吴智龙,殷继超,胡兴律,刘英纯,刘诗若,李 霖,赵 宇

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.西安市卫生学校,陕西 西安 710054;3.西安市中医医院,陕西 西安 710021;4.西安市第五医院,陕西 西安 710082)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性、进行性的炎性疾病,可累及脊柱任何一处,多累及骶髂关节、骨突、周围软组织和外周关节,严重者可引起脊柱畸形[1-2]。我国强直性脊柱炎的发病率约为0.22%[3],各个年龄均可发病,男女之比约为(2～3)∶1,女性发病较缓慢且病情较轻[4]。随着医疗气象学的发展,越来越多研究[5-6]发现气候因素对疾病活动有一定的影响。中医学重视时节和气候对疾病的影响,在因时制宜的过程中,提出了时间因素是导致疾病发生发展的一个重要原因,倡导人应顺从昼夜与四季气候的转换,才能更好地把握各类疾病的演变、转归,及时调整自己的身体状况,进行预防调护[7]。通过分析不同节气强直性脊柱炎的活动性和发病状态,在阐明病理变化、明确疾病的诊断、指导疾病的治疗、判断疾病的预后等方面提供了思路。本研究以2002—2020年西安市第五医院收治的强直性脊柱炎患者为研究对象,采用临床回顾性调查研究方法,总结强直性脊柱炎发病时间分布特征,分析强直性脊柱炎发病与季节变化的相关性,为强直性脊柱炎的早期诊断提供流行病学数据,为西北地区及全国强直性脊柱炎发病情况提供参考资料,为疾病的早期预防提供对策。为中医学“因时制宜”理论提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有临床数据均来源于2002年2月4日(立春)至2020年2月3日(立春前一天)西安市第五医院风湿免疫科收治的强直性脊柱炎住院患者,经过纳入标准和排除标准的筛选,将纳入的病例作为研究对象。本研究得到医院伦理委员会的批准,并且所有的强直性脊柱炎患者都签署了同意书。

病例纳入标准：①符合强直性脊柱炎诊断标准;②患者对此项研究表示赞同,并在此基础上签字。排除标准：①未满足以上条件;②同时患有其他类风湿关节炎和牛皮癣者;③临床病历信息不完整且不能进行电话随访者;④妊娠或哺乳期妇女。

诊断标准：强直性脊柱炎的诊断标准参照美国风湿病学会修订的标准[6],①临床标准：腰背僵硬疼痛持续时间超过3个月,活动有所好转,但不能得到缓解;腰椎的额状面、矢状面运动受到限制;与同龄人和同性别相比,胸部运动明显降低。②放射学标准：0级为正常的骶髂关节;Ⅰ级为怀疑的或非常轻度的骶髂关节炎;Ⅱ级为轻度骶髂关节炎(关节边界不清,邻近关节处有硬化性改变);Ⅲ级为中重度骶髂关节炎(关节边界模糊,邻近关节区硬化,关节间隙狭窄,骨质破坏);Ⅳ级为骶髂关节融合或完全僵硬,伴或不伴硬化。如果出现了单侧Ⅲ-Ⅳ级或者是双侧Ⅱ-Ⅳ级的骶髂关节炎,同时符合以上三个标准中的一个,就可以明确诊断为强直性脊柱炎。

1.2 研究方法 采用回顾性研究的方法,查阅患者的原始病历档案,并记录每位患者的姓名、性别、年龄、入院日期等数据,根据病史和电话随访确定发病日期、发病节气等指标,再对临床数据进行统计分析。

1.3 统计学方法[8]

1.3.1 数据的角度转换：以临床数据为基础,将发病日期的原始资料转化为三角函数角度资料,也就是以立春之日(2月4日)为0°,以1年365 d为一个周期,对应一个圆,则1 d相当于0.986301°。根据此前数据[9]闰年2月份29天因计算误差很小,故闰年仍按365 d计算。先确定出每个节气天数组中值的累计日数,将其转换成角度(α=节气中位数累计数*360/365),根据公式计算求出每个节气对应的正弦值(sinα)和余弦值(cosα),结果见表1。

表1 2002-2020年强直性脊柱炎发病的圆形分布统计表

1.4 软件实现和质量控制 采用Microsoft Excel 2010软件进行临床数据整理和圆形分布统计分析。为确保数据输入的可靠性,两个技术员根据原始的医疗记录文件,将相同的问卷数据分别输入,保证输入数据与原始数据的一致以及录入数据的准确性,数据经核对无误后进行统计分析。

