曾雪琴,董 博,李亚峰,刘华剑,王宝辉,孙银娣

(西安交通大学附属红会医院康复医院疼痛病区,陕西 西安710054)

神经根型颈椎病(Cervicalspondylotic radiculopathy,CSR)是康复科及疼痛科常见的一种疾病,是颈椎间盘组织退变及其导致的病理变化对神经根产生影响,而引发相应节段的上肢放射性疼痛、麻木和无力等症状[1]。该病好发于中老年人,其发病率约占所有颈椎病类型的60%～70%[2]。近年来,随着人们工作和生活方式的变革,长时间伏案工作、使用电脑和手机等电子设备,导致颈椎病的患病比例逐年攀升,而且呈现低龄化趋势[3],因其常引起颈肩部僵硬、疼痛、感觉障碍等一系列症状,对患者的工作和生活质量造成很大的影响。CSR主要通过保守治疗和手术治疗来管理,手术治疗创伤大、存在一定的风险,近期能够取得一定疗效,但远期疗效尚不确切[4];保守治疗包括经皮神经电刺激、针灸、推拿、牵引、功能锻炼、物理治疗、口服药物等,但单一治疗效果有限,且疗程长、复发率高[5],临床常采取综合治疗。发散式体外冲击波疗法(Radial extracorporeal shockwave therapy,rESWT)作为一种非侵入性微创治疗手段,对比传统外科手术具有创伤小、风险低、并发症少等优势,同时,具有封闭神经末梢,减少疼痛因子释放、促进组织再生和延缓软骨退变的作用[6-7]。多项研究指出[8-9],rESWT在肌肉骨骼疼痛类疾病的治疗中显示出较好的临床疗效,已广泛应用于各种骨骼系统疾病的治疗。有文献报道,约85%的疼痛门诊患者,甚至95%的慢性疼痛患者都涉及到肌筋膜触发点(Myofascial trigger point,MTrP)[10],约55%的非特异性颈痛和头痛、约40%的肌肉骨骼疼痛是由于MTrPs的激活所致,而灭活MTrPs可以有效缓解这种疼痛[11-12]。基于此,本研究拟通过对照研究,观察发散式体外冲击波联合针刺肌筋膜触发点在神经根型颈椎病治疗中的临床疗效,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年6月在西安市红会医院康复医院门诊诊疗的80例CSR患者为研究对象。诊断标准[13]：①有较典型的神经根症状(如手臂麻木、疼痛等),症状范围与颈脊神经所支配的区域一致;②压顶试验或臂丛牵拉试验阳性;③影像学检查结果与临床表现相符。病例纳入标准：①符合上述诊断标准;②年龄18～75岁,性别不限;③自愿参与研究;④无体外冲击波、针刺治疗禁忌证。排除标准：①年龄小于18周岁或大于75周岁;②有脊柱骨折及脊柱手术病史;③近 1 个月进行针对颈椎病的治疗;④患有系统性疾病和精神疾病;⑤有体外冲击波治疗禁忌证(妊娠妇女、患有凝血相关疾病、服用口服抗凝药、局部肿瘤、局部细菌和/或病毒感染、首次体外冲击波治疗前6周局部使用激素等);⑥有针刺治疗证(患有凝血相关疾病,恐惧针刺、晕针等)。将纳入的80例患者按照随机数字表法分到对照组和观察组,每组40例。对照组男23例,女17例,男女比例1∶0.74;年龄19～75岁,平均(44.68±14.68)岁;病程2～33个月,平均(12.48±8.70)个月;观察组男21例、女19例,男女比例1∶0.9;年龄22～71岁,平均(42.35±12.96)岁,病程2～30个月,平均(11.53±8.36)个月。以上两组患者资料比较,无统计学差异(P>0.05)。本研究已获医院医学伦理委员会审批批准,所有纳入患者知晓研究内容,均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 观察组和对照组患者均施以颈椎牵引和口服甲钴胺片治疗。采用微电脑牵引理疗仪(北京美亚纵科技发展有限公司,型号：4779)对颈椎进行拉伸治疗,根据患者的症状和影像学检查结果,结合患者具体情况调整牵引的负荷和角度。牵引重量从体重的8%～10%开始,之后每 2～3 d 增加 1 次重量,视患者治疗情况及舒适程度而定,注意最大重量不超过体重的15%,每次牵引30 min,每天1次,治疗5 d后休息2 d,共治疗2周。口服甲钴胺片(国药准字：H20052564),1 片/次,3 次/d,口服1个月。

