王晨,李婉婷,王书芬,许冬梅,范丰梅,谷嘉宁,徐恩瑶,宋晨萌,费琤,张健一,张仁霞

据研究显示,中国精神分裂症患病率和伤残调整寿命年(YLDs)均显著高于全球平均水平[1]。有研究显示,精神分裂症可能是一种加速衰老的综合征[2],国外精神分裂症患者衰弱发生率为28.1%[3]。衰弱是指个体生理储备下降或多种功能异常,使得机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态,是一种常见的老年综合征。在我国住院患者中衰弱的发生率约为18.0%～34.4%[4]。衰弱被认为是许多不良结局的风险因素,可能增加老年患者跌倒、失能、住院、早期死亡等风险,对患者、家庭、社会造成负担。2017年亚太地区衰弱管理指南也提出,对老年人进行衰弱的早期筛查和管理效果显著,通过早期干预能够预防衰弱,甚至逆转衰弱[5],早期识别衰弱并采取针对性干预措施,有助于避免或延缓衰弱导致的不良影响。国外研究表明力量不足、营养不良的老年患者衰弱的发生率会增加[5]。国内也有研究表明日常生活能力下降及营养水平低下是影响衰弱的重要因素[6]。目前,我国学者对老年期精神分裂症患者衰弱状况缺乏进一步关注。本研究旨在调查住院老年期精神分裂症患者衰弱现状,并探讨日常生活能力对其衰弱状况的影响以及营养状况的中介作用,以改善老年期精神分裂症患者衰弱状况,从而提高住院老年期精神分裂症患者的生活质量。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究于2021年1月至8月,采用整群抽样法,纳入北京回龙观医院中符合标准的191例老年期精神分裂症患者为研究对象。纳入标准:①符合《精神障碍诊断与统计手册》第IV版(DSM-IV)精神分裂症诊断标准;②年龄≥60 岁;③意识清楚,具有一定阅读和作答能力。排除标准:①病情急性发作无法配合者;②存在意识障碍和其他严重器质性疾病;③存在听力、视力障碍不能配合评估。向患者充分说明研究过程的目的、内容和方法,获得患者和家属知情同意。根据Kendall样本量估算方法,样本量为量表条目数的5～10倍原则。考虑到模型稳定性和无效问卷,将样本量扩大10%,即至少选取110例研究对象。本研究样本量充足。

1.2 方法

1.2.1 研究量表 ①一般情况调查表:基于文献回顾基础上自行设计,包括:性别、年龄、学历等资料。②中文版FRAIL量表:衰弱风险筛查量表是由美国学者Morely等于2001年编制而成[7],2017年中国学者卫尹等[8]进行汉化和文化调试,形成中文版FRAIL量表。该量表用于评估老年患者衰弱情况,包括5个条目,每个条目根据“是”“否”分别计0、1分,总分0～5分,0分为无衰弱、1～2分为衰弱前期、3～5分为衰弱,Cronbach α系数为0.826,具备良好的信效度,适用于临床老年衰弱人群的筛查。③Barthel指数量表:Barthel指数(BI)于1965年由Mahoney等[9]首次发表,用来评估日常生活能力,包括8项自我照顾活动(进食、修饰、如厕、沐浴、穿脱衣、转移、大小便控制)及2项行动相关活动(平地转移、上下楼梯),总分100分,分数越低,自理能力越差,>60分表示日常生活自理能力良好,41～60分表示有中度功能障碍,≤40分表示有重度功能障碍,中文版BI的Cronbach α系数>0.92,效标效度为0.71～0.75,具有良好的信效度。④简易营养状态评估表:简易营养状态评估表(MNA-SF)由Rubenstein等[10]于2001年制定的。该量表包括6项条目,总分为14分,得分越高说明营养状况越好,11分以下表明可能存在营养不良,Cronbach α系数为0.933,具备良好的信效度。

1.2.2 研究流程 获得医院伦理委员会批准后,在精神科医生协助下完成相关调查,精神科医生负责评估患者精神病情是否处于急性发作期,研究者本人负责收集资料完成问卷调查。本研究严格按照纳入排除标准纳入研究对象,在取得患者知情同意后向其发放问卷,采用统一指导语进行现场调查,对于文化程度低、视力下降和填写不方便等患者,由研究者本人以问答形式向其提问,保证其正确理解问题后协助完成问卷填写。本次调查共发放问卷198份,回收有效问卷191份,有效问卷回收率为96.5%。

2 结果

2.1 人口学资料分析

191例老年期精神分裂症住院患者年龄平均(71.66±7.5)岁,男性96例(50.30%),女性95例(49.7%)。日常生活能力得分(70.34±16.66)分,衰弱水平得分(2.48±1.79)分,营养水平得分(8.68±4.13)分。其中日常生活能力受损为99例(51.83%),营养不良者为161例(84.29%)。衰弱前期和衰弱者分别为65例(34.03%)和91例(47.64%)。不同性别、体质量指数(BMI)的老年期精神分裂症住院患者在衰弱程度上差异无统计学意义,不同年龄和多重用药数量的老年期精神分裂症住院患者在衰弱程度上差异存在统计学意义(P均<0.05),年龄越大和多重用药数量越多,衰弱评分越高。见表1。

表1 不同人口学特征衰弱评分均值分析(例数,%)

2.2 量表得分描述性统计及相关分析

老年期精神分裂症患者日常生活能力、衰弱及营养水平3个变量的描述性统计及相关分析结果,日常生活能力、衰弱及营养水平3个变量间两两显著相关(P<0.01)。见表2。

表2 描述性统计及相关分析值)

