刘 乐

广州医科大学附属肿瘤医院

一、引言

外包是指组织利用组织外部的资源为组织内部的生产和经营服务。将组织的非核心业务委派给外部的专业公司，以此来降低运营成本，提高服务品质，集中人力资源，提升组织运营效率。国家卫生健康委2022 年印发的《三级医院评审标准（2022 年版）实施细则》的142 条中明确提到，“外包是医院根据自身条件和发展方向，将有限的资源关注于医院重点发展方向，对一些非医疗专业性的工作实施外包，从而节约相关资源的服务。”公立医院运营管理指导意见也强调“推进后勤服务社会化”。公立医院外包服务项目涵盖范围广、涉及内容多，是医院临床、教学、科研的重要支撑，直接关系到医院医疗卫生服务的整体质量和综合效益。

二、公立医院外包服务项目类型

随着社会分工的进一步细化，行业集聚效应的进一步显现，人民群众对医疗服务质量的进一步提高，公立医院外包服务项目的范畴不断扩展，除了传统的后勤管理服务外包，还包括病理学诊断、消毒供应、中药饮片、医疗设备维修、信息系统维护、消防安全维保等。根据目前大多数公立医院的管理架构，外包服务项目可以大致分为5 大类，分别为后勤服务类、医疗辅助类、设备服务类、信息服务类和其他服务类。每个类目的具体外包内容如下表所示：

各责任科室根据自身的职责分工，对不同的外包服务类型进行监督管理。

三、公立医院外包服务项目主要风险点

外包服务项目因其涉及面广，牵涉科室多，与病人的服务体验息息相关，需要医院给予大量的管理精力。结合国家、省市和医院内部的管理制度，能够梳理出以下几方面的主要风险点。

1.制度体系风险

医院的管理制度体系是搭建医院组织架构，明确组织职责分工的纲领性文件。为了更加有效地管理外包服务项目，必须建立分工明确、权责明晰的管理制度体系，用以厘清责任，夯实管理基础，便于日常具体管理监督。在制度体系方面，可能存在3 个方面的风险：

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（1）组织架构不明晰，分工不明确，外包服务项目缺少明确的责任管理科室。由此导致外包服务项目缺少必要的质量监管，日常工作推诿扯皮，出现问题无法及时回应与解决。

（2）工作机制设计和运行不合理，外包服务项目的决策、执行和监督没有相互分离，议事决策机制过于简单，导致管理风险上升。

（3）管理制度建设滞后于国家、省市，制度流失或形同虚设，无法享受政策优势带来的发展红利，导致管理呆板僵化，不符合社会发展的趋势，限制了外包服务项目优势的发挥。

2.采购管理风险

按照《中华人民共和国政府采购法》以及相关法律法规的要求，外包服务项目必须经过严格的采购程序，才能产生合格的服务供应商。采购环节是外包服务项目监管的重要流程，可能存在以下4 个风险点：

（1）外包服务项目采购计划编制不合理。外包服务项目采购不注重项目预算的重要性，可能存在超出预算范围、预算金额的采购。同一年度内对同一采购品目安排多次采购计划，可能存在蓄意规避公开招标。

（2）外包服务项目采购前论证不充分。外包服务项目的采购内容一般为人员服务，采购前的市场调研、项目论证和价格测算往往流于形式，既没有充分了解用人科室的服务需求，又没有充分调研市场企业，价格测算一味以低价为核算重点，容易催生低价竞标的不良后果。

（3）采购招标程序不规范。外包服务采购过程中运用不恰当的采购方式，应该纳入集中采购平台进行采购的项目，并未履行集中采购手续。外包服务供应商的资质参差不齐，在采购招标过程中，忽视对供应商的资格审查，未调查其是否具有主体资格和履约能力。供应商不具备特定资质，对供应商的履约能力评价不当。在制定招标文件的技术规格要求时，忽视使用科室的关键要求，导致中标后无法提供相应服务。

（4）采购验收环节流于形式。外包服务项目采购没有按照项目验收标准进行验收，验收手续缺失，缺少证明文件检查，对采购验收监管不力。

3.合同管理风险

外包服务项目合同管理主要涉及合同订立及审查、合同执行、合同后续管理等。合同管理风险基于以上几个环节，可能存在如下6 个风险点：

（1）外包服务合同未及时签订。按照国家采购法律法规，需要在规定的时间内签订合同。现实中，因医院工作流程限制、工作人员失误、招投标双方争议等原因，可能出现外包服务合同未按规定时间签订的风险。更有甚者，会出现先履行合同，后签订合同的情况。

（2）外包服务合同签订未经过适当授权审批。外包服务合同可能因为金额少、采购分散、管理不明晰等原因，未能明确授权审批和签署权限，可能发生未经授权或者超越权限对外签订合同的风险。

