杨苗鸿,王银翠,李 晓

(1.云南中医药大学,云南 昆明 650500;2.云南省中医医院,云南 昆明 650021)

咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘,无明显喘息、气促等症状[1]”,仅以咳嗽为唯一或主要临床表现,常反复发作,病程迁延,属慢性咳嗽病的范畴[2],因部分咳嗽病患者虽通过检查但依旧难以明确诊断,各类病因所致的咳嗽在高发病率的同时缺乏有效的诊疗手段[3],从而使咳嗽变异性哮喘难与其它咳嗽病相鉴别,易误诊误治,使咳嗽长期不愈,影响患者的生活和工作质量,甚则导致肺功能的损伤。李晓教授对咳嗽变异性哮喘的诊治经验丰富,擅用宣通肺气、因势利导之法,自拟宣肺祛风化痰方治疗咳嗽变异性哮喘外寒内热证疗效显著,有幸跟师学习2年,现将李老师运用宣肺祛风化痰方治疗咳嗽变异性哮喘的经验介绍如下。

1 宣肺祛风化痰方组方解析

李老师对咳嗽变异性哮喘的病因病机认识有独到之处,认为本病为肺系常见病,但易反复发作,宿根难除,久之影响肺的宣肃功能,使肺失宣降,通调水道功能障碍,水饮停滞,水聚成痰,长期滞留体内形成伏痰,一旦感受风寒之邪,外邪扰动内伏之宿痰,导致肺失宣肃,肺气上逆,而发为咳嗽,肺居阳位,外邪易热化,与伏痰相结,形成风寒外束,痰热内郁之证,咳嗽以干咳、呛咳为主。针对上述咳嗽变异性哮喘的病因病机,李老师自拟的经验方宣肺祛风化痰方在临床应用,取得较好的疗效,宣肺祛风化痰方由炙麻绒,荆芥,桔梗,防风,枳壳,苦杏仁,炙瓜篓皮,浙贝母,葶苈子,炙桑白皮,鱼腥草、甘草组成,其中炙麻绒宣肺止咳为君;荆芥、桔梗、枳壳、防风祛风化痰为臣;葶苈子、苦杏仁、炙桑白皮、炙瓜篓皮、浙贝母、鱼腥草宽胸降气化痰为佐药;甘草为使,调和诸药,全方共凑宣肺祛风化痰之功。

临证时李老师详审兼证,病证结合,在宣肺祛风化痰方的基础上随症灵活加减,风热盛者,加金银花、连翘增强疏风散热之力;风寒盛者,减葶苈子、桑白皮,加细辛、桂枝助风寒之邪的疏散;痰热难清者加黄芩、金荞麦清热化痰;痰湿内伏者加法半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰;肺燥者加炙紫苑、炙款冬花;久病肺气虚弱者,与玉屏风散相合,补益肺气,扶正祛邪,利于宿痰的清除,减少咳嗽的发作频率。

2 典型病案

2.1 病案1 患者,男,45岁,2021年3月11日初诊。主诉:咳嗽反复发作五年,再发二天。患者近五年每到春季必发咳嗽病,经支气管激发试验检查,诊断为“咳嗽变异性哮喘”,长期吸入“布地奈德气雾剂”,但每到春季咳嗽仍发作,每次发作时间持续在1个月以上,从未采用进行过中医药治疗,现经人推荐,前来寻求中医药治疗。现在症:咳嗽,痰黄稠难略,咽痒即咳,夜间因咳嗽难于入眠,口干咽痛,胸胁胀痛,吸气时疼痛明显,大便秘结,2-3日一行,无喘促,无发热,舌质红,苔薄黄,脉浮。肺CT检查未见异常,血液细胞分析正常。根据病史、症状及舌脉象,诊断为咳嗽,风热犯肺,痰气闭阻证,治以祛风宣肺,清热化痰,处方:处方:荆芥10 g,桔梗15 g,防风15 g,枳壳15 g,炙麻绒10 g,苦杏仁10 g,炙瓜篓皮15 g,浙贝母15 g,葶苈子15 g,炙桑白皮15 g,前胡15 g,板兰根30 g,鱼腥草30 g,黄芩10 g,甘草10 g,3剂,冷水煎服,每日一剂。服药三天后复诊,自诉虽然咳嗽次数有所增加,但痰易略出,胸胁顿感舒畅,不再胀痛,大便已每日一解,现有咽干痒痛,痰黄稠,舌质红,苔薄黄,脉滑,患者风邪已出,但痰热尚未彻底清除,以清热化痰为主治疗,上方去荆芥,桔梗,防风,炙麻绒,加金荞麦15 g,玄参15 g,以曾强清化痰热之力,再进4剂。患者2022年8月因眩晕病前来就诊时诉近一年多咳嗽病未再复发。

