何晓楠，李碧霞，林素华

福建省立医院，福建福州 350001

脑梗死是临床最常见的脑血管疾病，是局限性脑组织出血坏死、软化等所致局部缺血缺氧，患者以头晕、单侧肢体麻木及功能障碍等为主要表现。吞咽功能障碍是脑梗死后最常见的后遗症，由舌咽、舌下、迷走神经功能核团等咽喉部后组颅神经功能障碍所致，可直接导致患者进食困难、营养不良，甚至引发其严重负面情绪。脑梗死急性期治疗后应早期对患者的吞咽功能障碍等后遗症进行康复干预，目前临床多采用常规摄氏训练并辅以吞咽动作指导等以此强化患者的吞咽反射，以期重建吞咽功能，但是目前各种研究结果显示脑梗死后吞咽功能障碍的恢复比较缓慢，各种训练对患者的吞咽功能恢复程度存在较大差异，提示寻找高效可行的康复方案促进康复训练计划的实施，对预期康复效果的实现十分重要[1-5]。康复训练+电刺激是一种新型康复模式，目前已经在慢性阻塞性肺疾病、中风后肩手综合征等疾病中得到成功应用，关于该模式在脑梗死早期吞咽功能障碍康复中的应用研究涉及不多，本文以此为切入点，方便选择2019 年1月—2022 年12 月间在福建省立医院接受治疗的脑梗死后吞咽障碍患者120 例作为研究对象，探讨康复训练+电刺激对脑梗死早期吞咽功能障碍患者的康复效果影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院收治的120 例脑梗死后吞咽障碍患者为研究对象，参照随机数表法将所有入组患者分为对照组、观察组，每组60 例，两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本院医学伦理委员会批准本研究，所有患者与家属知情同意。

表1 两组患者基础资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合临床急性脑梗死、吞咽功能障碍诊断标准患者；②首次发生脑梗死，且脑梗死前无吞咽障碍患者；③全程配合治疗干预及相关评估患者；④患者年龄＜80 岁患者；⑤临床资料完整。排除标准：①脑梗前存在其他原因所致吞咽功能障碍患者；②既往脑卒中、脑外伤、脑部手术病史患者；③合并脑肿瘤患者；④患者存在严重营养不良、心肝肾功能不全等可能影响康复治疗效果的其他疾患患者[6-8]。

1.3 方法

对照组患者接受脑梗死早期吞咽障碍常规康复训练，具体为：于医务人员指导下开展主动、被动肢体功能锻炼，每天坚持发声训练、咽喉收缩训练和面部肌肉群运动训练；对患者进行心理疏导，遵医嘱用药。具体为：①面部运动及吞咽训练。帮助患者开展张口、闭唇、鼓腮、伸舌等训练，由简到繁、反复练习。用长棉签蘸取冰水刺激患者的软腭、腭弓、舌根等部位，诱发吞咽反射。嘱患者定期做吞咽、咳嗽动作，促进喉部闭锁。②摄食训练。鼓励患者进行自主进食，以少量多餐为原则，控制进食速度避免过快，从少量流质逐步过滤至正常饮食。进食过程中可用小汤匙背部轻压舌部以刺激患者吞咽，每次进食后可反复进行数次空吞咽练习，吞咽后摄入少量温水。③营养干预。根据患者的吞咽障碍严重程度对其进行不同营养干预，严重吞咽功能障碍患者早期进行鼻饲，主要摄入物包括新鲜牛奶、蔬菜汁、水果汁等，后续可增加鼻饲物的浓度（以黏稠不易松散的食物为宜）。患者吞咽功能逐步改善后去除鼻饲，改以经口逐步摄入糊状物、软饭、普通食物。饮食量最初为2～4 mL，后续随营养状况改善、吞咽功能优化，逐步增加饮食量。

观察组患者接受脑梗死早期吞咽障碍康复训练+电刺激，康复训练方法同对照组患者。电刺激具体如下：使用吞咽神经和肌肉电刺激仪（购自常州思雅医疗器械有限公司，型号YS1001P）对患者进行电刺激，选择连续脉冲模式，设置参数包括电刺激强度0～25 mA、波宽700 ms、频率80 Hz，通道1的2 块电极片置于患者颈正中线上双侧下颌骨肌运动点位置，选择患者可耐受的最大电刺激强度为宜，刺激时嘱患者做吞咽动作，单次电刺激持续时间为20 min，2 次/d，持续治疗12 周。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽功能 干预前、干预12 周后，分别采用标准吞咽功能评估表（Standardized Swallowing Assessment, SSA）与电视透视吞咽功能检查（Video Fluoroscopic Swallowing Study, VFSS）对患者的吞咽功能进行评估，VFSS 总分0～10 分、SSA 总分18～46 分，VFSS 分数越高患者吞咽功能越好，SSA 分值越高、患者吞咽功能越差[9-10]。