（3）外包服务合同内容不规范。外包服务合同内容和条款不够完整和明确，合同标的数量、质量要求、履约方式、双方权利和义务、违约责任、合同期限、支付方式及履约保证金、签字盖章等与招投标文件有较大差异，存在不规范隐患。合同内容存在重大错漏和欺诈条款，可能导致医院利益受损。

（4）外包服务合同未按规定流程审核。超过规定金额的合同未按照要求进行内部审计。合同审计人员提出恰当的修改意见后，合同承办人员没有采用，造成合同中的不当内容和条款未能及时纠正。财务、内审和法务未严格审核合同内容和条款，导致合同审核流于形式，影响合同条款的合理性和合法性。

（5）外包服务合同履行不规范。外包服务供应商没有按照合同约定全面履行合同义务，可能导致医院经济利益损失，甚至面临诉讼风险。责任科室对合同履行缺乏有力监督，忽略合同的执行进度管理，没有严格遵循合同的进度要求，造成合同实际履行效果与要求差异较大，增加了不必要的风险和运营成本。

（6）外包服务合同补充、变更、终止程序不规范。外包服务项目履行过程中，很容易因为服务内容的增加、变更或者终止，发生服务合同的补充、变更或终止。这其中的风险包括，应该变更、补充合同内容和条款时，未采取相应的行动或未履行适当的审批，导致合同变更行为不当或者无效。随意签订服务合同的补充协议，导致服务合同的约定与招投标文件差异过大，可能导致医院潜在利益损失，违反国家采购规章制度。

4.人员监管风险

外包服务项目是以人为核心的项目，对第三方服务公司人员的监管是关注重点。可能存在的以下3 个风险点：

（1）服务人员是否具有相关的上岗职业资格证书。医院外包服务人员大多数是在特定岗位上履行服务义务的工作人员，需要按照国家相关管理规定具备一定的上岗职业资格证书，如饭堂工作人员的健康证、厨师证，法律服务人员的律师证，审计服务人员的注册会计师证等。这些上岗职业资格证书是服务人员监管的基础材料，必须由责任科室严格把关。

（2）服务人员是否有持续专业培训记录。外包服务公司是否定期对服务人员进行其工作业务范围内的专业培训，是医院监管的重要内容。例如，后勤陪护与输送人员是否定期接受医疗陪护、院感防护、医疗试剂保存等方面知识培训。饭堂工作人员是否定期接受食品卫生、食品安全、食品工艺等方面的培训等。

（3）责任科室是否定期与外包公司联动。责任科室是公立医院监管外包服务项目的抓手，责任科室应该有专人负责相关外包服务项目的管理。同时要保证医院与外包服务公司定期进行交流与联动，掌握外包服务公司的工作动向，反馈外包公司服务过程中的问题与不足，监督外包公司服务合同的履行，持续改进外包公司的服务质量。

5.质量控制风险

医院对外包服务项目的质量监管，是外包服务发挥作用的关键。疏于管理，任其发展的管理模式，不但无法节约医院有限资源，还会滋生若干腐败现象。服务质量控制风险如下：

（1）质量监管流于形式。医院责任科室对外包服务项目的质量监管，数量较少、内容单一、力度欠佳，可能存在敷衍应付的现象，导致外包服务质量下降，影响医院正常运营。责任科室的监管人员责任心不强，对监管过程中发现的问题得过且过，没有深入探究整改，导致监管力度缺失。

（2）质量监管岗位未建立轮岗制度。个别岗位长期由一人担任，导致医院无法发现内部管理存在的隐患。监管人员容易出现职业倦怠，缺乏工作干劲，影响工作效率。

四、公立医院外包服务项目审计方法

1.审前调查

为全面掌握医院外包服务项目的情况，在外包服务项目审计开始前，应该提前调查外包服务项目的立项审批、采购、执行、监管情况，了解外包服务项目的管理模式与管理流程，与外包服务管理责任人进行访谈了解，发现其中的疑点与问题，有针对性的制定审计实施方案，梳理外包服务项目审计流程，以便开展后续审计工作。

2.外包服务项目立项和决策审计

这类审计可以采用审核法和对比分析法，审计重点包括外包服务项目立项决策程序的合规性、合理性和完整性，确定外包服务项目决策的科学性和可行性。审核内容包括外包服务项目基本情况、可行性研究报告、项目报批材料、具体行业要求与规范等，对比分析外包服务费用的发展趋势，找出异常变动，判断存在的问题。比如，医院保安服务费用变化，应该与当地保安协会公布的保安费用变化趋势相一致，符合行业协会要求的服务标准与工资水平。

