高文俊,蒲亚萍,樊夏云

(1.云南省中医中药研究院,云南 昆明 650223;2.澜沧县中医医院,云南 澜沧 665600)

月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血,规律出现的月经是女性生殖功能成熟的重要标志,是生育期妇女的重要生理现象,正常的月经具有周期性和自限性。从出血的第一天即为月经周期的开始,两次月经的开始第1 d之间的间隔时间为一个周期,一般为21～35 d,平均为28 d,绝大多数女性在青春期(约9～16岁)初潮来临,围绝经期(约45～55岁时)终止。我国古代《内经》中对月经有描述:女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。其中也阐明了月经来潮与截止的时间,与现代医学对月经的描述大致相符。女性至行经日一旦出现持续而无法推测的月经经期提前或者延后,以及伴随经量异常而出现相关临床不适症状,称之为月经不调。现代医学认为女性体内雌激素水平变化对正常月经造成紊乱,基本病因与精神因素、药物因素、疾病及过度运动等有关,而中医认为月经病的发病机理主要是脏腑功能失常、气血阴阳失调,导致冲任二脉的损伤,另外,外感、七情、房劳、饮食及体质等因素均对月经有影响,中西医从各自医学理论角度阐述月经不调的病因,但其内涵仍为内因与外因互相影响的病理过程。

1 女性月经与阴阳

20世纪中期,罗元恺教授率先提出,肾阴阳失调为月经不调的病机;夏桂成教授则强调了肾中阴阳转换正常则月经如常,肾阴阳失调导致月经失调的基本理论[1];赵宏利教授[2]认为月经周期应重视阴阳五行所属,并提出了“癸乙丁辛法”的调经方法;《素问.阴阳应象大论》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”人体内部与外界环境的阴阳平衡,是人体正常生理活动之根本,据此,“阴平阳秘,精神乃治”是体现阴阳平衡的金标准,相反,阴阳偏盛、阴阳偏衰,则易生风动疾,甚者“阴阳离决,精气乃绝”,则生命而止,我国古代医家从从阴阳角度阐释了疾病发生的生理病理基础。而月经不调也是阴阳失调的一种疾病,中医妇科学把月经周期划分为4期,分别为经后期、经间期、经前期、行经期,陈旭[3]结合月经阴阳消长及性激素调节的周期性变化规律,将月经周期按阴阳精细划分,即卵泡期前半段期、卵泡期后半段、排卵瞬间、黄体期前半段、黄体期后半段及月经行经瞬间分别划为阴中之阴、阴中之阳、重阴转阳、阳中之阳、阳中之阴、重阳转阴六期,每期各自表现为不同阴阳特点;邱鹂苹等[4]认为女性月经在下丘脑-垂体-卵巢轴( HPOA) 的调控下,内分泌系统的整体变化以及生理平衡乃人体阴阳消长、转换、平衡的具体表现,其微观反映了宏观,宏观而又指导微观,从大致到细微思考月经与阴阳之间的转化,反观人体阴阳平合,不仅在于宏观上的身体平衡,更代表着微观状态下的内分泌激素的生理稳态;许兆毅[5]从阴阳变化的角度剖析了月相周期变化规律,确定了阳气在月经周期规律中的主导作用,并通过月相的阴阳变化规律,解析了月经周期中人体阴阳与气血之间的变化规律;有学者在运用显微镜研究女性子宫内膜组织特征时发现,女性月经周期子宫内膜变化存在阴阳属性变化,增生期子宫内膜属性为阳,分泌期子宫内膜属性为阴,月经周期呈周期性阴阳消长变化[6];再者,中医认为妇女一生经、孕、产、乳,数伤于血,易处于“阴常不足,阳常有余”状态,同时禀受天癸与肾气的调节,时刻在反映着阴阳虚盛的变化,由此可见,无论是传统医学,还是现代医学都对阴阳与月经的生成持统一观点:阴阳转化贯穿于女性月经生成的整个过程中,阴阳变化乃月经形成之根本。

2 月经周期受五脏的调控

中医讲求整体观,阴阳乃万物之根本,五脏为阴,六腑为阳,而阴阳之中又分阴阳,五脏之中,心肺属阳,肝脾肾属阴;心又为阳中之阳,肺又为阳中之阴;肝脾肾虽然属阴,但肝为阴中之阳,肾为阴中之阴,脾为阴中之至阴,每一脏腑又可分阴阳,如心阴、心阳,肾阴、肾阳等,而月经的形成也无外乎阴阳的转化,五脏发挥脏腑阴阳属性及机能,直接与间接促使月经的形成,因此,五脏与月经之联系显然易见。