2 结 果

2.1 强直性脊柱炎患者的发病节气分布情况 2002年2月4日至2020年2月3日符合强直性脊柱炎纳入、排除标准的患者共12645例,其中男性9787例,女性2858例,男女比例约为3.42∶1。经分析计算得出春季发病人数为3071例,占比24.29%;其中立春发病人数为382例,占比3.02%;雨水发病人数为595例,占比4.71%;惊蛰发病人数为579例,占比4.58%;春分发病人数为511例,占比4.04%;清明发病人数为559例,占比4.42%;谷雨发病人数为445例,占比3.52%。夏季发病人数为3706例,占比29.3%;其中立夏发病人数为517例,占比4.09%;小满发病人数为553例,占比4.37%;芒种发病人数为583例,占比4.61%;夏至发病人数为610例,占比4.82%;小暑发病人数为708例,占比5.60%;大暑发病人数为735例,占比5.81%。秋季发病人数为3118例,占比24.65%;其中立秋发病人数为640例,占比5.06%;处暑发病人数为544例,占比4.30%;白露发病人数为481例,占比3.80%;秋分发病人数为355例,占比2.81%;寒露发病人数为581例,占比4.59%;霜降发病人数为517例,占比4.09%。冬季发病人数为2750例,占比21.76%;其中立冬发病人数为560例,占比4.43%;小雪发病人数为485例,占比3.84%;大雪发病人数为499例,占比3.95%;冬至发病人数为389例,占比3.08%;小寒发病人数为534例,占比4.22%;大寒发病人数为283例,占比2.24%。以大暑节气发病人数所占比重最高,其次为小暑。

3 讨 论

强直性脊柱炎患病率高且致残率高,发展到晚期可导致髋或膝等关节畸形或脊柱强直并致残,是一棘手的公共卫生问题[10]。强直性脊柱炎中医学称“大偻”,属“痹证”范畴。历代医家对该病发病机制的论述各不相同;但大多数都认为,该病的发生是由正虚为本,风、寒、湿、热等邪为标,内外兼合而导致[11]。朱良春教授认为肾督亏虚是强直性脊柱炎发病的根本,而风寒湿热之邪起着诱发作用[12]。李堪印教授认为首责之于筋,归源于肝,辅以气血不足、瘀痰痹阻[13]。有学者[14]认为强直性脊柱炎发病与肝疏泄受阻导致气不行血,肝不藏血导致筋失濡养息息相关,只有恢复肝的生理机能,才能使筋脉收缩弛张、柔韧有力,起到促进和维持脊柱和关节功能的作用。这印证了运气与疾病发生——“气病通应”[15]理论中的火、燥、寒、湿之气容易影响肝系统,即气象因素中的风速、湿度与肝系统关系最密切,气温次之;寒、湿二气影响肾系统,也就是与气候因素中的温度和湿度相关。现代医学对气候因素,尤其是季节变化对强直性脊柱炎发病的影响已有一定程度的认识。许多学者对强直性脊柱炎的流行特征进行了分析,并证实强直性脊柱炎的流行情况具有显著的季节性。CHALLIER等[16]对106例强直性脊柱炎患者的生活质量受季节变化影响的情况进行调查,发现强直性脊柱炎患者的生活质量与季节变化有较高的相关性,夏季和秋季患者的身体状况和生活质量明显优于冬季和秋季,环境温度升高、风速降低可以使强直性脊柱炎患者的腰椎状况得以改善。YAZMALAR等[17]的研究发现土耳其地区强直性脊柱炎患者冬季疾病活动度评分高于夏季,BASDAI评分冬季和夏季有显著性差异。ENGINAR等[18]对地中海地区强直性脊柱炎患者病情与季节的相关性研究,结果显示中性粒细胞-淋巴细胞率(NLR)和血小板-淋巴细胞率(PLR)及疾病活动度在冬季和春季显著升高。最新的报道指出潮湿的天气可能会导致去医院就诊的强直性脊柱炎患者数量增加,且高温事件发生后6至7 d,可能会出现老年患者就诊人数激增的情况[19]。圆形分布法[20-21]常用于研究疾病发病的季节性特征和集中趋势,通过该方法可以比较准确地反映出在一个特定的周期内,在不同的时间节点上疾病的发病情况,且为强直性脊柱炎发病的节气特征提供一种科学的计算方法,进而能够更好地理解其发病的时间规律,并制定出相应的预防和治疗方案,为中医学理解时间与疾病之间的关系提供了一个临床依据。本研究对2002—2020年收治的强直性脊柱炎患者的临床数据进行收集,按照节气的变化规律进行统计分析,结果显示Z>Z0.05(P<0.05),提示强直性脊柱炎的发病存在集中趋势,强直性脊柱炎虽不是季节性流行病,但它的发病与二十四节气具有相关性。通过平均角度推算陕西地区强直性脊柱炎发病率较高点为8月5日,高峰节气为大暑前后;通过角度标准差±推算强直性脊柱炎发病相对高峰期为春分至大雪(3月21日至12月20日)。运气学说是中医理论的重要组成部分,曾长期指导中医防治疾病[22]。其对四时气候变化的规律性进行了系统探讨,指出个体出生、生长的过程受天地之气运行气化的密切影响,充分体现了中医“天人合一”的整体观思想。人与大自然不断地进行着气体与能量的交流,所以自然界中四季的变化,也就是五行六气的更替,都会对人类产生影响[23]。马桂琴[24]依据五运六气与风湿病发病的研究中得出类风湿关节炎逢某岁、夏季和冬季加重的规律;其总结发生类风湿关节炎运气规律时,证实了其发病与主气中的太阴湿土之气(芒种、夏至、小暑、大暑四节气)及太阳寒水之气(小雪、大雪、冬至、小寒四节气)对类风湿关节炎的影响最大[25]。另外一些学者认为,湿、风、热、燥等体质因素对类风湿关节炎的发病也有影响,以“湿”为最重要的体质因素,“风”次之,“热”和“燥”再次之[26]。另有学者指出《内经》有“生气通天”的论断,认为“人与天地相参也,与日月相应”,认为不同部位的痹证也有不同的好发时节,这是由于人体气血运行会随着季节的交换,温度的变化而相应变化[27]。韩善夯等[28]回顾性分析强直性脊柱炎中医证候分型与炎症相关性得出湿热痹阻证C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)急性炎症指标升高最为明显。有学者通过MRI技术分析强直性脊柱炎患者的炎症分型与中医证型之间的关系,结果显示在早期炎症组中肾虚湿热证占91.7%,而在晚期炎症组中肾虚湿热证占87.5%,两者比较差异有统计学意义[29]。笔者分析大暑节气的特点是高温潮湿多雨,天气炎热,且大暑前后为一年中气温最高,正是“湿热交蒸”的高峰期。陕西地区这个时节的气候特点为高温酷热、潮湿多雨,此时自然界阳气旺盛;从季节来看,大暑属长夏,长夏在气属湿,湿邪重着黏滞,易阻碍气血运行。夏至之后人体腠理疏松,更易感受湿热之邪,故而小暑前后强直性脊柱炎发病达到高峰。研究结果显示陕西地区强直性脊柱炎发病相对高峰期为春分至大雪,说明除大暑前后其余节气强直性脊柱炎入院人数相对较为均匀,提示一年四季都要注意强直性脊柱炎的预防,在大暑前后应加强疾病的早期预防和早期治疗,以降低发病率。

