陈煌祥，郭剑洋，修喆，陈小鹏，危慧君

龙岩市第二医院肝胆外科，福建龙岩 364000

肝胆管结石是临床上较为常见的一种肝胆外科疾病，以上腹痛、上腹隐痛不适、寒战、高烧等为主要症状，近年来，随着人们饮食结构的改变，该疾病的发病率正呈不断上升的趋势，若患者未能及时得到有效治疗，不仅会影响其日常生活，还会在一定程度上增加胆管炎、肝硬化的发生风险。传统开腹取石术是临床治疗肝胆管结石的主要方式之一，虽然该术式可以及时将患者肝胆管内的结石取出来，减轻其临床症状，但该术式对患者机体造成的创伤较大，容易加重其应激反应，不利于术后恢复[1-2]。随着我国医疗水平的不断提高，腹腔镜、胆道镜凭借着创伤小、痛苦小等优势，广泛应用到各种外科手术中，且大多取得了较为理想的治疗效果。既往有研究显示，腹腔镜联合胆道镜取石术可以有效提高肝胆管结石患者的治疗效果，提升其取石成功率，改善其肝功能水平[3]。基于此，为进一步探讨肝胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗的临床效果，本文随机选取2020 年1 月—2022 年12 月龙岩市第二医院收治的40 例患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的40 例肝胆管结石患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组（n=20）和观察组（n=20）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[4]中关于肝胆管结石的临床诊断标准；②均具备传统开腹取石术和腹腔镜联合胆道镜取石术的手术指征；③参与本研究前3 周均未采用过免疫抑制剂治疗；④知情且同意。

排除标准：①合并严重胆道感染、胆管狭窄、肝脏肿瘤、胆道肿瘤、中重度肝硬化者；②既往存在腹部手术史者；③合并凝血功能障碍者；④合并泌尿系统障碍者；⑤合并认知功能障碍或其他精神疾病者。

1.3 方法

对照组采用传统开腹取石术治疗，详细的手术内容如下：采用气管插管进行全身麻醉，待麻醉起效后，在患者的右肋下缘切口或右侧旁作一5 cm 的手术切口，认真探查其腹腔和肝十二指肠是否存在异常，将韧带表面腹膜切开，把胆总管和胆囊三角分离出来，对胆囊动脉进行结扎，分离胆囊床后，结扎胆囊管，切除胆囊。将胆总管前臂切开，将胆道取石钳伸入左右肝管内将结石取出，随后将胆道冲洗干净，认真探查是否存在残留的结石，若结石全部取出，将T 型管放入，采用可吸收线缝合胆总管。术后3～4 周，通过T 管造影、CT 检查等方式观察胆道内的结石是否清除干净，若仍存在结石，需再次进行开腹取石术；若结石已清除干净，将T 型管拔除即可。

观察组采用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗，详细的手术内容如下：采用气管插管进行全身麻醉，待麻醉起效后，通过四孔法建立气孔和气腹，在腹腔镜的辅助下分离解剖胆囊三角，将胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉分离。在十二指肠上方的1.0～1.5 cm 处纵向切开胆总管，在剑突下方的12 cm处置入胆道镜，随后观察胆管和肝管内的结石情况。若结石的直径≤1 cm，可通过加压冲洗或取石钳将结石清除；若结石的直径＞1 cm，可在碎石后通过取石篮将其取出。针对胆总管下段通畅且关闭功能良好者，可直接进行一期缝合；其他患者均需在取石后留置T 型管，并采用可吸收线缝合。术后3～5 d，视患者的实际情况拔除引流管，未留置T 型管者，可在术后5 d 痊愈出院；留置T 型管者，术后10～12 d 可带管出院，术后15～20 d，可根据其实际情况进行闭管处理，术后30 d 拔除T 型管。