《灵枢·本脏》曰:“五脏者,所以参天地,副阴阳,而运四时,化五节者也。”肝之发陈,心之蕃秀,肺之容平,肾之闭藏,月经犹如受五脏而统管的五行系统所调控,也历经了生、长、化、收、藏的过程[7]。傅青主女科中也强调了月经病的发生与每一脏都息息相关,每一脏功能失调,都可能会因五行相生、克、制化、相乘、相侮的关系而影响到月经的正常来潮,五脏虽各有所主,但又相互制约、相辅相成。而“肝肾同源、精血互生”,再次阐明了肝肾同为月经的物资基础,若二者不调,则会出现月经周期紊乱、月经过多或闭经等。脾气散精赖于肝主疏泄,“肝脾不和”易造成月经量少、月经延后、闭经等症状,心肺肾在功能上相辅相成,《素问·评热病论》提到:“月事不来者……胞脉者属心……肺,心气不得下通,故月事不来也”,《陈素庵妇科补解·经水不通肾虚津竭方论》曰:“女子多合,则精耗而肾亏,由是心火独旺,肺金受伤,肾水绝生化之源而经血自闭”,若肾水匮乏,无力救济心火,易形成水火失济,心火亢盛,心气无法向下传达,致月经失调,因此,五脏均在直接与间接之中影响着月经的生产及调节。

3 肾阴肾阳在月经不调中占主导作用

总体来看,阴阳在月经的调节中占有主导地位,然肾为五脏六腑之本,为水火之宅,寓真阴(即命门之水)而涵真阳(命门之火),五脏六腑之阴,非肾阴不能滋助;五脏六腑之阳,非肾阳不能温养,故肾阴肾阳为脏腑阴阳之本,肾阴、肾阳维持平衡和调,机体才能进行正常的生理活动。而古语有云“肾者,封藏之本,精之处也[8]。”肾又藏精,精化气,肾精化而为肾气,再者“肾主水,受纳五脏六腑之精而藏之[9]。”此精包含先天之精及后天之精,先天之精禀承父母,后天之精来自饮食精微水谷,谓之“水谷之精”。人体之精,本为先天之精,蒙受后天之精的充养,二者同舟共济,藏之于肾,有赖肾气激发,化作生殖之精,主宰人体生长发育及生殖功能。血为月经产生的物质来源,而肾精又可化生为血。《病机沙篆·虚劳篇》提及“血之源头在于肾[9]。”肾内阴精,贯汇经络,流注子宫,形成月经,故有“经水出诸肾”一说[10],然肾精的盛衰决定了月经的量,肾精充盈,血有所依,经量乃常。胞宫是月经的贮藏器官,肾与子宫通过胞脉与胞络相连,故“胞络者,系之于肾。”肾调节子宫的藏泄功能,调控月经的生成,因此,月经的产生与肾脏最为密切,绝大多数月经失调、不孕病多和肾有关,肾气先天不足、过劳多产、大病久病,多能造成肾功能异常,从而致使月经失常。中医上肾功能受损可表现为肾气虚、肾阴、阳虚和肾阴阳两虚等证候。肾脏阴阳失衡,可波及心、肝、脾等,并出现相应症状。反过来,因肾为水火之宅,主一身之阴阳,其他脏腑阴阳受损,随着病程延长,也必然伤及肾脏,进一步导致肾阴阳亏虚,故曰“五脏之伤,穷必及肾[11],因此,虽月经之产生与五脏相关,但肾脏的调控作用仍占主导地位。

4 激素变化反应阴阳运动

月经调控除与肾相关外,还受卵巢分泌的性激素有关,主要有雌激素、孕激素及少量的雄性激素,雌激素具有促使阴唇发育,使之丰盈、色素沉着;促使阴道上皮增生、黏膜变厚;促进子宫增生,肌层加厚,加快血液运速,提升子宫平滑肌的敏感性;促进内膜的增生和修复以及宫颈分泌物的增加;提高输卵管肌收缩振幅;与促卵泡激素共同促进卵泡的发育[12],结合中医理论,分析雌激素所具有的作用为“促使阴类物质增长”作用,有阴类事物生长之特点,而孕激素也作用于生殖系统,其作用器官包含阴道、子宫及输卵管。同样,孕激素可促进女性阴道上皮细胞剥落,减低子宫平滑肌的兴奋性及敏感性,抑制收缩子宫,宫颈黏液分泌减少,输卵管收缩振幅也受抑制,结合中医理论,孕激素具有“促进机体生长发育及兴奋”等归属阳之特点,并且两者在发挥功能时表现为互根互用,结合雌激素及孕激素分泌与阴阳转化、消长、平衡等相契合的特点,故现代医家认为雌激素属阴,孕激素属阳,雌孕激素的周期性变化规律和阴阳运动节律高度吻合[13],另外,西医人工月经疗法连服雌激素21 d,最后10 d加服孕酮促进月经来潮,也从侧面印证了月经周期中的阴阳转化运动。而阴阳转化乃阴阳运动的基本形式之一,其内涵是指事物在一定条件下,其总体属性可向相反的方向转化,即属性为阳的事物可转化为阴的事物,属性为阴的事物可转化为阳性事物,譬如月经月经周期中每逢经期黄体萎缩之后,雌激素的水平骤降,伴随卵泡发育,雌激素升高,此阶段隶属阳长的过程,卵泡逐渐发育成熟,雌激素的水平到达第一次峰值,诱发排卵,紧接着黄体形成,此阶段属阳长至极阶段,即“重阳必阴”,孕激素水平也在此时上升,与雌激素同时上升,即“阴中有阳”,阴长之时携动阳升,阴长至极而重阴转阳,即“重阴必阳”,如此反复体现阴阳转化周期循环。