1.2.1 对照组：给予发散式体外冲击波(rESW)联合普通针刺治疗,使用发散式体外冲击波治疗仪(瑞士EMS,Swiss Dolor Clast)和Evo Blue 36-mm探头对患者颈部肌肉(斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、竖脊肌)进行冲击治疗,患者取坐位或俯卧位,治疗部位涂超声用耦合剂,首先选择12 Hz的频率、1.5 Bar的能量对颈部肌肉进行扫打,然后根据患者的感受结合病变程度精确调整冲击波的治疗频率和能量,治疗中遇到结节或疼痛部位可增加该部位击打次数,注意避开重要血管和神经,左右两侧肌肉各冲击治疗2000次。每周治疗2次,共治疗4周。普通针刺治疗：主穴选取天柱、风池、大椎、颈夹脊、肩中俞及肩井穴,配穴根据患者疼痛和麻木的部位选取,主要有曲池、手三里、外关、合谷及后溪穴等穴位。嘱患者取俯卧位或坐位,呈放松状态,75% 酒精局部消毒后,选用 0.30 mm×40 mm规格的华佗牌不锈钢一次性针灸针,以单手进针法进针。选择平补平泻手法,针刺得气后留针 30 min,注意进针深度和角度,以免损伤脊髓。每天施针 1 次,治疗5 d后休息2 d,共治疗4周。

1.2.2 观察组：给予rESWT联合针刺MTrPs治疗,rESWT同对照组,针刺MTrPs方法：根据文献报道[14]的方法检查和定位MTrPs：①有明确压痛的条索结节;②深压条索结节(压痛点)可引起牵涉性疼痛;③按压或针刺结节(压痛点)可引起局部或远处的肌肉跳动。在找到的MTrPs处用标记笔标记。标记部位常规消毒后,针刺(乐灸牌一次性无菌小针刀,型号0.35 mm×75 mm)该部位以刺激局部肌肉出现抽搐感。每周治疗2次,共治疗4周。

1.3 观察指标 两组患者均治疗4周后进行评价,①疼痛程度：患者的疼痛症状改善程度采用简化McGill疼痛问卷(SF-MPQ)[15]进行评价,该问卷包括疼痛评级指数(PRI)、现有疼痛指数(PPI)和视觉模拟疼痛量表(VAS)3 个部分,得分为3部分分值之和(0～60分),评分越高表示患者疼痛程度越严重。②颈椎功能障碍程度：采用颈椎功能障碍指数量表(NDI)[16]给以评价,评估量表包含10 个项目,每个项目有一个问题,分值范围在0～5分,总分在0～50分。总分越高,说明颈部功能障碍越严重。③生活质量：采用SF-36健康调查问卷[17]对患者的生活质量改善程度进行评价,问卷包括8个维度,36个条目,得分总分为150分,得分越高表明患者生活质量越好。④临床疗效：参考《中医病证诊断疗效标准》[18],痊愈：临床症状和体征完全消失,恢复正常生活和工作,且VAS评分下降不低于90%;显效：临床症状和体征基本消失,偶有不适,相关症状和体征残留较少,且对生活和工作无明显影响;有效：临床症状和体征部分改善,相关症状和体征仍存在,但对生活和工作影响较小;无效：临床症状和体征无改善,或改善不明显。⑤复发情况：治疗后对两组患者随访6个月,记录并比较两组患者的复发率,复发率=复发例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后SF-MPQ评分比较 两组治疗前的SF-MPQ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,观察组和对照组SF-MPQ评分都较治疗前降低,两组间比较,观察组分值明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后SF-MPQ评分比较(分)

2.2 两组治疗前后NDI评分比较 两组治疗前NDI无统计学差异(P>0.05);治疗4周后,两组NDI评分与治疗前比较都有所下降,两组间比较,观察组评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后NDI评分比较(分)

2.3 两组治疗前后SF-36评分比较 两组患者治疗前的SF-36评分组间无统计学差异(P>0.05);治疗4周后,两组SF-36评分与治疗前对比都有所增加,两组间比较,观察组评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后SF-36评分比较(分)

2.4 两组临床疗效比较 在临床疗效方面,观察组治疗后的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组复发率比较 通过6个月的随访,观察组40例患者中2例复发(复发率为5%,2/40),对照组40例患者中10例复发(复发率为25%,10/40),组间复发率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