1.4 观察指标

①对比两组患者围术期指标，主要包含术中出血量、手术时间、术后排气时间、肠道功能恢复时间和术后住院时间。

②对比两组患者治疗前后的免疫功能，分别在治疗前、治疗3 d 的空腹状态下抽取3 mL 的肘静脉血，于3 000 r/min 的条件下将肘静脉血进行离心处理，离心时间为10 min，离心结束后使用桂林优利特医疗电子有限公司的BF-710 B3R1 流式细胞仪检测CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，使用上海江莱生物科技有限公司的试剂盒进行检测。

③对比两组患者并发症发生率，常见的并发症有胆漏、肠梗阻、胆道感染、胆道出血等。

1.5 统计方法

使用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，经Shapiro 正态性检验符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比

观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间、术后排气时间、肠道功能恢复时间和术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标对比()

表2 两组患者围术期指标对比()

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2.2 两组患者治疗前后的免疫功能对比

治疗前，两组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 d 后，观察组CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，且CD8+低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的免疫功能对比()

表3 两组患者治疗前后的免疫功能对比()

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2.3 两组患者并发症发生率对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比

3 讨论

目前医学上并未明确指出肝胆管结石的发病机制，大多认为与患者自身的胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞、胆道结构异常密切相关[5-6]。以往临床采用的传统开腹取石术需要在患者的腹部正中间作一手术切口，会对其周围组织器官造成较大损伤，术后并发症相对较多，术后恢复较慢，预后效果并不理想。因此，寻找一种更高效、安全的治疗方式显得尤为重要。

近年来，腹腔镜联合胆道镜取石术凭借着分辨率高、切口小、恢复快等优势，逐渐取代传统开腹取石术，成为了临床医师首选的治疗方式[7-8]。本文的研究结果显示，采用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗的术中出血量少于传统开腹取石术（P＜0.05），且手术时间、术后排气时间、肠道功能恢复时间和术后住院时间均短于传统开腹取石术（P＜0.05），说明腹腔镜联合胆道镜取石术在减少肝胆管结石患者的术中出血量、缩短其术后恢复进程方面均有显著作用。分析原因为，腹腔镜联合胆道镜取石术不仅可以利用腹腔镜的优势切开患者胆总管，为临床医师提供清晰的手术视野，方便其快速将胆总管内的结石取出，还可以充分发挥胆道镜的优势，将胆管内的情况清晰地展示在临床医师的视野范围内，促使其尽快将胆囊、胆囊管和肝内胆管的结石全部取出，从而缩短整体的手术时间，减少患者在手术过程中的出血量[9-11]。本文的研究结果还显示，采用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗的并发症发生率为5.00%，低于传统开腹取石术的40.00%（P＜0.05），说明腹腔镜联合胆道镜取石术在降低肝胆管结石患者的并发症发生率方面有显著作用。在尹庆华等[12]的研究中，给予腹腔镜联合胆道镜取石术治疗的并发症发生率为3.33%，低于传统开腹取石术治疗的26.67%（P＜0.05），该研究认为，肝胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗可以有效减少并发症的发生。本文的研究结果和研究结论与上述学者一致。分析原因为，腹腔镜联合胆道镜取石术可以有效减少临床医师在手术过程中的取石盲区，提高取石效果，减少结石残留，避免再次进行手术治疗，在一定程度上降低了胆漏、胆道感染等并发症的发生风险[13-14]。本文的研究结果显示，采用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗的CD4+、CD4+/CD8+均高于传统开腹取石术，且CD8+低于传统开腹取石术（P＜0.05），说明腹腔镜联合胆道镜取石术在改善肝胆管结石患者术后的免疫功能方面有显著作用。分析原因为，腹腔镜联合胆道镜取石术的手术切口和手术创面相对较小，对周围器官和肌肉神经的损伤较轻，可以在一定程度上减轻患者术后的应激反应，从而推动其免疫功能的恢复[15]。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜取石术既能有效减少肝胆管结石患者的术中出血量，缩短其术后康复时间，又能改善其免疫功能，降低并发症的发生风险。