李 军,王亚林,张志刚,马宇霆,李明轩

(河北北方学院附属第一医院 财务处,河北 张家口 075000)

随着新医改等一系列改革的落地实施,公立医院内外部环境发生了较大的变化,使公立医院面临机遇与挑战并存的局面[1]。面对当前复杂且多元化的新发展模式,医院应在遵守现行法规的基础上积极思考如何使医院运行顺畅、执行有力并降本增效[2]。内部控制是公立医院管理的重要组成部分,在医院整体发展和稳定经营方面发挥着不可替代的关键作用。在当前新医改的大背景下,优化内部控制是公立医院高质量发展的重要抓手。

一、公立医院高质量发展及内部控制产生背景

国内外对行政事业单位内部控制的研究,都普遍晚于其对企业内部控制的研究[3],行政事业单位内部控制的建设也多是借鉴企业内部控制建设。国内于20世纪90年代才开始较多地关注和研究行政事业单位内部控制。随之对公立医院内部控制的研究也逐渐形成规模,国家也相继出台了有关的政策法规及规章制度等。国家层面的政策法规是公立医院建立和实施内部控制的基本依据,主要体现在以下两方面:一是公立医院内部控制的遵循规范。2012年11月,财政部印发的《行政事业单位内部控制规范(试用)》将行政事业单位内控划分为单位层面内部控制和业务层面内部控制。这是首部行政事业单位内部控制规范,为全国各级各类行政事业单位的内部控制建设提供了基本的遵循和指引。2015年12月,财政部发布的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》(财会〔2015〕24号),为行政事业单位内部控制的建立与实施工作提出了明确的时间节点,要求行政事业单位在2016年底前完成内部控制的建立。2016年7月,财政部发布《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》(财会〔2016〕11号),要求行政事业单位以量化的形式对单位内部控制进行评价,量化指标的得分有利于单位直观地发现内部控制存在的问题。2017年1月,财政部印发《行政事业单位内部控制报告管理制度(试行)》(财会〔2017〕1号),要求单位每年度编制能够反映本单位内部控制建立与实施情况的总结性文件。2020年12月,国家卫生健康委国家和中医药管理局印发的《公立医院内部控制管理办法》(国卫财务发〔2020〕31号),结合公立医院作为非营利性事业单位的行业特点,对公立医院内部控制提出了更鲜明的规定,细化了业务层面的内部控制,并对医院内部经济和业务活动进行了全面规范。二是公立医院高质量发展的政策依据。2017年12月,国务院办公厅发布《建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号),为建立现代医院管理制度奠定了制度基础,着力推进医院治理能力和治理体系现代化。2020年2月,国家卫生健康委员会和中医药管理局发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号),对医院的运营管理提出了指导意见,并在总体要求中明确指出“要建立健全内部控制管理和风险监控制度措施。加快补齐内部运营管理短板和弱项,向精细化管理要效益”。

二、公立医院内部控制存在的问题

近年来,公立医院的资金规模逐年扩大,经济活动与业务活动等日益复杂。因此,公立医院应不断找差距和补短板,提高自身运营能力,更大程度地参与到市场竞争中来,向管理要效益[4]。目前,公立医院基本都建立了内部控制体系,但仍存在以下几方面问题。

(一)制度威慑力不够

公立医院内部控制主要是以规章制度为依据,缺乏法律层面的权威性保障。尽管近年来国家出台了一系列法律法规,如《中华人民共和国会计法》中提到:“各单位应当建立、健全本单位内部会计监督制度”;《中华人民共和国会计法修订草案(征求意见稿)》对会计监督部分进行了修订,“为确保内部控制对规范会计核算行为、提高单位会计信息质量发挥有效作用,增加了对单位建立和实施内部控制提出总体性要求的内容”等。但这些条文规定都只是对公立医院内部控制提供了参考依据,对内部控制的实施及其有效性仍缺乏法律威慑性,进而淡化了公立医院对内部控制建设的重视程度。

(二)风险评估工作未全面展开

《行政事业单位内部控制规范》和《公立医院内部控制管理办法》中对风险评估工作的范围和频次都有明确的规定。风险评估的范围是医院全部经济活动,涵盖单位层面和业务层面,每年不少于一次。如果内、外部环境发生重大变化,要及时开展风险评估。但在实际执行中,许多公立医院存在风险评估范围不够全面以及风险评估频次不达标等问题,且内部控制体系建立前未开展系统且全面的经济活动风险评估。内部控制体系建立后,部分公立医院在年度未开展风险评估,也未及时关注内、外部环境的变化。此外,多数公立医院仍未明确风险评估的牵头部门或具体岗位,这也是导致风险评估工作开展不全面与不及时的主要原因。

(三)对实施效果重视程度不够

医院对于内部控制的建立有足够的认识,且随着内部控制评价工作的开展,对内部控制建设的重视程度也逐渐提高。但对内部控制实施效果未得到重视,甚至被忽视。多数医院未建立内控沟通机制和联动机制,或是沟通联动机制不顺畅,这也是公立医院内部控制不能有效实施的重要原因。还有的医院内部控制监督评价不到位,导致制度只是挂在墙上,而实际实施效果不佳。

(四)业务层面控制存在薄弱环节

根据国家《公立医院内部控制管理办法》规定,对公立医院业务层面内部控制进一步细化,对业务层面的11项业务和35个方向进行了问卷调查(表1)。

表1 业务层面内部控制调查

由表1可知,“较差”与“不符合”两项占比较大的,在一定程度上反映出该业务层面或操作层面存在问题,亟需加强和改进。对调查内容进行汇总和分析,将“基本符合”之下的内容占比达到50%的业务作为薄弱环节(表2),并对其进行重点改进和优化。

