沈 思,张闻东

(安徽中医药大学,安徽 合肥 230038)

周围性面瘫是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致,通常发病急骤,多发于冬夏两季,以患病一侧多见,一部分患者发病初期表现为耳后及面部出现疼痛,临床多见患者一侧额纹消失、眼裂无法完全闭合、一侧口角下垂,被拉向健侧,腮帮鼓气漏气、鼻唇沟变浅等。根据流行病学调查显示[1],我国周围性面瘫好发年纪多为20～40岁,发病率逐年增多,高达26～34/10万人。临床上依据周围性面瘫的发展阶段和症状可以将其分为四期,分别是急性期、恢复期及后遗症期,运用针灸分期治疗本病不良反应少且疗效好。

张闻东教授是第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师,安徽省名老中医,首届江淮名医,导师从事临床诊疗30余年,对针灸治疗周围性面瘫各期有独特的思维和临床经验。笔者有幸随导师侍诊,获益匪浅,现将导师治疗周围性面瘫的经验记录下来,以飨同食。

1 病因病机

周围性面瘫,中医又称“卒口僻”,最早载于《灵枢·经筋》:“卒口僻急者,目不合。”导师认为口僻乃多因素致病,如外邪、内因、亦可内外因相裹挟而致病。外邪多为风寒邪气或风热邪气侵袭人体面部经筋,痹阻了面部气血运行,致使面部经筋失于濡养,从而失用,则面部肌肉出现麻木,口眼斜[2],正如《灵枢·经筋》中记载:“颊筋有寒,则急引颊移口;有热则筋弛纵缓不胜收,故僻。” 指出面部经筋因外感风寒邪气,寒则筋急,经筋收引凝滞;热邪则使经筋迟缓不收。又如《诸病源候论》中:“……遇寒则筋急引颊……言语不正,而目不能平视。”同样指出面颊部受到风寒之邪后,寒则收引凝滞,气血痹阻,运行不畅,筋肉挛急,导致口眼斜,言语不利。除了外邪致病,也有内因发病,脉勿荣则筋急。指出患者平素正气不足、气血亏虚,无以濡养,则经筋失用。正所谓邪之所凑,其气必虚。《诸病源候论》也指出:“体虚受风……而风因乘之,使其经筋偏急不调”。正气亏虚,卫气行于外而不能固守,又感虚邪贼风,致使气血运行痹阻,正邪交争发为口僻,此为内外因综合致病。无论是哪种致病因素,皆是使其面部经筋收引或迟缓不收,气血运行不畅,筋脉失养。有关口癖病机的记载可见于《医林改错·口眼斜辨》:“若壮盛人……忽然口眼斜,乃受风邪阻滞经络之症,经络为风阻滞……气不上达头面。”外邪侵袭,肺卫失固,风邪阻滞经络,气血运行痹阻,面部肌肉迟缓失纵,功能失用,以致面瘫;病邪入里,损耗气血,筋肉失于濡养,故而麻木失用;面瘫日久,正气亏虚,而邪恋不走,损耗了人体正气,导致气血不足,无以濡养头面经筋。

2 分期论治

导师根据对周围性面瘫病因和病机的了解,结合在临床中的多年实践,对疾病不同的发展阶段,采用不同的方法治疗,即分期辨证论治。

2.1 急性期毫火针半刺祛邪 发病10天内是面瘫的急性期[3],也是针刺治疗关键时机。有研究表明[4-5],早期针灸干预周围性面瘫急性期,能够提高针刺治疗的有效率,缩短病程。急性期面瘫多为表证、实证,风寒或风热之邪初袭面部,风邪袭卫,正邪相争,邪滞经络,头面气血运行受阻,筋脉失于濡养,筋肉迟缓不收,故致病。急性期病邪初袭卫表,病邪轻,病位表浅,卫气其性剽疾滑利,故治疗宜轻宜浅[6],即针刺深度要浅,针刺手法要轻,以引邪外出而不损伤正气,深刺重刺恐引邪入里,反损正气而加重病情。导师在此期采用毫火针半刺以通卫气行于表浅之性,引邪从卫表而出[7]。《灵枢·官针》曰:“半刺者,浅内而疾发针……以取皮气,此肺之应也。”半刺既强调了针刺的深度又指出了针刺的手法,浅刺入穴位而快速出针。肺主皮毛,外邪初袭肺卫,肺先受之,外邪初袭留于肺卫,病位在表,宜轻刺浅刺以祛肺卫之邪。火针疗法最早记载于《内经》,“卒口僻……治在燔针劫刺。”因早期患者面部出现麻木感,多由于外邪袭卫,气血运行不畅,面部经筋失养,而使用火针能够温阳益气,恢复气血运行的同时祛邪外出,还能发挥针刺扶正祛邪的作用。治疗上使用毫火针半刺,避免了传统火针的针身粗大易留疤的缺点,减轻了患者的心理恐惧。操作选穴:患侧太阳穴、丝竹空穴、鱼腰穴、攒竹穴、下关穴、颧髎穴、迎香穴、颊车穴、地仓穴、承浆穴;操作上:患者取坐位,露出操作穴位,取0.25 mm×40 mm规格的毫针,手持毫针将针尖烧至通红,快速垂直下针,针刺面部腧穴要浅刺,疾出针,针刺疗程:1周3次;操作要点:浅刺疾出。