5 月经周期调节与中医治疗

因月经不调主要反应生殖系统病变,与肾气盛衰高度相关,而肾气包含肾阴、肾阳,二者对立统一而又处于相对平衡,女性之阴阳全由之调控,从而维持了女性经、带、胎、产、乳等一系列生理活动的正常运行。卵巢与胞宫同为肾调控之枢纽,肾主一身之阴阳,故而雌激素及孕激素之阴阳同受肾精调控,雌激素及孕激素的动态变化,也反映着肾阴、肾阳的转化过程,肾阳虚证与内分泌免疫网络密切相连,补肾药可调节下丘脑及内分泌免疫网络等,且已有据可循[13],另有研究表明冠心病患者中属肾虚证型者阴阳失守与性激素变化水平有一定关系[14]。

阴阳失守,性激素分泌失衡,行经不通,阴阳平和,经水顺时而下,故月经不调反应着阴阳平衡的转化,在治疗月经不调时总原则仍为“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,在女性月经不调中肾脏为激素分泌的关键脏器,肾阴、肾阳的调治更应注重[15]。我国古代早于《景岳全书》中曰“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳助而源泉不绝”。在月经不调治疗辨证开方时,阴阳气血平和为最关键之所在,阴阳平补对临床指导很有意义。因为月经分期有着阴阳此消彼长的变化过程,治疗中应分期辨证论治[16-17]。经前期,阳长阴消,以滋补肾阳暖宫为主,兼以养肾阴,以利于精子在胞宫的生长环境适宜。月经后期,进入卵泡期,阴长阳渐消,此时应着重以滋肾阴养气血,佐以助阳。据此,结合中医“周期性治疗法”及经期“肾阴阳转换学说”,部分医家提出了循期阴阳序贯疗法[17-18],顺应经期各过程阴阳消长特点,阴阳主次兼顾,以促进月经周期正常阴阳变化,达到月经周期稳定性,多囊卵巢综合征就是阴阳失调的典型例证[19],多囊卵巢综合常表现为雄性激素增多,阳亢而阴虚的状态,治疗上顺应经期阴阳变化用药,效果显著;唐旖旎[20]运用补肾助巢方治疗早发性卵巢功能不全肾阴阳两虚证患者,发现其能够有效改善月经情况及中医证候等方面,并能有效降低 FSH、LH,升高E2、AMH;温补肾阳中药(淫羊藿、仙茅、杜仲、菟丝子)也被证实可调节肾上腺皮质激素合成能力,上调 Cyp21a1、CYP11A1、StAR、NPC1表达,下调 NPC2和Abcg1表达[21],同样,滋阴泻相火药对环境内分泌干扰物的拟雌激素活性具有显著的抗活性作用[22],因此,月经不调治疗的原则虽为阴阳调节,但其关键仍在于肾阴、肾阳的调节转化,在治疗因激素紊乱引起的月经不调时,可考虑从阴阳平衡入手,重点关注肾阴及肾阳的变化运用。

6 小结

本文旨在运用中医独立的阴阳转化理论,结合现代西医学月经周期分期理论,使中医阴阳转化理论和月经不调产生机制的联系更加清晰化,通过中医对女性月经周期各个阶段的阴阳消长、变化分析,与西医学对女性月经的机制进行对比整合,综上所述,笔者认为中医在治疗月经不调的关键在于肾阴、肾阳调节的主次变换,运用阴阳转化理论调节月经周期,是在中医基础理论层次上结合西医对月经周期的认识,完成对中西医结合治疗月经不调理论的一次升华,开阔一条为中西医结合治疗女性月经不调的新思路。