)实施,该量表包括5项条目,每个条目评分为0分(无)和有(1分),总评分为0～5分,0～1分为无疲乏虚弱;2分为疲乏虚弱前期;3～5分为疲乏虚弱[11]。③记录两组的改良英国MRC呼吸困难指数问卷(mMRC),该量表评分范围为0～4分,分为5个等级(无、轻度、中度、重度和极重度)[12]。④采用日本美能公司生产的AS-507 型肺功能仪检测患者肺功能,记录相关指标如最大呼气流量(PEF)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)。⑤评价两组治疗前后生活质量状况,采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)进行评估。该量表包括50项条目,涉及17个内容,分为三个维度(呼吸症状、活动受限、疾病影响)和总评分,各个维度与总评分的范围均为0～100分,分值越高反映患者生活质量越差[13]。⑥两组治疗后均随访6个月,记录两组急性加重的次数(如两次急性加重间隔在5 d内测算为1次急性加重)。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 观察组与对照组有效率分别为92.00%、71.00%,前者明显高于后者(P<0.05),见表1。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后中医症状积分、6 min步行距离比较和衰弱筛查量表评分比较 与治疗前比较,两组治疗后中医症状积分和衰弱筛查量表评分均明显降低,6 min步行距离增加(P<0.05),且观察组治疗后中医症状积分和衰弱筛查量表评分低于对照组,6 min步行距离大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分、6 min步行距离和衰弱筛查量表评分比较

2.3 两组治疗前后mMRC量表分级与平均分比较 与治疗前比较,治疗8周后两组mMRC分级、平均分均显著降低(P<0.05),且治疗8周后观察组mMRC分级、平均分低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前后mMRC量表分级与平均分比较

2.4 两组治疗前后肺功能指标比较 与治疗前比较,治疗8周后两组肺功能参数包括PEF、FEV1、FVC、FEV1/FVC均显著增大(P<0.05),治疗8周后的观察组上述参数均高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后肺功能指标比较

2.5 两组治疗前后SGRQ评分比较 与治疗前比较,治疗8周后两组SGRQ问卷总评分和三个维度评分明显降低,且治疗8周后观察组总分及各维度评分均低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组治疗前后SGRQ评分比较(分)

2.6 两组随访6个月时急性发作次数的比较 在治疗前,观察组与对照组COPD急性发作次数分别为(4.31±1.10)次、(4.29±1.25)次,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后均随访6个月,观察组急性加重次数为(1.18±0.32)次,对照组为(2.23±0.54)次,前者显著低于后者(P<0.05)。

3 讨 论

COPD是临床内科常见的呼吸道疾病,2020年的WHO报告显示,COPD病死率已经位居恶性肿瘤、心血管疾病之后的第3位。本病发病原因尚未完全明确,可能与有毒的化学物质如粉尘吸入、环境空气污染、长期吸烟、遗传等诸多因素有关,此外,炎症反应、机体氧化-抗氧化机制失衡、血管内皮细胞功能受损、气道重塑等因素亦参与了其发病[14-15]。COPD患者不仅伴有肺功能下降,还常常伴有运动耐量受损与疲乏衰弱,导致日常生活与生存质量严重下降。相关研究证实,COPD患者由于长期的缺氧,导致肺动脉收缩与肺动脉高压,从而引起右心室压力负荷显著增大,降低心肺功能与运动耐力[16-17]。此外,由于肺功能受损和心肺功能储备能力降低,患者更易发生疲乏衰弱,有资料表明,与正常人群比较,COPD的衰弱发生率增加了2倍[18-19]。大多数COPD患者的肺功能呈现持续性的不可逆性损害,除了积极对急性发作进行控制外,同时还应当对稳定期实施必要的干预。目前,常规西医的对症治疗疗效不甚满意。近些年,中医非药物疗法逐渐在临床兴起,受到了中医科医师与患者的青睐,与传统西医配合治疗能够显著提高临床疗效,改善生活质量,延缓疾病进展。

中医学将COPD归属为“喘证”“痰饮”“肺胀”等范畴。本病病位虽然在肺脏,但与肾、脾等脏器功能密切相关。肺脏主肃降与宣发,司呼吸,在宗气形成中发挥了主导作用。COPD患者长期咳喘,导致肺气耗损,日久而引发肺气虚;肺乃为肾之母,若肺病经久不愈,肺虚则最终累及脾肾,导致肺肾气虚证。此外,肾主纳气,当肾气亏虚,导致患者纳气不及,气不得续,从而引起咳嗽、气喘等症状。揿针属于一种在传统针刺基础上,融合了现代技术进而发展起来的新型图钉型皮内针,亦是一种久留针的发展[20]。将揿针刺入并埋置在患者特定的腧穴部位的皮下组织内,不仅能够发挥传统针刺的疗效,还能通过持续的留针产生长时间的物理刺激,从而使脉络内的经气得到激发,达到平衡阴阳、调节体表卫气、调理气血、扶正祛邪、改善脏腑功能的目的[21]。罗志辉等[22]在揿针疗法治疗新型冠状病毒肺炎恢复期后遗症状的研究中发现,将揿针埋置于患者足三里、关元、肺俞、太渊等穴位,经过2个疗程干预后能显著缓解患者乏力、气促、咳嗽等症状,减轻肺部阴影面积,改善肺通气障碍,提高肺功能参数。牛彩琴等[23]在中药的基础上,采用揿针埋置在阳虚水泛证肺胀患者的体穴、耳穴中,能够有效延长患者稳定期,降低急性发作而入院的次数,明显改善了患者生活质量。贺建豪等[24]在慢阻肺大鼠模型中的研究中显示,揿针大鼠“肺俞”穴能显著降低大鼠肺组织与血清的MDA含量,提高SOD含量,改善氧化-抗氧化失衡状态,还能降低肺间质内炎性细胞的浸润,改善大鼠气道与肺组织结构。此外,中药在COPD患者的治疗中对于肺功能改善显著及临床效果方面得到广泛地应用,并取得了良好的效果。在动物模型中经苏黄止咳胶囊治疗后大鼠最大呼气流量、1 s用力呼气容积明显增加,与大鼠肺组织NF-κB p65、IAP1和TLR4的表达降低,减轻大鼠肺损伤,进而缓解大鼠肺脏炎症有关[25]。因此揿针疗法联合中药口服在COPD患者治疗中将有更大的应用前景。

综上所述,观察组疗效优于对照组,两组治疗后中医症状积分、衰弱筛查量表评分、mMRC分级与平均分、SGRQ问卷评分均明显降低,6 min步行距离、肺功能指标均增加,且观察组上述指标均优于对照组。观察组急性加重次数显著低于对照组。提示了揿针治疗肺肾气虚型COPD稳定期患者的疗效确定,不仅能改善其临床症状,改善疲劳衰弱状况与增强运动耐量,还能减轻呼吸困难程度并提高肺功能,显著改善生存质量,减少COPD急性发作次数。