2.2 恢复期络刺井穴结合缪刺活血 发病半月至三月,病邪入里,正邪交争,邪滞经络,面部气血运行不通,肌肉失养。此为邪实而正气未虚,治宜活血化瘀、疏通经络。《素问》载:“络刺者,刺小络之血脉也。”络刺属九刺法,即浅刺皮下血络使其出血,活血祛瘀。又《素问》曰:“刺出其血,无令恶血得入于经,以成其疾”,病久入络,气血运行痹阻,气滞血瘀[8],瘀血不去,阻滞筋脉,新血不生,筋脉肌肉失于濡养。有研究表明,放血能够有效减轻血管的痉挛,促进局部血液循环[9],故治疗上采用络刺,能够祛除筋脉瘀滞之邪,同时活血通络以濡养经筋。《诸病源候论》云:“风邪入于足阳明、手阳明之经”,手足阳明经循行头面部,邪犯阳明二经,阻碍经气运行,瘀血阻络,又阳明经多气多血,故针刺手足阳明经为祛瘀通络、濡养经筋之关键。又《灵枢·动输》曰:“夫四末阴阳之会者,此气之大络也”,认为十二经井穴是人体阴阳之气交通会合的地方,络脉布散于此。《灵枢·根节篇》指出“根”即位于四肢末端的井穴,认为井穴是经气所出,是脏腑的根本[10],络刺井穴以祛瘀通络,通调脏腑、经络之气,商阳、厉兑为手足阳明经井穴,临床上导师采用三棱针点刺商阳、厉兑穴出血以祛瘀通络。络刺井穴结合缪刺,取从阴引阳,从阳引阴之义,交经缪刺,左有病而右畔取。人是一个有机的整体,经络循行如环无端,经络中的气血运行也是阴阳相贯,如环无端,同时经络的循行也有相互交叉,“……交人中,左之右,右之左,上挟鼻孔,”“胃足阳明之脉……还出夹口,环唇,”正如大肠经和胃经在头面部的循行左右交叉,故单侧偏盛或偏虚,不仅针刺患侧祛邪,同时也要针刺健侧,调节双侧气血偏盛偏衰,以达阴平阳秘。”缪刺也能避免面瘫后期患者出现的倒错现象。操作选穴:双侧攒竹穴、鱼腰穴、丝竹空穴、太阳穴、颧髎穴、颊车穴、迎香穴、地仓穴、下关穴;患侧厉兑穴、商阳穴;操作:双侧面部同时取穴,厉兑、商阳穴三棱针点刺出血;针刺疗程:1周3次。

2.3 后遗症期经筋排刺扶正 患者发病3个月后,或因失治误治、体虚的原因发展成难治性面瘫,面瘫日久,耗伤正气,此时正虚邪恋,患者气血亏虚,筋肉失养,面瘫迁延难愈,遗有面部肌肉的萎缩、倒错、鳄鱼泪等症状,此时应扶助正气,补益气血,濡养经筋。《灵枢·经筋》曰:“经筋之病,寒则筋急”,指出面瘫的病位在经筋,面部经筋受到风寒风热之邪,寒则收引筋急,热则经筋迟纵不收。经筋是经络系统的重要组成部分,联络周身的肌肉、骨骼,对肌肉的运动起着重要作用。无论是寒邪或热邪导致的肌肉收引凝滞、迟缓不收,还是气血不足或瘀滞导致的经筋失于濡养,通过针刺经筋,引邪外出,同时促进气血运行,以濡养经筋,恢复面部经筋的功能。在治疗上,《素问·调经论》指出:“病在筋,调之筋”,经筋受邪,则调之经筋。“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵……”阳明经气血充盛,充分濡养经筋,若阳明经脉气血亏虚,无以濡养,则宗筋失纵,手足三阳经筋上循头目,所谓经脉所过,主治所及,又沟通内外、上下经气,故针刺阳明经既能健脾益胃,益气生血以濡养经筋,又可通调全身经气,扶助正气以祛邪。经筋排刺法是将经筋理论与排刺法相结合,在疾病周围或经络附近进行较为密集的针刺之法,增加了刺激量,可以能够濡养筋肉骨节,鼓舞阳经经气,以助气血生化。面神经支配着面部大部分肌肉,控制着面部运动,包括枕额肌、眼轮匝肌、颧肌、口轮匝肌、颊肌、咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌,现代研究表明,经筋排刺法能够促进面部肌肉功能恢复,促进面部筋肉气血的运行,减轻局部神经水肿缺血,改善局部微循环[11]。多针针刺,以促进面部肌肉的功能运动恢复[12]。操作选穴:面部阳明经筋循行处,双侧足三里、合谷穴;操作上:患者取卧位,暴露面部阳明经经筋循行处,取0.25mm×40mm规格的毫针,每隔0.5寸进针,排成三列,双侧足三里、合谷行补法;针刺疗程:1周3次。

