肖凯文,李 雪,陈燕清,薛晓晨,黄 可,贺文彬

(山西中医药大学,山西 太原 030000)

医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》确立了中医临床的辨证论治法则,其中所载的方剂精简有效,被后世称之为经方,是中医方剂学的奠基之作。经方效如桴鼓的主要原因之一就是其方药配伍精妙,无可替代,颇有“方乃天成,妙手偶得”之意。从经方中学习中医之理、法、方、药是每个中医学者的必经之路,笔者在学习过程中发现,在仲景的众多方药配伍中,黄芪之配伍颇具特色,本文通过分析仲景对于黄芪的配伍应用,以期在临床中更好的认识黄芪、使用黄芪。

1 仲景用芪治杂病

后人将仲景的《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》来解读,通常认为[1-2]《伤寒论》是治疗外感病之专著,其辨证依据六经理论,《金匮要略》是为治疗杂病所作,其理论依据是“五脏元真通畅,人即安和”。而仲景的黄芪方皆是出自《金匮要略》,《伤寒论》中未曾提到过黄芪。由此可得,在仲景手中黄芪不适合针对外感病,或者可以认为在六经辨证的角度下不适合使用黄芪,仲景常常用黄芪来治疗杂病。

2 仲景用芪有七方

仲景共著有七张黄芪方,即黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤、乌头汤、防己茯苓汤和防己黄芪汤,后世医家对于此七方发挥颇广,对于这七首方剂的认识也趋于完善,要想分析仲景对于黄芪的认识,当从这七张黄芪方中思考。

3 简析七首黄芪方

3.1 以黄芪为主药的两首黄芪方 黄芪桂枝五物汤与黄芪芍药桂枝苦酒汤中皆以黄芪为主药。前方由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪三两而来,用以治疗血痹阴阳俱微,现多认为其方用三两黄芪以补益元气、通阳行痹,辅以桂枝汤调和周身营卫,因痹症需破,故去甘草之缓。刘茹雪[3]、东智卓玛[4]等研究此方后认为此方以黄芪为君,配桂枝汤以入营卫,其中用桂枝配黄芪以通营行卫,用芍药配黄芪以补营益卫,共奏通阳行痹,补益气血之功。

后者是由桂枝汤去生姜、大枣、甘草加黄芪五两、苦酒一升而来,用以治疗黄汗表虚兼夹湿热,翟溢谦等[5]认为其方以五两黄芪为君,取黄芪补虚祛风,宣化表位水湿之功,辅以桂枝、芍药调和营卫,苦酒散水热、护津液。

上述两方皆以黄芪为主药,分别用于治疗血痹和黄汗病,二者病机皆是本虚标实,皆取黄芪通散之性,用量都偏大,皆辅以桂枝汤加减,由此可见仲景常用黄芪治疗本虚标实之证,取黄芪既可扶助元气、卫气又可通阳气、散湿气之意,且定会辅以桂枝、芍药加强其功效。

3.2 以黄芪作辅助用药的五首黄芪方 黄芪建中汤是由小建中汤加黄芪一两半而来,其在小建中汤补益中焦的基础上加黄芪以加强其补益之功。白敏等[6]总结此方的研究进展后认为黄芪建中汤的补益之功的确优于小建中汤,适用于小建中证兼有明显气虚之象的患者,其中黄芪与小建中汤相辅相成,共奏补虚理劳之功。

桂枝加黄芪汤是由桂枝汤去甘草加黄芪二两而来,王庆国教授认为[7]其方偏以治疗黄汗轻症,与芪芍桂酒汤相对,方用桂枝汤调和营卫、祛除表邪,加少量黄芪以实在表之气,并加强桂枝生姜发散之功,去甘草防止邪气留恋。

乌头汤由麻黄、芍药、黄芪各三两,甘草三两,炙川乌五枚组成,用以治疗历节不可屈伸,疼痛。张双、程发峰等[8]认为其方以黄芪为要药,用黄芪一药燮理全身气机,可助乌头散寒,可助麻黄发表,可助芍药甘草止痛,开创了益气温阳蠲寒法之先河,强调了气之通畅对于疾病痊愈的重要意义,指出了黄芪可鼓舞一身之气的观点。

对于防己茯苓汤和防己黄芪汤两方,前方用防己、黄芪、桂枝各三两、茯苓六两、甘草二两治疗皮水,后者用防己一两、黄芪一两一分、白术七钱半、甘草半两、生姜四片、大枣一枚治疗风湿;前者用大量黄芪、桂枝助防己、茯苓,侧重祛邪行水[9],后者用小量黄芪、白术助防己,侧重补虚利水[10]。

综上所述:黄芪建中汤用黄芪增强小建中汤之补益,桂枝加黄芪汤中用黄芪固表并助桂枝生姜发散,乌头汤用黄芪扶助药力,剩余两方用黄芪驱邪或扶正,其中祛邪时用量偏大,补虚时用量偏小。总结业内不同学者对于经方中黄芪方的认识后可得,黄芪多用于扶助药力,可助补虚,亦可助散邪,其中偏助补虚时用小量,如黄芪建中汤用黄芪一两半、防己黄芪汤用黄芪一两一分;偏助散邪时用量偏大,如乌头汤、防己茯苓汤中皆用黄芪三两。