2.2 病案2 患者,男,67岁,2022年1月7日初诊。主诉:咳嗽半月。患者半月前因感冒后出现咳嗽,遂至当地医院门诊就诊(具体不详),完善相关检查后确诊为咳嗽变异性哮喘,予相关治疗半月咳嗽不减。现症见:咳嗽以干咳呛咳为主,夜间尤甚,咳时尿溺,口干咽痒,大便干结,两日一行。查体:双肺呼吸音低,未闻及干湿啰音,舌质红,苔黄腻,脉滑。辨证为风热犯肺之咳嗽,治以宣肺祛风,清热化痰。处方:炙麻绒10 g,荆芥10 g,桔梗15 g,防风15 g,枳壳15 g,苦杏仁10 g,炙瓜篓皮15 g,浙贝母15 g,葶苈子15 g,炙桑白皮15 g,鱼腥草30 g,金银花10 g,连翘15 g,黄芩15 g,金荞麦15 g,甘草10 g,4剂,冷水煎服。一周后复诊:诉咳嗽已减十之七八,小便自控,大便已正常,每日一行,时有咽痒即咳,舌质淡红,苔薄白,脉滑,热邪已除,风邪尚存,原方去金银花、连翘、金荞麦、黄芩,加皂角刺15 g,刺蒺藜15 g以加强祛风之力,4剂,煎服法同前。随访3月咳嗽未发。

2.3 病案3 患者,女,37岁,2021年10月11日初诊。主诉:咳嗽反复发作3年,再发1周。3年来秋季必发咳嗽,既往诊断为咳嗽变异性哮喘,间断喷吸西药气雾剂,一周前因打扫卫生吸入灰尘后出现咳喘,加吸气雾剂及消炎药后症状不缓解,咳嗽剧烈,痰稠难略,胸闷气喘,鼻塞流涕,喷嚏时作,大便难解。查体:双肺可闻散在哮鸣音,舌质红,苔黄腻,脉浮。辨证为痰热郁肺之咳嗽,治以清热化痰,宣肺平喘。处方:炙麻绒10 g,枳壳15 g,苦杏仁10 g,炙瓜篓皮15 g,浙贝母15 g,葶苈子15 g,炙桑白皮15 g,前胡15 g,苍耳子10 g,辛夷花15 g,黄芩15 g,金养麦15 g,鱼腥草30 g,荆芥10 g,桔梗15 g,防风15 g,甘草10 g,4剂,加3个葱头,冷水煎服,每剂服两天。服4剂后复诊:诉咳喘明显好转,胸闷已除,已无鼻塞喷嚏,痰易咳出,感口鼻干燥,大便正常,舌质红,苔薄黄,脉滑,肺气已宣通,但时值秋季,燥邪主令,燥易伤肺,原方去苍耳子、辛夷花,炙紫苑15 g,炙款冬花15 g润肺以防燥邪伤肺,续服3剂巩固疗效,咳嗽痊愈。