3.采购审计

采购审计是外包服务项目审计的重要方法，可以采用观察法、访谈法、现场核查法等。审计重点包括采购计划的合理性、采购方式选择的正确性、采购文件的合理性、是否存在参数指向性、供应商资质审核合理性、采购过程的合规性、评标过程的合规性、中标合同管理规范性、中标后项目执行情况等。审核内容包括外包服务项目的采购文件、采购合同、验收资料、采购项目执行材料等。比如，医院餐饮服务采购审计，应核查餐饮服务供应商的营业执照、资质证书，从业人员健康证、资格证书等。供应商是否为关联商，可能导致招投标无效。采购过程中是否按照国家采购管理法律法规，采用了恰当的采购方式。招投标过程中，招标文件的参数设置是否合理，是否存在排他性参数指标，是否存在不符合规定的倾向性参数指标。评标过程中，是否存在走形式招标，对明显的围标、串标行为视而不见。采购合同是否存在合同要素不齐全，招投标文件的实质性响应条款未在餐饮服务合同中体现等。

4.合同管理审计

合同管理是外包服务落到实处的关键。这类审计可以采用审核法、观察法、访谈法、函证法等，分合同签订、合同履行阶段开展审计。审计重点包括外包服务合同是否有归口管理部门、管理责任人，是否有合同分级管理制度，是否有合理的合同审批权限，外包服务合同内容是否准确，合同要素是否齐全，是否符合相关法律法规，是否与采购文件要求一致，是否严格按照合同约定履行，合同结算金额是否与预算一致，是否擅自变更合同内容等。比如，医院保洁合同审计中，普遍存在合同人数变更、合同内容增加等现象，继而影响合同金额的结算。在审计医院保洁合同的过程中，应重点关注合同人数的落实，合同人数增加导致的合同金额变更。通过财务数据核对和现场人员核查，确认保洁人员的数量与合同约定一致，避免医院经济利益受损。

五、公立医院外包服务项目审计建议

1.完善管理制度，夯实外包服务管理基础

外包服务项目管理制度是医院管理外包项目，维护自身利益，发挥外包服务作用的基础。外包服务项目内容繁杂，覆盖面广，仅靠单一制度难以达到管理效果。外包服务项目的管理制度应该是由一系列管理规定组合而成的管理体系，既包括总体性的管理办法，也应有具体业务的管理细则。如外包服务项目管理办法、医院采购管理办法、医院招投标管理办法、各类具体（保洁、输送、餐饮服务、保安、设备维保等）业务管理细则等。由此搭建而成的外包服务项目管理体系，是管理外包服务项目的制度基石，能够厘清科室责任，做好科室分工，明晰管理职责，建立良好外包服务内控环境，便于外包服务日常管理。

2.加强采购管理，把好外包服务“第一关”

采购管理是选择外包服务供应商的首要环节，是做好外包服务管理的“第一关”。公平、公正、公开、合法、有效的外包服务采购，是搭建医院与外部供应商的桥梁。公立医院应严格执行政府采购管理制度，建立完整的采购流程，在保障采购秩序的基础上，按照既定的外包服务采购预算编制采购内容。同时，应做好充分的市场调研与项目论证，提前摸清项目现状，细化采购评价指标，严格落实采购回避制度，促进采购计划的顺利进行。采购文件的制作应合理约定服务内容，细化服务要求，约束供应商服务行为，明确供应商监管方法，从源头上做好外包服务供应商的选择，为外包服务顺利施行打下基础。

3.强化合同管理，维护医院经济权益

公立医院运营离不开合同管理。公立医院涉及的合同具有业务复杂、专业性强、体量庞大的特点。公立医院应建立健全合同内部管理制度，合理设置合同业务岗位，实现合同管理不相容岗位相互分离。按照医院管理实际，实行合同分级管理，表明不同层级合同的授权审批权限，有效防止未经授权或越权审批的风险。合理分设合同归口管理部门，防止合同业务出现多头管理、敷衍塞责的情况。在合同流程管理中，要加强合同订立的管理，确保合同文本准确表达双方的真实意思，做到合同文本内容规范，法定要素齐全，文字表达准确。加强合同履行情况的动态监控，按照合同条款按时结算。加强合同登记管理，建立合同管理台账，确保合同和相关文件及时归档和妥善保管。

4.增进质量控制，筑牢服务监管防线

对外包服务项目持续进行质量控制，是保证服务质量的关键。医院职能部门作为外包服务的监管方，必须按照医院的管理制度，严格履行外包服务项目合同，定期监督外包服务公司的工作，按计划开展外包服务满意度调查，掌握患者、职工对外包服务的满意程度，评估外包服务的实施情况，及时对外包服务出现的问题进行整改。在有必要的情况下，开展外包服务项目审计，对外包服务的履行情况进行全方位检视，发现外包服务项目管理的不足与问题，为外包服务管理提供建议与咨询。有效利用PDCA、精益管理等管理工具，持续提升外包服务监管效力，实现外包服务管理的科学化，提高医院运营管理水平。