杨 泳,杨惠卿

(北京市大兴区人民医院中医科,北京 026000)

脑卒中属于急性脑循环障碍发生后,迅速引发弥漫性或者局限性脑功能缺损的临床事件,依据卒中患者的症状及体征,可归属于“中风”范畴,临床上也多依据“中风”辨证施治[1]。急性缺血性脑卒中(Acute ischemic cerebral stroke,AIS)症候复杂多变却又具有一定的稳定性,在诊断及预测病情变化时若结合客观指标进行评估,则可为个体化诊疗提供依据[2]。近些年来医疗技术不断发展,对中医证型实质的研究不断深入,发现AIS辨证分型与相关血清学指标存在一定联系性。当血清N末端前脑钠肽(N-terminal pro-brain nitric peptide,NT-ProBNP)、同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、纤维蛋白原(Fibrinogen,Fib)对机体缺血性脑卒中的关系及机制初步被证实,但对于上述指标共同研究的文献较少[3-4]。该研究就AIS中医常见证型患者的血清NT-ProBNP、CRP、Fib、Hcy变化及临床意义进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年2月至2023年2月我院收治的110例AIS患者。病例纳入标准：①患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]及《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[6]中对AIS的诊断标准;②患者入院时均存在典型的临床症状,发病时间短于72 h;③患者年龄为40～75岁;④患者及其家属同意参与研究,并签署知情同意书。排除标准：①患者无法判定中医证型,或者临床资料不全;②患者存在心、肝、肾等重要脏器功能不全;③患者伴有甲状腺功能亢进、甲状腺疾病、慢性消耗性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等;④患者存在慢性、急性炎症性疾病;⑤患者有严重外伤史、脑出血史或者短暂性脑缺血型发作史;⑥患者存在其他神经系统疾病。风痰火亢证(n=28)中男∶女(18∶10),平均年龄(64.11±5.20)岁;气虚血瘀证(n=26)中男∶女(15∶11),平均年龄(64.36±5.11)岁;风痰瘀阻证(n=40)中男∶女(26∶14),平均年龄(63.89±5.19)岁;痰热腑实证(n=16)中男∶女(10∶6),平均年龄(64.16±4.96)岁。四种证型患者年龄、性别相比差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究获得院医学伦理会批准。

中医辨证标准依据《缺血性中风证候要素诊断量表》[7]相关方法进行分型,共七型,即风痰火亢证、风痰瘀阻证、气虚血瘀证、痰热腑实证、风火上扰证、阴虚风动证、痰湿蒙神证。临床中常见分型为风痰火亢证25.45%(28/110)、气虚血瘀证23.64%(26/110)、风痰瘀阻证36.36%(40/110)、痰热腑实证14.55%(16/110)。

1.2 研究方法 患者入院后采集清晨空腹静脉血5 ml,经离心处理后,静置30 min,取上清液后置于-20 ℃环境中待检。通过HITACHI 7600全自动生物化学分析仪测定Fib水平(正常值：2～4 g/L),检验试剂盒源于南京生物研究所;利用循环酶法测定Hcy水平(>10 μmol/L为异常),利用免疫比浊法测定CRP水平(>10 mg/L为异常),采用免疫荧光法测定NT-ProBNP水平(>300 pg/L为异常),上述检测试剂均源于晶美生物工程技术有限公司。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据。计量资料用均数±标准差表示,组间差异行t检验;计数资料以[例(%)]表示,行χ2检验;二分类资料与中医各证型影响因素间的关系通过Logistic回归分析统计;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同证型患者的血清学指标 各证型之间NT-ProBNP水平：风痰瘀阻证>风痰火亢证、气虚血瘀证、痰热腑实证(t=2.231、3.731,4.158、P=0.029、0.001、0.001);风痰火亢证>痰热腑实证(t=2.416,P=0.020),其余各证之间相比差异无统计学意义(P>0.05)。各证之间CRP水平：风痰火亢证>痰热腑实证、气虚血瘀证、风痰瘀阻证(t=5.846、2.868、9.541,P=0.001、0.006、0.001);痰热腑实证>气虚血瘀证、风痰瘀阻证(t=2.431、3.578,P=0.020、0.001);气虚血瘀证>风痰瘀阻证(t=5.79,P=0.001)。各证之间Fib水平：风痰瘀阻证>气虚血瘀证、痰热腑实证(t=2.120、3.195,P=0.038、0.001);风痰火亢证>痰热腑实证(t=4.970,P=0.001),其余各证之间相比无差异(P>0.05)。各证之间Hcy水平：痰热腑实证>风痰瘀阻证、气虚血瘀证、风痰火亢证(t=5.645、6.836、8.374,均P=0.001);风痰瘀阻证>气虚血瘀证、风痰火亢证(t=2.315、4.581,P=0.024、0.001);气虚血瘀证>风痰火亢证(t=2.093,P=0.041)。见表1。

表1 不同证型患者的血清学指标比较

2.2 不同证型相关因素分析 将AIS中医证型作为应变量,即分别为风痰火亢证、气虚血瘀证、风痰瘀阻证、痰热腑实证作为应变量,将AIS的危险因素作为自变量,即糖尿病、高血压、冠心病、房颤、NT-ProBNP、CRP、Fib、Hcy作为自变量,建立自变量与应变量之间的回归模型,将所有的自变量同时纳入Logistic回归分析。结果显示：风痰火亢证与高血压、NT-ProBNP、CRP、Hcy关系密切;气虚血瘀证与Fib关系密切;风痰瘀阻证与NT-ProBNP、冠心病、Fib、Hcy关系密切;痰热腑实证与CRP、Hcy关系密切(P<0.05)。见表2～5。

