蒿自睿 温影珍 蔡填 李桂平

惠州市第三人民医院 广州医科大学附属惠州医院内分泌科，惠州 516000

我国糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者近十几年来呈现逐渐增加的趋势［1-3］，已成为我国重要公共卫生问题。研究表明，70%的2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者合并非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）［4］。在DM 人群中，合并NAFLD 患者发生心肌梗死、脑卒中和心血管死亡风险明显升高［5-6］。因此，除了积极控制血糖，如何改善DM 患者NAFLD 成为现阶段研究热点［7-8］。

既往研究证实，新型口服降糖药卡格列净能显著减少DM 患者心血管事件发生率［9-10］。其机制除了与降糖有关外，还与改善全身炎症反应、降低血压、改善内皮细胞功能和减轻体质量等相关［11-12］。因此，我们推测卡格列净可能具有改善DM患者NAFLD的作用。

本研究纳入2021 年10 月至2022 年9 月就诊于惠州市第三人民医院内分泌科明确诊断T2DM 合并NAFLD 患者120 例，通过开展前瞻性干预性研究，创新性比较在生活方式和二甲双胍治疗的基础上，加用卡格列净能否改善T2DM患者NAFLD，并检测患者血浆肝纤维化指标和肝脏脂肪含量等改变。本研究的目的是，对于T2DM合并NAFLD患者，在生活方式和二甲双胍治疗的基础上，加用卡格列净治疗12 周，是否能够：1）改善患者血糖和血脂代谢紊乱；2）降低患者肝脏损伤情况、肝纤维化程度、肝脏硬度和肝脂肪含量，改善NAFLD 情况；3）是否增加泌尿生殖系统感染发生率以及低血糖发生率。

对象与方法

1.研究对象

从参与者那里获得已完成并明确参与研究的知情同意书。该研究获得了惠州市第三人民医院伦理委员会的批准。纳入2021 年10 月至2022 年9 月就诊于惠州市第三人民医院内分泌科明确诊断T2DM合并NAFLD患者120例。

2.选择标准

（1）纳入标准：年龄＞18 岁，符合《中国2 型糖尿病防治指南》［13］及《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 更新版）》［14］中的诊断标准；估测肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞60 ml/（min·1.73 m2）；不合并心血管疾病；研究期间能够遵医嘱监测血糖并同意3 个月后复诊。（2）排除标准：合并急慢性感染、肝硬化等肝脏疾病病史、高血糖危象等并发症；对试验药物过敏；长期饮酒；正在使用糖皮质激素治疗；妊娠或哺乳期妇女；合并重要器官严重功能障碍；合并精神病或恶性肿瘤。

3.研究流程

采用EXCEL 生成随机号，将纳入研究的患者随机分为两组，对照组使用生活方式干预，包括限制饱和脂肪、淀粉和添加糖的摄入，增加有氧运动，控制体质量（减重≥5%）以及监测血糖等，并联合二甲双胍（国药准字H20178002，厂家：广东赛康制药厂有限公司，规格：0.5 g）1.0 g bid治疗；干预组在对照组基础上加用卡格列净（国药准字H20193392，厂家：常州恒邦药业有限公司，规格：0.1 g）100 mg qd 治疗，两组均治疗12周。

4.观察指标

两组患者在治疗前及治疗12 周后分别测定血糖和血脂相关指标、检测血清转氨酶和肝纤维化指标。同时两组患者在治疗前及治疗后通过肝脏瞬时弹性成像（transient elastography，TE）评估肝脏硬度；采用肝脏超声定量检测肝脏脂肪含量。治疗结束后，比较两组患者治疗安全性，主要包括泌尿生殖系统感染、低血糖发生率。

TE：TE 是一种较新的无创性肝纤维化诊断技术，通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度。基本原理为利用特殊探头震动产生一个瞬时低频脉冲激励，使肝组织产生瞬间位移和剪切波，跟踪并采集剪切波可获得组织弹性模量，通过肝脏硬度测定（liver stiffness measurement，LSM）评估肝纤维化程度。剪切波速度越大，LSM 值越高，检测区内肝组织越硬［15］。研究对象在检查前至少空腹3 h，取仰卧位，右手放在头后，右上肢充分外展，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置。由有经验的技术人员操作瞬时弹性成像设备（FibroScan®，法国Echosens™），检测受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）和LSM。质量控制标准为至少10次LSM 有效测量，且四分位数与中位数的比值≤30%。