3 典型病案

患者,男,49岁,于2022年5月6日就诊于安徽中医药大学第二附属医院脑病科门诊。主诉:左侧口角歪斜4 d。现病史:患者4天前夜间骑车外出晨起时发现口角向右歪斜,左侧眼睑闭合,左侧鼻唇沟变浅,左侧额纹消失,面部肌肉麻木。遂就诊于当地医院,诊断为“周围性面神经炎”,予以甲钴胺片口服,症状逐渐加重。刻下症:左侧面部肌肉麻木,口角向右侧歪邪,鼻唇沟变浅,伸舌右偏,鼓腮漏气,眼睑闭合不全,抬眉不能,无耳后疼痛等,纳寐可,二便调,舌淡暗,苔薄白,脉浮。导师认为该患者肺卫不固,风寒之邪侵袭面部经络,致气血运行阻滞,面部经筋失纵,肌肉功能失调,故口角歪斜,治以祛风散邪。患者面瘫第4天,属急性期,取患侧头面部穴位:攒竹穴、阳白穴、丝竹空穴、太阳穴、翳风穴、颧髎穴、颊车穴、迎香穴、地仓穴、承浆穴、下关穴,予毫火针半刺上述穴位。10 d后症状改善,无表情状态下患者两侧颜面基本对称,鼓腮时稍有漏气,面部肌肉仍有麻木感,眼睑不能闭合完全,舌暗,苔沉弦。此时患者处于疾病的恢复期,风邪入里,正邪交争,阻滞经络,气血运行失调,瘀滞经脉,宜祛瘀通络,通调气血,恢复肌肉运动。导师取双侧攒竹穴、阳白穴、丝竹空穴、太阳穴、颧髎穴、颊车穴、迎香穴、地仓穴、下关穴毫针针刺,患侧厉兑、商阳三棱针点刺放血,1周3次。1个月后患者头面部对称,伸舌居中,眼睑能完全闭合,鼓腮不漏气,面部麻木感消失。随访1个月患者面瘫症状均未复发。

4 小结

根据本案患者就诊期间临床表现,面瘫从急性期发展到恢复期,针对疾病发展的不同阶段,病机的演变,导师予以分期辨证论治,初病审因,从源求治[13],急性期风邪外袭,邪滞经络,宜毫火针半刺以祛肺卫之风邪,早期针刺干预,改善患者面部肌肉功能,疾病恢复较快。疾病发展到恢复期,邪气入里,筋脉瘀滞,阻滞气血运行,筋肉失于濡养,故宜络刺井穴祛瘀通络,缪刺通调双侧气血,阴阳互引,二者相结合,共奏通调气血、濡养筋脉之功。

张闻东教授将分期辨证论治理念贯穿到面瘫治疗的全过程,针对面瘫发展的不同时期,病机不同,运用不同的方法施治,治疗手段灵活多用,发挥针灸在治疗周围性面瘫的疗效快,创伤小的独特优势,同时在各期巧用不同刺法,独具匠心。所以笔者体悟到,面瘫要早期针灸干预,分期论治,是治疗周围性面瘫的关键,且分期不同的治疗方法皆易于在临床中操作,适合在面瘫的临床治疗中推广。但该病分期论治运用的治疗方法较多,针刺治疗的要点较多,特别在针刺治疗时进针的深度,针刺手法上皆需严格谨慎操作,以期达到最好的疗效。