表2 风痰火亢证相关危险因素Logistic回归分析

表3 气虚血瘀证相关危险因素Logistic回归分析

表4 风痰瘀阻证相关危险因素Logistic回归分析

表5 痰热腑实证相关危险因素Logistic回归分析

3 讨 论

中医认为,中风病发生的病机与身体机能紊乱有关,可因外感六淫、饮食不洁、劳倦失度等发病,进而归纳为痰、火、风、虚等六端[8]。明代李中梓将“中风”划分为脱证与闭证两种,至今仍然沿用;清代王清任认为中风的主要发病原因为瘀血,并提倡利用活血化瘀药物治疗;晚清及近代名医家不断发掘、完善中风疾病的诊疗方案,将中风病的诊治标准逐渐规范化、定量化[9-10]。当前依据《中风病诊断与疗效评定标准》[11]可将“中风”分为七种不同证型。而痰、瘀二者既可为病理产物,又可为致病因素,相互胶结,最终引发脑络受损。该研究中纳入的AIS患者,证型分布以风痰瘀阻、风痰火亢、气虚血瘀及痰热腑实为主,与中风的发病机制较为一致。相关研究[12]对中风患者辨证分型的研究发现,风痰瘀阻证、风痰火亢证、痰热腑实证等的血液流变学指标升高明显。这些也从侧面表明了中医辨证诊断与现代检查手段相结合,可以更好地指导中医临床诊治AIS疾病。

B型钠尿肽(BNP)在大脑中广泛分布于垂体、海马、延髓等处,正因为该分布特点,可用其检测脑部病变,而BNP又是以活性激素/非活性N末端片段的形式释放,其中非活性N末端片段是临床中常用的检测因子,健康人中NT-ProBNP水平极低[13-14]。相关研究[15]提出,AIS患者发病初期神经细胞迅速缺氧、坏死而引发BNP释放增加,脑卒中患者责任病灶范围越大,则神经功能缺损的程度也越高,致使血清中的NT-ProBNP含量急剧上升,不利于预后。该研究得出,风痰瘀阻证、风痰火亢证与NT-ProBNP关系密切,且风痰因素患者的冠心病发生率高于其他症候患者。相关研究[16]提出,风痰瘀阻症候多见于风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄患者,原因可能与基础疾病病程较长,致使脾胃虚弱、痰湿内生,气血运行不畅有关,进而引发瘀血痹阻,脑络失养。可见NT-ProBNP水平迅速升高多见心源性脑中风,且以风痰瘀阻证多见[17]。

风症属于急性期病情发作的突出症候要素,宋艳芳等[18]研究中提出,AIS患者发病初期“内风”发生率100.00%,且于第3天始逐渐降低,继而痰湿、血瘀、内火等证候要素逐渐升高,但痰湿与血瘀始终位于证候要素的前两位。该研究得出,风痰火亢证、痰热腑实证与CRP关系密切,分析原因：动脉粥样硬化中的内皮功能损伤、脂质代谢紊乱、自由基损伤情况可归结为痰瘀受阻,随着病程发展于机体内蕴化为毒,致使脉络损伤,形成痰、瘀毒相互交杂的病理机制,引发炎性状态,CRP作为敏感的炎性指标,能够快速反映出该病理状态[19]。中医学将脑卒中发病的病理过程归结于痰瘀,现代医学将其归结于炎性因素,进一步得出炎性反应与痰瘀理论在一定程度上相互统一,加之痰既是脏腑病理变化的产物,也是引发诸多疾病的基础病理因素,因此痰症要素疾病与高血压、冠心病关系密切[20]。

Hcy属于蛋氨酸循环的中间产物,与脑梗死的发生、发展有着密切关系。吕双等[21]研究中提出,机体存在凝血纤溶功能异常、Hcy水平高情况,可增加AIS疾病发生风险,且在痰热腑实证中呈现较高水平。该研究得出,Hcy与风痰火亢证、风痰瘀阻证、痰热腑实证密切相关,分析原因为,AIS患者以中老年群体多见,存在较多基础病,且病程较长,致使肾、脾虚弱,容易引发血瘀阻络、痰湿壅盛等病理改变。现代医学认为,AIS发生时,血液黏稠度、凝固性、对血管壁的附着机能增加[22],上述病理改变的发生与中医痰浊病因有着一定联系性,而高Hcy又可加重血管内皮损伤,促使内皮素分泌增加,继而改变抗凝、凝固、血液系统,引发动脉粥样硬化,参与疾病的发生、发展过程[23-24]。

Fib本身为凝血因子,是参与凝血/止血的最后环节,一方面机体血流动力学发生改变、内皮损伤、炎性反应等,可激活机体的凝血系统,促使血栓发生[25];另一方面,Fib可与血小板表面糖蛋白受体GbⅡb或者Ⅲa结合,使得血小板聚集作用活化,因此在动脉粥样硬化疾病发展中作用明显。中医体质学认为,女子以血为本,有经、乳、带等生理特点,容易引发气血无力运行,致血瘀。从该研究中可知,具有痰瘀症候要素的患者Fib多呈升高状态,尤其气虚血瘀证与Fib关系密切[26]。提示后期需要将Fib纳入评估AIS患者病情及预后指标范围。

综上所述,在AIS各证型中,风痰瘀阻证患者占比最多,痰热腑实证患者占比最少。风痰火亢证的危险因素为NT-ProBNP、冠心病、Fib、Hcy,痰热腑实证的危险因素为CRP、Hcy,气虚血瘀证的危险因素为Fib,风痰瘀阻证的危险因素为NT-ProBNP、冠心病、Fib、Hcy。