4 探讨仲景用芪之深意

综上所述,仲景对于黄芪共有两种用法,一是用桂枝汤辅以大量黄芪做主药治疗本虚标实之血痹和黄汗,二是用不同剂量的黄芪助它药补虚泻实,可用于治疗寒、水、湿、虚等多种杂病。

4.1 黄芪可通或补营卫,适合配以桂枝和芍药 对于第一种用法,在黄芪补虚散邪的基础上辅以桂枝汤,或者可以说在桂枝汤调和营卫的基础上配以黄芪,皆可理解为是治疗营卫虚实夹杂证之法,把其针对的病位都看作是营卫,可以更好的理解、应用好经方之法。

邹澍在分析仲景用芪后于《本经疏证》中写道:“殊不知黄芪专通营卫二气,升而降,降而复升,一日一夜五十周于身。升即降之源,降即升之根。凡病营卫不通,上下两截者,唯此能使不滞于一偏,此即非升非降之谓也”。由此说明在邹澍看来黄芪具有疏通营卫的作用。清代医家黄元御认为黄芪可益卫气、调营血,有补营卫之功效,辅以桂芍,奏功甚捷,余药不及也[11]。在这两位医家的认识中,黄芪本就是营卫之药,可通或是补营卫。

结合桂枝汤本身调和营卫之功效,那么仲景之黄芪桂枝五物汤和黄芪芍药桂枝苦酒汤之立意就十分明朗了,针对营卫不和的基础上出现营卫虚、实等症,例如黄芪桂枝五物汤的脉微,如风痹状;芪芍桂酒汤的脉沉,身肿,皆可以用黄芪配伍桂枝汤加减来治疗,其针对之病位是营卫,针对之病机是营卫不和、虚实夹杂,黄芪可助桂枝汤调和营卫,桂枝汤可助黄芪通或补营卫,二者相辅相成。

后世医家对于黄芪多从气血、脏腑、经络等角度发挥,对于仲景的此种用芪之法少有传承者,清代医家王清任的补阳还五汤有仲景用芪之形,但其方中只有芍药没有桂枝,根据叶思文的研究[12],此方加用桂枝治疗气虚血瘀型中风的疗效要显著优于原方。

4.2 黄芪有协同增效之功 对于第二种用法,在乌头散寒、防己祛湿、桂枝汤调和营卫、小建中汤补虚的基础上配以黄芪辅助增效,可以理解为仲景对于黄芪配伍应用的关键在于黄芪的协同增效作用,在仲景看来黄芪可助小建中汤补虚,可助乌头散寒,可助桂枝汤补虚,可助防己去水,用于协同补虚时用量偏小,用于协同去实时用量偏大。

关于协同增效的说法,王明杰等[13]认为风药可内可外,能上能下,可舒畅一身气机,鼓舞人体气化,不仅长于发散祛邪,而且善于调畅气机,开发郁结,更能引经报使,宣导百药,与其他药物适当配伍后具有良好的协同增效作用。首届四川省名中医黄淑芬教授认为[14]黄芪可称另类风药,总结黄芪具有治风、走表、性升、善通的特点,临床常重用黄芪与风药、虫药、血药配伍组方治疗多种风证。《医宗金鉴·删补名医方论》引柯韵伯言“惟黄芪能补三焦实卫,为玄府御风之关键……是补剂中之风药也。”明代倪朱谟在其所著《本草汇言》中称黄芪为“祛风运毒之药”。张锡纯于《医学衷中参西录》中写道:“《本经》谓主大风者,以其与发表药同用,能祛外风,与养阴清热药同用,更能熄内风。”从以上论述中我们可以看出黄芪在一定程度上就是风药,它具有很多风药的特性。结合王明杰等的研究,黄芪可理解为是风药,具有协同增效作用。

后世易水学派医家创立名方当归补血汤,其方以黄芪五倍于当归治疗血虚发热,后世医家谓其方补气生血,深得气为血之母之意,根据仲景之意,此亦可以理解为黄芪之协同增效作用,用黄芪来助当归养血和血。近代大家张锡纯是擅用黄芪者,其在《医学衷中参西录》中记载用黄芪配山萸肉补元气,黄芪配干姜、桂枝开寒饮,黄芪配知母滋阴,皆是对黄芪之协同增效作用的发挥。

5 小结

把黄芪看作营卫之药、协同增效之药可以更好的认清楚补气药黄芪之定位。当以黄芪为主药治疗疾病时,可配伍桂枝汤加减助黄芪通营卫或者补营卫,当以黄芪为辅助用药时,需协同驱邪者用量可偏大,需协同补虚者用量要偏小,此法从经方中来,可使我们的临床更加便捷有效,使我们对于黄芪的认识更加透彻。