表2 业务层面内部控制执行情况调查

三、优化公立医院内部控制的建议

针对公立医院内部控制存在的主要问题,结合公立医院的公益性属性,以《行政事业单位内部控制规范》和《公立医院内部控制管理办法》为参考和指导,对公立医院优化内部控制提出以下建议。

(一)加强立法支持力度

在既有法律中条款中增加相关法律条文,对内部控制的规章、评估、方法、效果和评价等部分进行明确规定,减少公立医院医疗改革的阻力和成本,使内部控制成为公立医院的常态化工作。国家卫健委也应继续出台相关文件,进一步强化公立医院内部控制实施的有效性,并在内部控制自评价的基础上加强上级部门对公立医院内部控制建设的监督检查,或者引入第三方评价机构,督促公立医院内部控制完善和优化。

(二)建立风险评估机制

公立医院风险评估工作应当明确以审计室为牵头部门,组织相关科室对医院单位层面和业务层面的经济活动进行梳理,对其风险进行识别并进行评估,风险评估结果形成书面报告,并将评估报告作为完善和优化内部控制的依据。在风险评估过程中,如牵头部门不能实现全面系统梳理经济活动的风险点,可聘请具有相应资质的第三方机构来单独或共同开展此项工作。

(三)发挥协调联动机制的职能作用

要保证公立医院内部控制实施效果需要相关部门的沟通和配合。医院内部控制领导小组应充分发挥其职能,把内部控制作为日常重要工作;牵头部门建立起协调联动机制,定期召开内部控制例会,将汇总整理内部控制实施过程中发现的问题向领导小组和各部门予以反馈;领导小组将相关问题予以确认和分工,相关部门根据分工整改落实解决。

(四)改进业务薄弱环节

加强业务层面内部控制是公立医院内部控制的重点工作,以医院预算绩效评价为主线,加强医院资金和资产管理,重视合同和信息系统管理,有效弥补公立医院内部控制薄弱环节。

1.建立预算绩效评价机制

预算编制与绩效目标设置同时开展,并结合上年度预算绩效评价结果,对评价结果优秀的部门本年度优先考虑其项目入选项目库并增加日常经费的预算,对评价结果差的部门,不再考虑项目入库并核减本年度日常经费预算。在预算执行过程中,突出预算执行进度和绩效目标实现程度同时进行跟踪管理。年末对预算执行情况进行绩效评价,评价结果形成书面报告予以公开,并与下年度预算编制相挂钩。

2.加强实物资产的管理

一是实物资产实现归口管理。明确归口管理部门、资产使用部门及资产使用人的各方职责。二是建立资产定期盘点制度。公立医院的医疗设备数量多,规格、型号及品种繁杂,设备使用部门分散,在管理过程中要定期对设备进行盘点,并监督设备的使用。三是在资产管理过程中引入智能化管理,对资产进行全方位的监控和管理。

3.加强医院对合同业务的重视程度

一是要集中管理合同,确立合同归口管理部门,可以由医院的党政办公室或者纪检监察部门负责归口管理和归档。二是建立健全合同管理制度,明确合同的签定范围和条件、业务流程以及合同归口部门与主管部门的职责。三是建立合同审核机制。对影响重大、专业技术或法律关系复杂的合同,在签定合同时,医院应组织法律、技术及财务等专业人员参与谈判,必要时可聘请外部专家参与相关工作。四是建立合同履行评估机制和合同纠纷协调机制。为有效监控合同履行情况,归口管理部门年末对合同履行情况进行检查,对重大合同履行情况进行分析评估。及时改进检查评估过程中发现的合同履行问题,避免纠纷的产生。

4.加强教学管理内部控制

公立医院要进一步建立健全教学管理内控制度,实现教学业务归口管理,提高教育教学投入占比,从源头上保障教学资源的投入,在编制预算时做出教学业务专项资金,并保证教学业务经费完全用于教学任务,解决大多数公立医院长期存在的教学任务和教学资源发展不均衡的矛盾。同时,建立起临床医学教师激励机制,调动起参与临床教学的积极性。

5.综合考虑互联网医疗业务的开展

公立医院要从内部控制的全面性、重要性与适应性等几方面以及成本效益角度出发,综合考虑是否开展医院互联网医疗业务。互联网医疗作为新型的医疗诊疗手段,许多医院仍在探索阶段,开展的业务不多。互联网医疗业务内部控制的首要任务就是保证数据及系统的信息安全。已开展互联网医疗业务的公立医院要实现互联网诊疗业务归口管理,取得互联网诊疗业务准入资格,对于已开展的互联网诊疗项目需经有关部门核准,加强电子病历及处方等保存。

6.保障信息系统安全

信息化系统程序复杂且专业性强,又是医院高质量发展的重要支撑手段,务必要做好信息化建设业务内部控制优化[5]。信息系统安全是重中之重,要明确归口管理部门,建立必要的安全监管制度和追责制度,严把信息安全关,确保信息系安全运行与机密数据不泄漏。对医院的信息化建设要总体部署,并实现对信息系统总体规划,将各业务流程一同嵌入信息系统,实现各部门各科室信息数据的互联互通。

综上,公立医院具有公益服务的性质,内部控制能力直接影响到医院提供公益性服务的水平和质量。应优化和完善当前公立医院内部控制建设存在的问题,并通过内部控制优化有力保障公立医院的高质量发展。