吴蕾,杨建中,徐莉,周芳,元静

抑郁障碍作为一种较为常见的精神疾病,其最严重的结果是自杀[1],因此,探讨抑郁障碍患者自杀的预测因素尤为重要。许多研究发现,虽然具体的机制目前仍未明确,但在自杀的抑郁障碍患者生物标记物中,血脂水平可能起重要作用[2-3]。有研究表明,突触脂筏中胆固醇水平的降低可能会导致血清素水平或活性的降低[2,4],而血清素水平或活性的降低与自杀相关联。也有研究显示在抑郁障碍患者中,血清胆固醇水平降低的患者有着更高的自杀风险[5-6]。国内关于血脂与自杀的关联性研究相对较少、研究尚没有统一的结论,且首发抑郁障碍患者的研究更少。因此,本研究拟以首发抑郁障碍患者为研究对象来探讨自杀意念和行为与血脂水平、临床特征的关系,为进一步早期识别、干预抑郁障碍自杀提供客观依据。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究纳入自2016年2月至2021年5月于本院精神科住院治疗的首发抑郁障碍患者429例。入组标准:①符合《国际疾病分类》第10版抑郁障碍的诊断标准;②首次抑郁发作,未接受系统的抗抑郁治疗;③汉密尔顿抑郁量表24项 (Hamilton depression scale-24 item,HAMD-24)评分≥20分;④年龄18～60岁;⑤体质量指数(body mass index,BMI)为18.5～24.0 kg/m2;⑥未服过降血脂药;⑦患者或其监护人签署知情同意书。排除标准:①共病其他精神障碍; ②精神活性物质依赖或滥用;③患有神经系统疾病、慢性疾病(肝病、糖尿病、高血压等)。本研究通过昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般人口学资料的收集及分组 根据入院病史中有无自杀意念或(和)自杀行为分为三组:无自杀意念无自杀行为组(A组),有自杀意念无自杀行为组(B组),有自杀意念和行为组(C组)。

1.2.2 临床评估 患者入院后由主治职称以上精神科医师完成HAMD-24[7]量表评估,评估患者抑郁症状严重程度,包括焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感7个因子,共24项,大部分条目采用0～4分5级评分,少部分采用0～2分级3级评分,各条目评分之和为总分,评分越高表示抑郁程度越重,总分>35分可能为严重抑郁;>20分可能是轻或中度抑郁;<8分无抑郁症状。

1.2.3 血脂 于住院次日晨8～10点采集空腹肘静脉血。由昆明医科大学第二附属医院医学检验科检测血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、血清三酰甘油(triglycerides,TG)、血清低密度脂蛋白(low-density lipoprotein Cholesterol,LDL)水平及高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol,HDL)水平。

2 结果

2.1 三组患者一般人口学资料及HAMD-24总分及各因子分比较

三组间年龄比较,C组年龄偏小,差异有统计学意义(P均<0.05)。三组患者HAMD-24总分、体重因子、认知障碍因子、阻滞因子、绝望感因子得分差异均有统计学意义(P均<0.05)。进一步两两比较后发现:C组、B组在HAMD-24总分、认知障碍因子、阻滞因子、绝望感因子得分明显高于A组(P均<0.05),且C组HAMD-24总分及认知障碍因子分高于B组(P均<0.05),其余组间比较差异无统计学意义。见表1。

表1 三组患者一般人口学资料、HAMD-24总分及各因子分评分比较例数,%)

2.2 三组患者血脂水平比较

以年龄作为协变量,对三组间患者血脂的水平进行比较后发现,三组患者间TC、TG、LDL、HDL水平差异均有统计学意义(P均<0.05)。进一步两两比较分析显示:在TC水平,C组

表2 三组患者血脂水平比较

2.3 首发抑郁障碍患者自杀行为与一般人口学资料、HAMD-24总分、各因子分及血脂的相关性分析

Spearman相关分析显示:首发抑郁障碍患者自杀行为(0=A组+B组;1=C组)与HAMD-24总分(r=0.179,P<0.001)、认知障碍因子分(r=0.237,P<0.001)、阻滞因子分(r=0.107,P=0.027)、绝望感因子分(r=0.181,P<0.001)呈正相关;与年龄(r=-0.278,P<0.001)、TC(r=-0.365,P<0.001)、LDL(r=-0.161,P=0.001)呈负相关。

2.4 首发抑郁障碍患者自杀行为的影响因素Logistic回归分析

将“有自杀意念和行为”标示为“是=1”,“有自杀意念无自杀行为、无自杀意念无自杀行为”标示为“否=0”,并作为因变量;年龄、HAMD-24、认知障碍因子、阻滞因子、绝望感因子分、TC、LDL作为自变量,采用Logistic回归分析后显示,年龄偏小、TC水平降低、LDL水平升高是首发抑郁障碍患者自杀意念和行为的危险因素(P均<0.05)。见表3。