2.3 中介效应检验

以老年期精神分裂症日常生活能力和营养水平作为自变量,衰弱为因变量,构建回归模型。在抽样5 000次和控制性别、年龄和文化程度的情况下,检验老年期精神分裂症患者营养水平在日常生活能力和衰弱之间的中介效应。结果显示,日常生活能力既可以直接影响衰弱,也可以通过营养水平间接影响衰弱。见表3。

表3 老年期精神分裂症日常生活能力、衰弱和营养水平中介模型的回归分析

3 讨论

先前的研究表明,精神分裂症患者的炎症和氧化应激水平高于同龄健康对照组[2,11],而炎症和氧化应激可以通过影响内分泌、肌肉骨骼和心血管等系统导致衰弱的发生和加快衰弱的进程。本研究结果显示,随着年龄的增长,衰弱评分呈上升趋势,这与先前的研究结果相一致。虽然老年人随着年龄的增长,身体机能处于下降的趋势。但有研究表明,年龄并不是直接导致衰弱的主要原因[12]。疾病所导致的日常生活能力下降、残疾和多重用药等对衰弱会产生直接的影响。多重用药种类越多的老年精神分裂症患者衰弱程度较高,这与先前研究结果一致[13]。较多的躯体疾病导致老年精神分裂症患者日常生活能力下降,更易导致衰弱的发生。有研究表明,骨质疏松症和肌少症在精神分裂症患者中发生率较高,并且发病年龄呈现年轻化[14],这也是导致精神分裂症患者发生衰弱的原因。此外,抗精神病药物如奥氮平、氯氮平、氯丙嗪的使用是导致代谢综合征的主要原因,而代谢综合征是导致老年患者衰弱发生的危险因素之一。另外,抗精神病药物不良反应会引发迟发性运动障碍及食欲增强,患者缺乏运动、能量消耗减少导致体质量增加甚至肥胖会加速精神分裂症患者衰弱的进程。有研究证实精神分裂症患者体质量不足、低蛋白血症和低胆固醇血的患病率较高[15],可能与长期住院,饮食结构单一有关。衰弱是一个动态变化的过程,提示医务工作人员应关注精神分裂症患者的衰弱的评估,及时采取有效干预措施以改善患者衰弱状况,如体医融合训练,社交技能训练等可以有效改善精神分裂症患者躯体症状和日常生活能力。

本研究结果显示,老年精神分裂症患者衰弱水平与日常生活能力呈显著负相关,这表明日常生活能力越好,衰弱发生可能性越小,这与先前的研究结果基本一致[16]。根据国外的研究结果显示,日常生活能力下降是导致衰弱的影响因素[17]。同时,中介效应分析结果表明日常生活生活能力可以预测衰弱的发生。这提示医护应在及时评估患者日常生活能力,尽早进行干预,从而提高老年期精神分裂症患者的日常生活能力,如穿衣、进餐、行走等日常活动,可以预防并改善其衰弱情况。营养状况与衰弱得分明显相关,这与王湾湾等[18]研究结果一致,说明营养低于正常水平会引发衰弱问题。因此可采用多学科循证医学小组,如医生、护士、康复师、营养师以及药剂师等共同从精神分裂症患者日常康复训练及营养改善,如增加营养膳食、提供肠内营养制剂等多方面改善老年期精神分裂症患者衰弱情况。另外,日常能力下降会导致平衡和移动能力受损,而平衡和移动能力受损会导致肌肉质量下降,蛋白质作为肌肉合成主要物质,肌少症是蛋白质流失的表现形式。患者日常能力下降导致活动量因此减少,加速衰弱进度。同时,还可增加多种形式的康复训练,由于精神分裂症患者需要长期服用药物和住院治疗,导致患者出现代谢综合征等问题,多种形式的康复训练有利于帮助患者尽早恢复精神与机体状态。

中介效应分析结果显示,日常生活能力不仅可以直接预测老年精神分裂症患者衰弱水平,而且还可以通过营养状况间接预测老年精神分裂症患者的衰弱水平。根据衰弱循环模型,衰弱反映了独立于疾病、年龄等因素的多个生理系统损害的累积,而非限于某个特定系统[19]。在精神疾病、精神科药物等因素影响下,机体会发生肌肉减少或成分的改变,直接引起力量的降低,发生日常生活能力的下降,除此之外,机体的静息代谢率也不断的降低,从而引起总消耗能量下降,出现慢性营养不良,慢性营养不良也将导致肌少症的发生,如此循环相互影响。提示医护人员不仅要关注患者的日常生活能力,也要重视营养的状况,从而改善衰弱情况。老年期精神分裂症患者常合并认知功能损害,认知的损害会导致生活能力的下降,进一步影响进食功能,导致营养摄入不足,从而形成衰弱。此外,由于老年期精神分裂症患者长期服用抗精神病药物易引发吞咽功能下降[20],存在噎食的风险,导致老年精神分裂症患者进食种类和量的减少,易发生营养不良风险。营养水平作为日常生活能力及衰弱的中介,对其干预尤为重要。

综上所述,老年期精神分裂症患者日常生活能力水平可以直接负向预测衰弱的发生,亦对通过营养水平预测衰弱的发生。因此,建议医护人员在工作中应尽早识别日常生活能力和营养水平的风险,及时通过加强康复训练补充膳食营养加以干预,防止衰弱的发生和进展。本研究仅选取一家三级甲等精神卫生专科医院的老年期精神分裂症患者作为研究对象,样本具有局限性。另外,本研究是一项关于老年期精神分裂症患者衰弱状况的调查性研究,后续研究将根据本研究结果采取进一步的干预措施,以改善老年期精神分裂症患者衰弱情况。