肝脏超声：检查者嘱受检人员检查前需空腹8 h，采用彩色超声诊断系统（ACUSON Antares，德国Siemens），探头频率为3.5 MHz，保持检查参数相一致。嘱受检人员取仰卧位，将探头置于剑突下，以肝左叶的纵切面作为标准面；嘱受检人员取左侧卧位，将探头置于右侧第7、8 肋骨之间，以肝胆切面作为标准面；嘱受检人员取右侧卧位，将探头置于左侧肋骨，以脾脏切面作为标准面，保存不同体位的动态图像［16］。

5.样本量

样本量大小的计算依据Open source Epi Info Software（v3.1，美国疾控中心），使用Fleiss 法经连续校正95%置信区间（confidence interval，CI）和80%的把握度，设置合适的对照及干预组结局差异值。结合观察指标、组间差异比较大小、分组情况、Ⅰ类误差发生率、Ⅱ类误差发生率及把握度、检验要求和预期失访率，最终总样本量120 例，分配比例为1∶1，即每组60例患者。

6.统计学方法

采用社会科学统计软件包SPSS 25.0（美国IBM）软件进行数据处理和分析。计量资料符合正态分布，采用均数±标准差表示，治疗前后两组间比较使用studentt检验。计量资料不符合正态分布，采用M（P25，P75）表示，组间比较使用秩和检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.基线资料

两组患者基线资料比较见表1。两组间年龄、体质量指数、基线血压和肾小球滤过率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组男性患者、吸烟、肥胖以及合并高血压、高脂血症患者比例差异均无统计学意义（均P＞0.05）。基线时，两组患者服用药物情况相似。

表1 两组2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者的基线资料比较

2.治疗前后两组患者血糖、血脂和转氨酶指标

如表2 所示，两组患者基线时血糖、血脂和转氨酶指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗12 周后，与对照组相比，干预组患者空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，GHBA1c）水平较低，三酰甘油（triglyceride，TG）水平较低而高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。干预组患者血浆转氨酶水平较对照组明显降低，组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者基线和随访结束时的血糖、血脂和转氨酶比较

3.肝纤维化指标、肝脏硬度和肝脂肪含量

如表3 所示，两组患者在基线时肝纤维化指标、肝脏硬度和肝脂肪含量差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗12 周后，与对照组相比，干预组患者肝脏纤维化指标、肝脏硬度和肝脂肪含量明显降低，组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 两组2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者基线和随访结束时的肝纤维化指标、肝脏硬度和LFC比较（± s）

表3 两组2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者基线和随访结束时的肝纤维化指标、肝脏硬度和LFC比较（± s）

注：对照组使用生活方式干预联合二甲双胍1.0 g bid治疗，干预组在对照组基础上加用卡格列净100 mg qd治疗，两组均治疗12周；LN 为层粘连蛋白，PC-Ⅲ为Ⅲ型前胶原，C-Ⅳ为Ⅳ型胶原，HA为透明质酸，LSM为肝脏硬度测定，LFC为肝脏脂肪含量

指标LN（mg/L）PC-Ⅲ（µg/L）C-Ⅳ（µg/L）HA（mg/L）LSM（kPa）LFC（%）基线随访结束时P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.006 0.002干预组（60例）147.8±22.3 136.5±19.4 88.4±13.7 117.4±19.3 10.8±3.9 14.5±6.1对照组（60例）147.2±20.9 137.4±20.5 87.2±14.1 116.5±20.1 10.6±3.6 14.2±6.0 t值0.626 0.413 0.584 0.462 0.233 0.987 P值0.422 0.286 0.836 0.174 0.904 0.658干预组（60例）126.5±20.4 117.3±16.4 73.5±12.0 100.4±18.9 7.1±3.0 10.8±5.6对照组（60例）145.8±17.2 133.6±15.2 84.2±11.8 114.8±17.5 9.5±3.3 13.7±5.2 t值32.543 41.252 29.363 31.252 20.112 19.545