表3 抑郁障碍患者自杀行为的多因素Logistic回归分析

3 讨论

Meta分析结果表明,抑郁症状的严重程度与自杀风险密切相关[8]。本研究得出与此一致的结论:有自杀意念和行为的首发抑郁障碍患者HAMD-24评分更高,提示有自杀意念和行为的首发抑郁障碍患者病情相对更严重。

目前关于抑郁障碍患者自杀与TC水平之间的关系研究仍存争议,有研究表明抑郁障碍患者自杀与TC水平呈正相关[9],部分研究则证明抑郁障碍患者的自杀与血脂水平之间没有关联[10],另有其他研究表明抑郁障碍患者自杀与TC水平呈负相关[11-12]。本研究发现首发抑郁障碍患者的自杀行为与TC水平呈负相关,Logistic回归分析发现血清TC水平降低是首发抑郁障碍患者出现自杀意念及行为的危险因素,与既往的研究结果一致。

既往在有自杀倾向(包括抑郁障碍)的精神病患者中发现自杀与血清TG和HDL水平呈负相关[2,13],但本研究未发现首发抑郁障碍患者有自杀意念和行为与血清TG和HDL水平存在相关性,考虑Wu等[2]是收集来自不同类型抑郁症(分裂情感性抑郁症、重性抑郁发作和抑郁障碍)、精神分裂症、人格障碍等患者数据,而不是专注于抑郁障碍患者,这可能是本研究与上述研究结果不一致的原因。

目前血清TC水平降低影响抑郁患者出现自杀意念及行为具体明确的相关机制尚未有统一的解释,可能机制有:外周胆固醇的降低与神经元中不同突触脂筏的胆固醇修饰过程通过共同调节机制同时发生,较低的胆固醇水平会引起突触脂筏中细胞膜流动性增加,使得5-羟色胺受体在突触间隙中暴露的机会减少影响了血清素进入脑细胞继而引起暴力和自杀行为[2,14];此外,Omega-3脂肪酸总浓度的降低和Omega-6与Omega-3比率增加,可能会破坏神经元膜的生物物理特性,从而影响单胺氧化酶活性、β2肾上腺素能受体、血清素能受体与其各自配体的结合及血清素的摄取[15];还有研究发现炎症因子白介素-2(IL-2)在抑郁症患者出现自杀倾向及血清TC的变化中起到中介作用[16-17],IL-2减少的抑郁症患者中TC水平降低,TG升高,而IL-2的减少会抑制松果体分泌褪黑激素,从而导致冲动和自杀的增加。既往研究[18]发现,抑郁症和急性自杀患者的TC和LDL水平较低,且LDL水平降低被认为是老年男性抑郁症状的危险因素[19],而本研究结果显示,LDL水平是首发抑郁障碍患者自杀意念和行为的危险因素,即LDL水平升高的首发抑郁障碍出现自杀意念和行为可能性增加,出现这一结果可能是抑郁障碍严重程度、年龄、性别和自杀行为方面存在异质性所致;此外LDL是动脉粥样硬化的危险因素,而动脉粥样硬化是一种被看作是对血管内皮损伤的慢性炎症反应,其中促炎性因子(如IL-6)通过与犬尿氨酸通路结合导致抑郁症状及诱发自杀行为[17,20];其次炎性细胞因子增加通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于中枢神经系统产生抑郁[20-21]。本研究结果支持血清TC水平降低、LDL水平升高与抑郁障碍患者的自杀意念和行为有关的假设。

Azorin等[22]多中心研究亦发现,有自杀风险的抑郁障碍患者比无自杀风险的患者平均年龄小,本研究也发现在三组中,首发抑郁障碍患者自杀意念和行为组的患者年龄最小。首先,这可能与该年龄段需面临离开父母独自踏入社会的压力,其次,该年龄阶段抑郁症状重[23]、病耻感均会带来更大的自杀风险。除此之外30岁左右可能正值家庭、事业的上升期,会面临多方面的压力,这会让他们更孤独,且不满意自己目前的生活,从而导致更高的自杀风险。因此,临床医生需对年龄偏小的抑郁障碍患者可能出现高自杀风险提高警惕,同时,家庭、社会应该给予他们更多的支持等。

综上,本研究进一步探索了抑郁障碍患者血脂水平与自杀意念及行为的关系,发现有自杀意念和行为的首发抑郁障碍患者病情相对更严重,且对于年龄偏小、血清TC水平降低、LDL水平升高的首发抑郁障碍患者可能有更高自杀风险。本研究结果也提示血清胆固醇水平、LDL水平可作为评估抑郁障碍患者出现自杀风险的生物学标志物之一。本研究也存在一些局限:第一,没有测量24 S-羟基胆固醇水平,这是大脑胆固醇代谢的外周生物标志物;第二,未将遗传、饮食习惯,营养状况、压力和体育锻炼等因素纳入本次研究;第三,未设健康对照组。自杀是一种非常复杂的现象,与许多心理疾病诊断相关,未来的研究中应考虑更多生物、心理和社会变量,需结合临床、影像、遗传等多维度评估抑郁障碍患者的自杀风险。