张丽娜,王江静

(河北省沧州中西医结合医院影像科,河北 沧州 061000)

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty,TKA)采用骨水泥固定技术,为保守治疗无效的膝关节疾病患者提供安全有效、重建膝关节功能的途径[1]。目前TKA术后并发症多以隐性失血诱发的休克、伤口愈合困难为主,当今术后常规使用氨甲环酸(Tranexamic acid,TXA)等药物,可有效降低手术失血量与输血率,同时将增加静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)发生风险[2-3],故还将采用序贯抗凝疗法预防血栓事件。蔗糖铁注射液应用于骨科术后贫血的治疗中具有理想疗效,安全性好,可有效改善血常规各项指标。但术后患者恢复若需要长期服用西药,加之该病多以年老人群为主,可能加重患者肝肾代谢负担,进而产生加剧病情的风险。中医将TKA术后大量失血所引起的系列病症归于“血虚证”的范畴,术后元气不固而虚,气虚则脾不统血,后天之本无法稳固,又因气血同源,气血亏虚致使血虚气弱,阳浮外溢,气随血脱,故本研究选择加味当归补血汤,在术后使用TXA序贯抗凝与蔗糖铁的基础上,观察其对患者术后隐性失血的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择92例TKA患者,收治时间为2021年8月至2022年12月,随机分为试验组与对照组,每组46例。试验组男25例,女21例;年龄57～72岁,平均(65.37±3.11)岁;病程3～15年,平均(8.25±0.41)年;膝关节间隙狭窄27例,间隙消失19例;合并13例屈曲内翻畸形。对照组男22例,女24例,年龄61～75岁,平均(66.45±3.78)岁;病程3～14年,平均(7.97±0.67)年;膝关节间隙消失21例,间隙狭窄25例;合并9例屈曲内翻畸形。两组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。病例纳入标准：确诊为膝关节骨性关节炎[4];保守治疗无效;术前无贫血症状及血液系统疾病,术后出现贫血症状;符合中医学“血虚证”辨证标准(参照血虚证[5]的诊断要求;无TKA手术史,且无手术禁忌证;麻醉分级Ⅰ-Ⅱ级;具备正常语言沟通能力;患者及家属获悉治疗风险和获益,愿意并配合本研究,且签署并履行知情同意书。排除标准：合并既往严重类风湿性关节炎病史者;伴随心、肝、肾功能明显异常或严重者;合并凝血相关功能障碍或入组前1个月内具抗凝药物治疗者;对TXA、蔗糖铁等相关药物有过敏史;存在精神异常无法配合治疗或相关检查。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：所有患者均给予TKA,且均由同一手术团队执行完成。术前依据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[6]对患者发生VTE的风险级别进行评估,术后对所有患者经引流管向膝关节腔内灌注TXA(H20056986)2 g进行止血操作,术后服用抗凝药物阿司匹林50 mg/次进行抗凝治疗,所有患者术后6 ～12 h以引流量少于30 ml/h时首次给药,最迟不超过12 h给药,之后依据术前对患者发生VTE风险评估结果,对具有发生VTE风险的患者以24 h间隔给药,共持续给药2周,所有患者联合基本预防、物理预防等措施防止出现VTE;此外,术后1～3 d将蔗糖铁注射液200 mg以250 ml 0.9%氯化钠溶液稀释后实施静脉滴注,静滴时间不得少于30 min,如有过敏反应立即停止滴注并给予对症处理;术后3 d内所有患者均常规应用抗生素。

1.2.2 试验组：在上述基础上联合加味当归补血汤剂治疗,方剂组成：黄芪30 g,党参、赤芍、制首乌各15 g,川芎、白术、红花、阿胶、女贞子、菟丝子各12 g,当归、炙甘草6 g,采用制剂室自动煎药机煎煮取得药汁600 ml后无菌包装,1剂/d,分3次饭前服用,连服2周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分：依据血虚证病症[5]制定中医证候积分表,主症见：面色发白或萎黄、头晕眼花、神疲乏力、心悸4项,每项症状按照严重程度由轻至重依次赋值0、2、4、6分;次症见：失眠、口干、手足麻木、脉细、舌淡苔少5项,每项症状按照严重程度由轻至重依次赋值0、1、2、3分;记录术后1 d、术后2周时及术后1个月回访时患者的中医证候积分。分值越高,症状越严重。

1.3.2 失血情况：记录围术期总失血量、显性失血量、隐性失血量,其中总失血量计算方法按照围手术期平均红细胞比容(Hematocrit,Hct)循环血量方程[7-8];术后引流量+术中出血量=显性失血量,显性失血量+隐性失血量=总失血量。

1.3.3 血常规指标：采集术后1 d及术后2周后空腹静脉血3 ml,以全自动血液分析仪测定红细胞总数(RBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)。

1.3.4 术后VTE记录两组患者在术后1周及术后2周时均行静脉彩超多普勒超声检查,观察并记录下肢深静脉血栓或肺栓塞发生情况。

1.3.5 膝关节功能及疼痛程度：采用美国膝关节协会(KSS)[9]评分评定膝关节功能,内容包括关节性与功能性两部分评分,总分100分,得分越高表示患者功能状态越好。采用视觉模拟评分法(VAS)[10]评估患者疼痛程度,患者依据10 cm游动标尺上按照0为“无痛”,10为“难以忍受之剧痛”打出评分,分值以0～2为“优”,3～5为“良”,6～8为“可”,8～10为“差”。上述评估均记录术前、术后2周及术后3个月回访时的评分。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 术后2周及术后1个月时,两组中医症候积分与术后1 d比较,均显著降低(P<0.05),且试验组的上述积分均显著低于对照组(P<0.05),见表1。