2.4 病案4 患者,女,62岁,2021年9月21日初诊。主诉:咳喘反复发作二十余年,再发3天。有支气管哮喘病史二十余年,每遇受凉咳喘易发,3天前因受凉,出现咳嗽喘促,时有喉中哮鸣有声,痰多色白质稀,鼻塞涕清,恶寒身痛,咽干痒痛,大便秘结,三日未解。查体:咽充血(+),双肺呼吸音粗,可闻散在哮鸣音,舌质淡红,苔白腻,脉浮。辨证为风寒束肺之咳嗽,治以祛风散寒,宣肺平喘。处方:炙麻绒10 g,荆芥10 g,桔梗15 g,防风15 g,枳壳15 g,苦杏仁10 g,炙瓜篓皮15 g,浙贝母15 g,葶苈子15 g,炙桑白皮15 g,细辛3 g,桂枝15 g,白芍15 g,法半夏15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,生姜15 g,甘草10 g,4剂,开水煎服。一周后复诊诉服上方1剂后即感喘促明显减轻,已无恶寒身痛,痰量减少,3剂后咳喘已减十之七八,鼻塞涕清已消,刻下:咽干痒痛,喉中时有哮鸣,痰少难略,大便2日一行,舌质淡红,苔薄白,脉滑,风寒虽除,但宿痰有化热之势,原方去细辛、桂枝、白芍、法半夏、陈皮、茯苓、生姜,加黄芩15 g,金养麦15 g,炙紫苑15 g,炙款冬花15 g以清化宿痰。三诊:诉诸症已除,恐咳喘复发,再次复诊,继服二诊方2剂巩固疗效。

3 小结

咳嗽变异性哮喘的急性发作临床症状不典型,常以夜间剧烈的刺激性干咳为主要症状,现代医学通过多种检查难与其它多因所致的慢性咳嗽相鉴别,治疗不尽人意。中医药在治疗咳嗽变异性哮喘方面有较好的疗效,李老师治疗本病经验丰富,老师认为该病是一个多因所致的气道高敏性疾病,风邪是产生该病的根本原因,但因本病易反复发作,使肺失束降,通条水道功能障碍,水凝生痰,痰浊内伏于肺,遇风邪引动而触发,风痰相合壅于气道,肺气不利,风痰之邪在体内易郁而化热,形成风热犯肺,痰气闭阻而发为咳嗽[5],李老师针对此病证之咳嗽,治疗以宣肺祛风化痰为法,常用经验方宣肺祛风化痰方治疗咳嗽变异性哮喘风热犯肺,痰气闭阻证疗效较佳。李老师遣方用药时重视因势利导,以宣通肺气为止咳之要,认为只有肺气宣通,邪有出路,风痰才易祛除,风痰得除,咳嗽自止;风痰不除,不宜用镇咳之品,用之易“闭门留寇”,弊大利小,故在应用宣肺祛风化痰方时忌用五昧子、罂粟壳、柯子等收敛止咳之品。李老师认为咳嗽变异性哮喘虽为风痰闭阻,但肺居阳位,痰易热化,故化痰药的选用以具清化功效者为用,如贝母、桑白皮、鱼腥草、葶苈子等。因肺喜润恶燥,李老师推崇《滇南本草》所载蜂蜜有润肺之功的用法[6],在用药时多用蜜炙之品如蜜炙麻绒、桑白皮、紫菀、款冬花、枇杷叶、瓜蒌皮等。咳嗽变异性哮喘的患者多有便秘,肺与大肠相表里,肺疾累及大肠,肺气不宣,腑气难通,便秘是常见症状,治疗以宣通肺气为法,肺气得宣,腑气得降,大便自解。宣肺祛风化痰方方中虽无泻下之品,用之能改善便秘,正是宣肺以通便之效。李老师对肺气闭阻的咳嗽兼便秘者,避免应用泻下之药,用之恐使外邪内陷,引邪入里,不利于疾病的治疗。对肺气闭阻较甚的患者在初服宣肺祛风化痰方时,咳嗽频率可能会增加,但咳嗽频率增加是祛邪外出的表现,须嘱患者不必停药,坚持服药,随着药效的不断发挥,邪除咳自止。