二十四节气是古人总结日影长短和四季变化而形成的,是科学实践的重要体现[30]。《黄帝内经》中“人以天地之气生,四时之法成”,认为人与天地之间的气息是相通的;在诊断上,疾病症状与节气之间错综复杂的关系也应考虑进来,例如肝郁诸证,大寒时节以肝气郁结为主,而白露时节金盛克木为主,两者之间存在着明显的差异,因此,其治则需相应地进行调整[31]。在一份气候条件对原发性自发性气胸发病的影响研究中,指出其发病率与季节、气温和气压变化均无明确相关规律,节气可能是更合适的划分方法[32]。《灵枢·岁露篇》中云：“人与天地相参,与日月相应也”。从“天人相应”的基本观点来看,人是自然界的重要组成部分,二十四节气的循环变化影响人体内部气血阴阳平衡,可以用于疾病病因病机的判断,是中医学认识疾病时间分布的独特形式之一[33]。强直性脊柱炎是一种与遗传、感染、家族聚集、环境等多种因素有关的慢性自身免疫疾病,应根据季节、节气“因时制宜”进行辨证施治,才能收到较好的效果。在强直性脊柱炎的治疗中,冬春季应固护人体的阳气,注重保暖,预防外邪侵入,因此医家在立冬以后,在小寒和大寒时,用肾俞穴来温养肾阳;而在夏秋季,应注意暑热侵袭,同时注重养护阳气,所以立夏之后,尤其是小暑和大暑的时候,按揉荥穴可促进暑热的排出,从而使阴阳平衡[34]。孟旭等[35]根据春气在毛,夏气在皮肤,秋气在分肉,冬气在筋骨与春夏宜刺浅,秋冬宜刺深相结合,从而指导针灸临床应用。胡剑威等[36]运用子午流注针法按时选穴,同时与针刀疗法相结合治疗强直性脊柱炎,既顺应自然、符合生物钟变化,又可解除局部附着点炎症,取得了满意的疗效。李苏茜等[37]总结了子午流注理论在治疗膝骨关节炎(KOA)中的应用,在该理论指导下,既减轻膝关节的疼痛,又无不良反应。

本次研究统计住院患者以陕西省居民为主,而且本次研究样本量较大,跨度时间长,可以很好地反映陕西地区近19年强直性脊柱炎发病的节气特征。但是也存在一些局限性：本次研究为单中心调查,缺少其他医疗中心的临床数据;病历资料均来源于住院患者,缺少对门、急诊患者的统计;以及强直性脊柱炎发病与诸多因素有关,本次研究只对气候、节气因素对疾病的影响进行分析,研究结果可能存在偏倚。在后续的研究中需要加强与其他医疗中心的合作,扩大样本收集范围,使其更具有地区代表性;同时结合其他发病因素进行分析,使研究结果可以更加准确地反映陕西地区强直性脊柱炎的发病情况。