4.不良反应发生率

如表4所示，治疗12周期间，两组不良反应发生率组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表4 两组2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者药物相关不良反应比较[例（%）]

讨论

DM 现已成为全世界范围内最重要的公共卫生问题。DM 除了增加心脑血管事件发生率，还增加NAFLD 发生率。NAFLD 患者发生肝硬化和肝衰竭等风险明显升高［17］。与此同时，NAFLD 患者常合并各种代谢异常，容易发生心肌梗死和心力衰竭等严重心血管事件。对于DM 合并NAFLD，既往降糖药物均未能证实具有改善NAFLD 的作用。卡格列净为葡萄糖-钠离子共同转运体抑制剂，能够促进肾脏排泄葡萄糖和钠离子。既往研究还提示，卡格列净具有减低体质量、改善炎症反应和内皮细胞功能、降低血压等多效性。因此，我们推测卡格列净可能具有改善DM患者NAFLD的作用。

NAFLD 被认为是代谢综合征的肝脏表现，NAFLD 不但与胰岛素抵抗、中心性肥胖、葡萄糖耐受性降低、动脉高血压及TG 增高相关，而且与T2DM 相关。目前，对NAFLD 的治疗主要通过生活方式的干预、药物（维生素E、胰岛素增敏剂如吡格列酮、肾素-血管紧张素系统抑制剂如替米沙坦、胰高血糖素样多肽类-1 受体激动剂和二肽基肽酶-4 抑制剂如利拉鲁肽）等，以及肠道益生菌、维生素D 和其他治疗［18］。T2DM 患者一旦合并NAFLD，将面临额外药物治疗的经济负担及发展为其他伴随疾病的风险。因此，研究如何降低NAFLD 的发生风险及改善NAFLD 具有重要的患者获益和临床意义。

我们研究结果证实，经过12 周卡格列净治疗，这些患者不但血糖指标明显改善，血脂指标如TG 和HDL-C 也明显改善，提示卡格列净具有改善代谢综合征的作用［19-20］。NAFLD 患者常合并肝功能损伤，主要表现为血浆转氨酶水平升高［21］。我们研究发现，经过卡格列净治疗，患者转氨酶水平较基线时明显降低，提示患者肝功能得到改善，间接证明卡格列净具有改善NAFLD 的作用。肝纤维化指标、肝脏硬度和肝脏脂肪含量的降低也进一步提供直接证据支持卡格列净能够改善DM 患者NAFLD。我们推测，卡格列净可能通过改善血糖、血脂及其他代谢异常，从而达到改善NAFLD 的作用。与既往研究一致［22-23］，我们研究结果也提示，卡格列净组患者泌尿生殖系统感染发生率较高，但低血糖发生率组间无显著差异。我们认为，虽然卡格列净增加了泌尿生殖系统感染的发生率，但是与卡格列净的临床获益相比，卡格列净作为DM 合并NAFLD 的首选治疗药物具有很好的疗效-风险比。

二甲双胍由于其降糖效果好、无肝肾毒性、心血管保护作用等优点，已成为公认的临床一线降糖药。近期的一项基础研究表明［18］，二甲双胍具有可以减缓T2DM 小鼠NAFLD 发生的作用。因此，在我们当前研究中，对照组和干预组的治疗中二甲双胍均作为基础治疗。而生活方式干预作为T2DM 和NAFLD 最重要的非药物治疗手段，在两个疾病的最新诊治指南中均具有举足轻重的地位。

综上所述，对于T2DM合并NAFLD患者，在生活方式干预和二甲双胍治疗基础上，加用卡格列净治疗12 周能够明显改善患者血糖和血脂代谢紊乱，同时还能够改善NAFLD。

志谢 非常感谢所有参与本研究的患者以及其家属对本研究的支持

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 蒿自睿负责科研设计、数据分析整理以及文章撰写、修改；温影珍和李桂平负责试验指导及文章审阅；蔡填负责试验实施、数据收集及协助文章审阅