随着当代人民生活和工作节奏的加快,CSR的患病率不断上升,患病年龄也趋向年轻化,患者常因疼痛、肩颈部僵硬、肢体功能受限或麻木等症状,对生活和工作产生较大影响[19]。大部分患者经过临床非手术治疗,能够获得缓解或痊愈,因此,目前CSR的治疗仍以保守治疗居多[20]。CSR属于中医学“痹病”范畴里的“项痹痛”“颈肩痛”“太阳病”,病机包括“不通则痛”和“不荣则痛”[21]。中医学认为,人体是一个由骨骼支撑的有机整体,当人体内的气血运行正常时,就充满了活力。穴位是人体脏腑经络气血在四肢躯干输注出入的一个点,经脉是一条运行气血的通道,将各个穴位联通成一个整体。笔者认为本病之表现属中医“不通则痛”的病因范畴。早期有国外学者研究发现[22],在检查患者疼痛部位时,能够找到压痛的条索结节,针刺这些结节(后来被命名为肌筋膜触发点,MTrP)可以消除相应部位的疼痛,若针刺时出现局部肌肉的抽搐现象,则消除疼痛的效果更好。临床上,采用牵涉痛思路定位并治疗MTrPs 常表现出与针刺穴位相似的临床效果[23]。随着临床研究的深入,学者们已经逐渐地认识到经络与牵涉痛可能有着等同的临床意义,MTrPs可能就是现代科学研究下的中医精准穴位,经络是神经、血管和筋膜力学思路的综合[23]。目前已有多种方法治疗MTrPs,包括针灸、按摩、拉伸、电刺激、激光疗法、超声波、局部注射封闭等。不同治疗方法的共同目标都是通过提高过度收缩的MTrPs区域的新陈代谢、降低MTrPs区域的紧张度进而改善肌肉僵硬、解除肌肉痉挛、疏通条索结节和缓解疼痛[24]。作为一种能量传递方式,发散式体外冲击波疗法(rESWT)利用冲击波能量的突然释放产生的波来作用于局部组织,以实现解除粘连、缓解疼痛等效果[25],因其具有可视化、规范化、量化等特点,近年来已在欧洲国家应用于10余种骨科疾病的治疗[26]。因此,本研究采用rESW对颈肩部肌肉进行处理,并联合针刺颈肩部MTrPs,设置rESWT联合普通针刺组作为对照,探讨rESW联合MTrPs在CSR治疗中的应用效果。

本研究结果中,经治疗后,观察组患者的疼痛、颈椎功能和生活质量改善程度均优于对照组,观察组总有效率高于对照组。笔者认为其效果可能归于以下原因：CSR因颈椎间盘退行性病变,导致颈神经根受压,引发其所支配区域肌张力增高,牵拉、压迫周围组织、血管和神经,从而导致疼痛[27]。颈椎退行性病变、炎症细胞浸润、微循环障碍等会引起病变组织周围形成慢性炎症反应,引起结缔组织的粘连,加重活动的限制[28]。此外,CSR患者的疼痛和颈椎功能障碍与肌筋膜的损伤也密切相关,MTrPs的激活可导致肌肉局部缺血、痉挛以及应力集中,造成张力性疼痛。活化的MTrPs不仅会给患者带来严重的不适感,还会引发颈椎内外力学平衡的失调,从而导致一系列与颈椎相关的病理症状。牵引治疗是通过对颈椎施力,增大各椎体间距离,以缓解椎间盘压力,减少对神经根、脊髓和血管的卡压,从而缓解疼痛;甲钴胺片具有营养神经、缓解周围神经病患者的典型症状,包括疼痛、麻木、肌无力及肌肉萎缩等;针灸可以促进经络通畅和气血畅达,适当的穴位配伍能够起到激发督脉阳气、补养气血、通畅经络和缓解疼痛的作用;rESWT可以清除代谢产物、松解粘连、促进微循环,从而减轻疼痛;以上方法联合应用可以有效缓解CSR患者的疼痛和功能障碍状态,但对于解除颈肩部肌肉痉挛、纠正颈部力学失衡方面作用不明显。本研究中,观察组在牵引、口服甲钴胺片、rESW治疗的基础上,采用针刺灭活颈肩部MTrPs,以解除颈肩部肌肉痉挛肌束,缓解肌肉起止点处应力集中,从而恢复颈肩部的肌力平衡,能够从根本上解决CSR的问题,达到有效治疗的目的,研究结果也显示观察组的各项指标均优于对照组。研究结果中,观察组6个月内复发率低于对照组,表明发散式体外冲击波联合针刺肌筋膜触发点治疗CSR疗效稳定,对抑制短期复发有显著效果,可能与灭活颈肩部MTrPs,恢复颈肩部的肌力平衡有关。

综上,在常规治疗的基础上,采用发散式体外冲击波联合针刺肌筋膜触发点治疗能够有效改善CSR患者的临床症状和颈椎功能,提高CSR患者的生活质量,该治疗方案临床疗效显著,复发率低,值得临床应用。