1.4.2 营养水平评估 干预前、干预12 周后，分别采用上臂中部肌围（arm muscle circumference, AMC）与皮脂厚度仪测定患者的肱三头肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness, TSF）以评估营养水平。营养水平良好的标准：男患者AMC＞25.3 cm×0.9 cm，女患者AMC＞23.2 cm×0.9 cm，男患者TSF＞8.3 mm×0.9 mm，女患者TSF＞15.3 mm×0.9 mm[11-12]。

1.5 统计方法

应用SPSS 22.0 统计学软件，计量资料符合正态分布以（）表示，并采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后吞咽功能比较

干预12周后，观察组患者的VFSS评分、SSA评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后吞咽功能比较[（），分]

表2 两组患者干预前后吞咽功能比较[（），分]

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2.2 两组患者干预前后营养水平比较

干预12 周后，两组患者TSF、AMC 水平分别低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后营养水平比较（）

表3 两组患者干预前后营养水平比较（）

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3 讨论

脑梗死后部分患者可伴随明显吞咽功能障碍，导致反复发热、饮水呛咳、进食困难并引发吸入性肺炎、窒息，长期吞咽功能障碍无法得到有效康复的患者可因摄入液体及食物不足，出现饥饿感并感受到肌肉无力，影响睡眠及诱发抑郁、焦虑等负面情绪，不利于后续康复干预计划的实施及预期康复效果的实现。吞咽由颅神经、小脑、脑干及其他放射弧构件共同完成，其中任一环节发生损伤均可引起不同程度吞咽功能障碍。电刺激在脑卒中后吞咽障碍中的治疗已经应用较多，且被证实在改善吞咽障碍程度方面效果肯定，其具体机制涉及以下几点：①低频脉冲电刺激直接作用于外周神经支配肌肉组织，刺激神经肌肉接头并促使轴突细胞去极化，生成动作电位病诱发瘫痪肌肉的重新收缩，模拟正常自主运动。②电刺激对损伤处脑神经产生刺激并激活，帮助并恢复中枢至咽喉运动的神经传导，通过反复刺激增强中枢突触兴奋性进而恢复吞咽功能。但是不同患者接受上述电刺激后对吞咽功能恢复产生的作用差异较大，不同的康复干预模式可能是对康复效果产生影响的重要因素之一[13-15]。

常规康复训练强调做好患者及家属的健康宣教，配合医生制订的康复训练计划并为患者制订饮食计划等，文中观察组患者在完成心理疏导后，对患者的吞咽功能进行系统康复训练+电刺激，包括面部运动及吞咽训练、摄食训练等逐步恢复吞咽反射促进正常进食。针对患者的不同吞咽功能障碍及康复进度，实时为其制订个体化营养干预计划，包括进食性质（流质、糊状物、软食、普食）、进食方式（鼻饲、经口进食）以及食物种类（优先确保优质蛋白供给并满足热量需求）。立足于心理健康、积极督促患者进行吞咽训练，同时力求保障患者的营养需求，多方面共同配合努力最终实现患者的优质康复[16-20]。

VFSS、SSA 是临床评估患者吞咽功能的主要参数，既往马飞翔等[21]研究中均证实上述评分与患者吞咽功能障碍程度存在直接相关关系，其研究中29例患者经联合康复干预VFSS 评分为（6.55±1.90）分，显著高于其它对照组患者的VFSS 评分（P＜0.05），与本研究结果相一致。文中结果显示两组患者经康复治疗后VFSS 评分呈上升趋势而SSA 评分呈下降趋势，该趋势与既往研究结论基本吻合，提示两种康复计划可不同程度优化脑梗死后早期吞咽功能障碍患者的吞咽功能。其中持续干预12 周后，观察组患者的VFSS 评分增加为（7.89±0.98）分，SSA 评分下降为（23.10±3.76）分，下降程度更为显著，提示康复训练+电刺激的全方位干预可更为有效地促使患者吞咽功能恢复。该模式不仅进一步细化患者的吞咽康复训练，且在心理干预、营养干预方面进行针对性康复干预，可能是观察组患者获得更为理想吞咽功能康复的重要原因。

脑梗死患者由于长时间进食障碍，导致其摄入的热量及营养物质明显减少，致体质量下降、营养状态下滑，从躯体上最直观的可表现为脂肪及肌肉组织减少，在参数方面则是TSF、AMC 减少。文中两组患者经干预后营养状态均有所改善，TSF、AMC 增加，其中观察组患者的增加更为明显。TSF、AMC 作为评估状态营养状态的简便指标在相关研究中已被明确，上述结果也进一步明确了康复训练+电刺激在优化患者吞咽功能方面的卓越效果[5]。

综上所述，康复训练+电刺激用于脑梗死患者早期吞咽障碍的治疗，在减轻吞咽障碍程度、优化营养状态方面的效果优于常规康复训练。康复训练+电刺激干预在脑梗死后吞咽障碍治疗方面是一种理想的模式，可在后续临床实践中进一步推广应用。