2.2 两组患者术后总失血量与VTE发生率比较 试验组与对照组相比,总失血量与隐性失血量更低(P<0.05),显性失血量比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。试验组VTE发生率为4.35%(2/46),与对照组的2.17%(1/46)比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组患者术后总失血量、显性失血量、隐性失血量比较(ml)

2.3 两组患者治疗前后血常规指标比较 术后2周时,两组各血常规指标均显著升高(P<0.05),且试验组较对照组更高(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后血常规指标比较

2.4 两组患者治疗前后膝关节功能与疼痛程度评分比较 术后2周及术后3个月时,两组KKS评分较术前均显著升高,且试验组上述评分均显著高于对照组(P<0.05);两组VAS评分较术前均显著降低(P<0.05),且试验组上述评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后膝关节功能与疼痛程度评分比较(分)

3 讨 论

TKA术后会造成患者大量失血,由术后1 d血常规指标可见,所有指标均严重低于正常范围最低值,使用TXA能有效减少初次关节置换术围术期的总失血量[11-12],同时采用TXA序贯抗凝药物以防止发生VTE。术后选择基本无过敏反应且极少发生胃肠道反应的蔗糖铁为术后补充Hb,及时解决贫血病症[13]。

由于TKA会损害血脉,造成自身元气受损,因气血同源,血亏气虚进而出现面色少华,萎黄发白等症状;肝主藏血,开窍于目,血虚而肝失养,致使出现头晕眼花症状;心主血脉,心血亏虚,神昏志乱,心神不宁,致使心悸失眠;气血亏虚,元气大伤,进而出现神疲乏力,气短等症状。上述症状均为血虚证主证,故采用当归补血汤对TKA术后进行治疗。当归补血汤主治血虚阳浮发热之证,黄芪注重大补脾肺之气,稳固气血生化之源,为本方君药;当归主养血合营,为本方臣药,因气能生血,该方以黄芪五倍于当归,取“有形之血不能速生,生于无形之气也”之义,如此则阳生阴长,气旺血生,术后大量出血致使血溢脉外,离经之血聚集成瘀,瘀阻气机,妨碍脏腑的濡养,可加重气血亏虚之象,其病机虽以气血亏虚为主,及时解决血瘀阻滞,疏通经络为治标之法,故加味赤芍、川芎、红花等,以健脾补肾、活血化瘀之效佐以活血之功,促进新血的生发;脾在体合肉,因脾胃虚弱致使升清降浊功能紊乱,进而导致膝关节病变,肾为先天之本,在体为骨,主骨生髓,又因患者多为年老体弱者,肾气逐渐衰弱,故加味白术以健脾益气,阿胶、制首乌、女贞子、菟丝子以补肝益肾,固本培元,强化自身气血供给;炙甘草具有益气和中、气血双补之效,能“益虚补血气而复脉”,加强该方的疗效。本研究结果显示,两组术后中医证候积分均持续降低,且试验组降低幅度更大,究其原因,芪归温心、脾、肺,后天之本得以濡养,血生气足,充盈面目,缓解发白萎黄之象;肺气充盈,气息流畅,缓解气短气喘之证;心血充盈,安定心神,安抚神志,缓解神昏、心乱、心悸之证;进而加强正气,缓解疲劳乏力之证,由此表明加味当归补血汤联合西药可有效缓解TKA术后中医症状。

术后隐性出血主要包括[14-15]：截骨导致骨床渗血积于关节;长时间使用止血带使毛细血管通透性升高;术中骨碎屑、骨水泥误入血液循环引起毛细血管床异常开放等。术后通过测量总失血量、显性失血量、隐性失血量情况以及血常规指标能判断患者恢复期间由隐性失血造成贫血与否,本研究发现试验组失血量较对照组低,术后2周RBC、Hb、Hct水平均回归正常范围,但试验组RBC、Hb、Hct水平增长幅度大于对照组。现代医学研究证实当归补血汤能显著提高人体自身造血能力,其中槲皮素、芒柄花黄素、当归多糖、山柰酚等能刺激造血细胞分裂、能激发造血组织细胞增殖治疗贫血,进而提高机体Hb、RBC、Hct水平[16-17]。表明该方能明显减少术后隐性失血量并促进人体造血功能,提升RBC、Hb、Hct水平。

由于骨骼的愈合分为炎症期、软骨形成期、硬骨形成期和重塑期四个阶段,主要依靠密布在骨骼上血管供给营养进行修复,因此TKA不仅存在大量出血风险,还因破坏骨骼关节结构导致其运动功能降低[18]。现代医学证实党参、白术、甘草具有刺激骨髓造血细胞增殖及骨骼有核细胞数增加[19-20];女贞子、菟丝子具有促进骨质生成等功能[21-22];川芎与红花中的羟基红花黄色素具有缓解血栓生成、减轻炎症反应等作用[23-24];水蛭有抗凝、抗血栓作用[25]。加味当归补血汤治疗后,试验组患者KKS评分提高显著,VAS评分显著下降,且变化幅度均大于对照组,表明加味当归补血汤能增强TKA术后患者自身骨骼关节造血功能,清除术后血瘀等造成的疼痛及关节结构破坏等异常情况,继而加速骨骼关节的重塑,促进膝关节功能的恢复。

综上所述,加味当归补血汤联合TXA序贯抗凝及蔗糖铁应用于TKA术后患者,可有效减少患者隐性失血量,改善因隐性出血所导致的血虚证症状,并能有效去除关节瘀血,缓解骨骼关节疼痛,有助于尽快修复膝关节功能。