许月,杨建中,徐莉,卫芋君,周芳,张艳,元静

抑郁症伴焦虑痛苦特征(major disorder with anxious distress)是抑郁障碍的特征性标志之一[1],抑郁合并焦虑特征会对疾病严重程度、用药反应产生影响,可能有更高终身患病率、更高的自杀风险及更差的生活质量及社会功能[2]。下丘脑-垂体-肾上腺素轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA轴)紊乱是抑郁症患者的重要特征之一,既往研究[3]指出伴焦虑痛苦特征的抑郁障碍患者具有更明显的HPA功能障碍。人格是具有一定稳定性和独特性的心理特征,高神经质人格特征被认为与抑郁、焦虑有关[4]。气质是人格特征的重要组成部分,是个人心理活动的动力特征。本研究旨在探讨伴有焦虑痛苦特征抑郁症患者的临床特征、人格、气质特征与HPA轴活动水平的关系,以期为临床识别、诊疗伴有焦虑特征的抑郁患者提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2017年1月至2021年5月昆明医科大学第二附属医院精神科住院的抑郁症患者727例。纳入标准:①符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)抑郁症的诊断标准;②首次抑郁发作,未经系统抗抑郁药物治疗;③汉密尔顿抑郁量表-24项(HAMD-24)总分≥20分;④汉族,10～65岁;⑤被试者及监护人均知晓并签署知情同意。本研究通过昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准。

排除标准:①共病其他精神障碍疾病;②合并心、肺、脑、肾等重要脏器疾病及内分泌相关疾病;③有物质依赖或滥用史;④入组前正接受无抽搐电休克治疗(MECT)或经颅磁刺激治疗(rTMS)等物理治疗;⑤处于妊娠、哺乳期妇女。分组标准[2]:伴焦虑特征组:HAMD-24焦虑/躯体化因子分≥7分,纳入487例(占67.0%);不伴焦虑特征组:HAMD-24焦虑/躯体化因子分>7分,纳入240例(占33.0%)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料及临床特征收集 采用自编的一般信息收集表,收集社会人口学资料、病程等项目。

1.2.2 HAMD-24 由Hamilton于1960年编制,信效度良好,通过对焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感七个因子进行分析,可反映患者精神病理学、症状群特点。

1.2.3 艾森克人格问卷(EPQ) 由E(内外向)、N(神经质)、P(精神质)、L(掩饰程度)4个分量表组成。被试据自己情况回答“是”或“否”, 然后按照计分标准(T分)登记分数并分为:中间型(43.3～56.7分),倾向型(38.5～43.3分,56.7～61.5分)及典型型(<38.5分,>61.5分)。

1.2.4 气质问卷 采用张拓基等改编的气质问卷[5]。不同气质类型的判断标准为:①若某一气质类型较其余3种气质类型得分高,且≥5分,则判断为该种气质类型;②若多种气质类型得分相近且高于其他类型,则判断为多种气质的混合类型。

1.2.5 研究流程 所有被试者采集清晨8:00空腹肘静脉非抗凝血约5 ml,静置1 h,300 r/min离心15 min,分离血清,采用电化学发光法检测血清促肾上腺皮质激素(ACTH)及血浆皮质醇(Cor)水平。ACTH正常值7～64 pg/ml,Cor正常值4.26～24.85 g/dl。实验室指标检测均由昆明医科大学第二附属医院核医学科完成(采用安图生物促肾上腺皮质激素检测试剂盒及人皮质醇检测试剂盒)。将两组患者ACTH、Cor按正常值范围划分为分泌增多、分泌正常、分泌减少,并施一般信息收集表、HAMD-24、EPQ、气质问卷进行分析。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、身高、体质量、体质量指数(BMI)、饮酒史、家族史间差异均无统计学意义;伴焦虑特征组患者年龄、发病年龄大于不伴焦虑特征组,且有吸烟史的患者占比更大,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 焦虑性抑郁组与非焦虑性抑郁组一般资料比较(例数,

2.2 两组HAMD-24、EPQ、气质问卷评分比较

以年龄为协变量,对两组患者各量表得分进行比较显示,伴焦虑特征组的HAMD-24总分、焦虑/躯体化、阻滞、绝望感因子分均高于不伴焦虑特征组,差异有统计学意义(P均<0.05),同时排除焦虑/躯体化因子分后,伴焦虑特征组其余抑郁相关因子分之和高于不伴焦虑特征组(t=2.690,P=0.007)。在EPQ中,伴焦虑特征组神经质得分高于不伴焦虑特征组,且差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的气质类型差异无统计学意义。见表2。

表2 HAMD-24、EPQ、气质问卷评分比较 例数,%)

2.3 两组ACTH、Cor比较

以年龄为协变量,两组患者入院时ACTH、Cor分泌差异无统计学意义。将两组患者ACTH、Cor分层(分泌正常、减少、增多)比较后发现伴焦虑特征组Cor分泌增多占比(19.9%)高于不伴焦虑特征组(12.5%),且两组间差异具有统计学意义(χ2=6.753,P<0.05)。

2.4 伴焦虑特征抑郁患者不同神经质水平ACTH、Cor比较

将神经质得分≥60.0视为高神经质倾向[6],其中伴焦虑特征抑郁患者中高神经质倾向384例,非高神经质倾向103例。两组间ACTH、Cor分泌差异无统计学意义。高神经质倾向的伴焦虑特征抑郁患者不同气质类型间ACTH、Cor及异常分泌发生率差异均无统计学意义。

2.5 伴焦虑特征抑郁症影响因素分析

将是否伴焦虑性特征作为因变量,将本研究纳入的年龄、发病年龄、HAMD-24各项得分、EPQ各项得分、ACTH、Cor设为自变量。Logistic回归分析结果显示,HAMD-24总分、EPQ-神经质得分为伴焦虑特征抑郁症的危险因素(P均<0.001)。见表3。

表3 伴焦虑特征抑郁症相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

国外文献报道,抑郁障碍患者中拥有“伴焦虑痛苦特征”标注的患者比例达到约75%[7],且发现伴有这一特征的抑郁患者病情严重程度更显著[8]。本研究中伴有焦虑特征的抑郁症患者比例达67%,其中HAMD-24总分、焦虑/躯体化、阻滞、绝望感因子分都显著高于不伴焦虑特征抑郁症患者,同时除焦虑/躯体化因子分外,伴焦虑特征抑郁症患者其余与抑郁相关因子分之和也明显高于不伴焦虑特征组,提示拥有焦虑特征抑郁症患者的抑郁程度更重。本研究也发现伴焦虑特征抑郁症患者的年龄及发病年龄均大于不伴焦虑特征抑郁症患者。既往研究[9]发现躯体化、躯体疼痛等表现与非典型焦虑抑郁症相对应,老年人的抑郁、焦虑症状存在互相掩盖。因此,在针对高龄患者的诊疗过程中更需仔细询问病史及识别可能存在的焦虑、抑郁症状以进一步明确诊断。

神经质是影响心理行为健康状况、精神病理学的最重要因素之一[10]。神经质人格突出的人对各种压力有强烈的负面情绪倾向且可能通过“担忧”的特定联系增加焦虑和抑郁症状的风险[11]。国外研究发现焦虑性抑郁症患者具有较高的神经质水平[12],本研究也有类似结果,且通过回归分析发现,高神经质水平是发生焦虑性抑郁症的危险因素。既往研究中[13]伴有焦虑特征常被误诊为双相抑郁障碍患者非典型抑郁症状之一,拥有抑郁质及胆汁质气质类型的抑郁症患者在抗抑郁治疗中更为稳定,不容易发生转相[14]。在本研究中,未发现伴或不伴有焦虑特征的抑郁症患者气质类型间的差异性,两组患者中抑郁质、混合气质占比最高,其次为胆汁质、多血质,粘液质占比最低;虽未观察到治疗期间患者的转相问题,但仍提示今后对于抑郁症患者诊疗中关注人格、气质的必要性及其对焦虑特征识别的重要性。

既往研究指出[15]杏仁核对负面信息反应的敏感性增加是神经质发生的基础。杏仁核与大脑高级皮层区域相互连接,整合和协调个体应对压力刺激的行为及神经内分泌水平,其功能变化被认为是焦虑症的病理机制之一[16]。HPA轴是神经内分泌系统的重要部分,参与控制应激反应,而应激对抑郁、焦虑发生发展的影响程度取决于个体神经质水平[17]。既往研究[18]发现与单纯的抑郁症或焦虑症患者相比,合并焦虑症状的抑郁症患者HPA轴多处于慢性激活状态,ACTH反应性增加;但也有研究发现[19]焦虑性抑郁患者ACTH反应显著减弱。本研究中未发现伴焦虑特征抑郁症患者与不伴焦虑特征抑郁症患者ACTH与Cor的分泌水平的差异,这可能与各激素轴之间相互调节作用有关。既往研究[3]提示不同精神障碍疾病间存在HPA轴功能不同程度损害。在对两组患者ACTH、Cor进行分层比较后发现,伴焦虑特征抑郁患者Cor分泌异常增多发生率高于不伴焦虑特征者,这提示伴焦虑特征的抑郁患者可能具有更严重的HPA轴损害发生率,以提示在临床工作中需更加注意这部分患者的HPA轴功能变化。本研究中未发现ACTH、Cor同步发生分泌异常的差异,这可能与皮质醇分泌不单纯依赖于中枢ACTH的反馈调节,细胞因子、脂肪因子、神经肽等物质及下丘脑-内脏交感神经系统激活导致肾上腺皮质增大等[20]外周因素均可影响皮质醇分泌。国外研究发现,健康人群中神经质倾向与唾液皮质醇水平正相关,抑郁患者中与血皮质醇呈负相关[21]。而在本研究中针对伴有焦虑特征的不同神经质水平及不同气质类型抑郁患者的ACTH、Cor分泌的研究均也未发现差异,这可能与患者当时所处的精神疾病状态相关。同时,对于皮质醇的评估方式(血、尿液、唾液)及采样时间、周期的不同可能也是导致本研究与上述研究结果不一致的原因。今后需丰富皮质醇评估方式及采集时间点来阐述人格特征、HPA轴与精神疾病发生的关联性。

综上所述,本研究进一步探究了伴焦虑痛苦特征抑郁症患者人格、气质类型及内分泌的相关性,发现伴焦虑特征抑郁症患者存在更严重的抑郁症状表现,且受高神经质人格特征的影响,同时存在HPA轴的异常分泌。在今后的临床诊疗中应关注患者人格特征及激素变化,以对伴有焦虑特征抑郁症患者进行识别、诊断、评估预后。本研究也存在一定局限性,本研究为横断面研究,不能判断各因素间的因果关系。同时,本研究对神经生物学指标的研究也较为单一,尚不能明确焦虑性抑郁障碍患者其他激素轴对HPA轴变化的影响。今后研究中可纳入更大样本进行随访研究,进行临床症状、生物学指标、人格特征变化的评估,进一步明确影响抑郁症患者出现焦虑痛苦特征的因素。