黎金羽 吴晓航 梁详翰 李飞龙 柴生颋

痛风是因尿酸代谢失衡导致形成尿酸单钠晶体的疾病，通常表现为急性剧烈疼痛和炎症性关节炎，发作多在7～10天内自行消退，并在无症状的“临界期”之间反复［1］。据报道，痛风大多发生在第一跖趾关节、肘部及膝关节，很少发生在肩袖［2］。肩袖痛风通常无典型痛风发作表现，多为肩关节周围疼痛及活动受限，即使行肩关节X 线检查及MRI 检查，影像诊断提供的诊断意见几乎不考虑由痛风所引起的肩关节周围软组织病变，且关节液生化检验并非常规检查，因此其发现多为偶然性。尽管其发生率低，但严重影响病人生活质量［3］，这促使我们尽可能结合各种资料，作出快速准确的诊断，制定后续治疗方案。在此，我们报告一例经肩关节镜下肩袖损伤探查修复术诊断治疗的肩袖痛风男性病例，为该疾病的诊断治疗提供参考。

临 床 资 料

一、病史

病人，男，38岁，因“左肩反复疼痛伴活动受限1月余”于2022 年12 月27 日在广州中医药大学第三附属医院住院治疗。病人诉1 个月前因抬举重物时用力不当突感左肩部疼痛、活动受限，曾多次在外院行保守治疗（口服非甾体类抗炎药、关节腔药物注射、针灸、物理治疗等），治疗后症状未见明显缓解且局部疼痛较前加重，多表现在前侧及外侧，活动后加重，休息稍缓解，左肩关节主动活动能力较差，无上肢麻木或放射痛等其他伴发症状，遂来我院门诊就诊，门诊医生结合症状体征予行MRI 检查，结果显示肩袖损伤，建议行手术治疗。既往病史：3年痛风病史，未规范治疗。

二、专科检查

左肩稍肿胀，局部压痛，以外侧及前侧为主，外展上举受限，三角肌无萎缩；左肩前屈上举80°，外旋30°，内旋35°，外展90°，内收10°；Neer撞击试验（+），Job试验（+），Hawkins试验（+），Speed试验（+），Bear-hug试验（+），疼痛弧试验（+）。

三、辅助检查

术前X线报告未见异常病变（图1 a）。CT示左肱骨大小结节前方软组织内稍高密度影，考虑钙化性肌腱炎可能（图1 b）。MRI显示：①左肱骨头前缘及后上缘骨髓水肿；②左冈上肌腱全层撕裂，肩胛下肌腱撕裂；③左肩关节积液（图1 c～e）。

尿酸：538.0 μmol/L，C 反应蛋白：36.1 mg/dL，红细胞沉降率：80 mm/h，白细胞：7.82×109/L，中性细胞比率：65%，抗链球菌溶血素“O”：15 IU/mL，类风湿因子：1.3 IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体：0.8 U/mL（ELISA法）。

四、诊断

①肩袖损伤；②钙化性肌腱炎？；③高尿酸血症。

五、治疗

完善相关检查，排除手术禁忌证后，病人于2022年12月28日采用后、前上、前下、外侧入路进行关节镜肩袖损伤探查修复术（图1 f、g）。全身麻醉下，病人取侧卧位，患肩在上体位，常规碘伏消毒铺巾，选用肩峰、喙突及肩锁关节作为入路参考标志。先用尖刀片切开后入路皮肤，钝头棒带套管穿刺入盂肱关节，探查见关节内滑膜炎性增生，二头肌腱长头腱表面少许磨损，长头腱及盂唇复合体撕裂，修整后用1 枚直径3.00 mm锚钉修复。肩胛盂软骨完整，前关节囊及盂肱中韧带和肩胛下肌腱粘连，肩胛下肌表面、肩袖间隙、后关节囊及盂肱下韧带可见痛风石结晶沉积，予以清理。冈上肌腱下表面完整，肱骨头软骨光滑，关节内无软骨碎片。前外侧入镜，进入肩峰下间隙，见肩峰下滑囊增生充血，肩峰Ⅱ型，刨刀清理滑囊，肩峰前外侧下表面可见撞击痕迹，刨刀及射频清理肩峰前外下表面磨损组织，用磨钻修整成Ⅰ型肩峰。清理干净后冲洗并缝合伤口，外展固定。手术持续了100 分钟，出血量约为20 mL。

六、结果

术中切除少量滑膜组织，福尔马林固定标本送病理室检验，病理结果：滑膜组织内见散在分布的类上皮细胞肉芽肿伴灶性淋巴细胞浸润，形态学可符合痛风性关节炎（图1 h）。术后明确诊断为肩袖痛风，予规范降尿酸、消炎止痛、物理康复等治疗，复查血尿酸水平423.0 μmol/L，术后康复顺利，肩部疼痛及活动受限症状明显好转。病人及家属对结果感到满意，术后第五天出院回家，并接受后续门诊的治疗建议。

讨 论

持续升高的血清尿酸水平是发展痛风的主要危险因素［4］，诱发高尿酸血症的因素有酒精摄入、肥胖、不良生活方式（过量摄入高嘌呤食物）和药物等［5-6］，此外，痛风发作也可能由急性意外损伤、关节创伤或外科疾病等外在因素诱发［7］。痛风石是痛风特有的病变，最常见于关节囊、肌腱及肢端皮下组织内，本质上是大小不同的异物肉芽肿，含有尿酸盐结晶、中性粒细胞、异物巨细胞、小圆细胞、类上皮细胞及纤维组织，痛风石的存在可造成关节周围软组织的损伤，进而引起关节疼痛［8］。

肩袖痛风不像其他部位痛风一样具有典型的临床表现（如关节红、肿、热、痛、活动受限等），尽管国内曾有报道类似病案，但多为肩关节周围局部疼痛伴活动受限的表现，这与外伤肩袖肌腱病、钙化性肩袖肌腱炎、肩峰下撞击综合征等疾病表现较为相似，第一时间诊断为肩袖痛风是十分困难的。因此，肩袖痛风的准确诊断需要认识到痛风的典型和非典型表现［1］。基于显微镜的诊断（在滑液样本或从痛风石吸入的物质中确认尿酸钠晶体的存在）仍被认为是金标准［9］。尿酸钠晶体也可以通过超声检查和双能计算机断层扫描（Dual-energy CT，DECT）检测，这两者都可用于诊断并评估痛风病人的症状，以及其他关节的不适或非典型临床表现［10-11］，由于病人拒绝，该病例未进行超声检查或DECT检测。高尿酸血症是痛风的实验室特征，但不能诊断，存在诱导误诊的可能性。如王钢等［12］认为血尿酸水平在正常时也存在发生痛风石的可能性。

在影像学上，肩袖痛风早期的X 线表现无特别明显改变，如果明确存在痛风石时则表现为高密度影，但多数时候都是待到病程晚期依靠其显示的糜烂或其他骨骼、关节改变才得以确诊［2］。本例不仅痛风病史较短且本次发病时间短，痛风石沉积并非十分明显，因此X 线检查未报告任何异常。相较于X线检查，CT能对各结构进行详细的检查，提供更精确的图片信息。本例CT显示左肱骨大小结节前方软组织内稍高密度影，报告考虑“钙化性肌腱炎”可能。这可能是由于在距冈上肌腱止点1 cm处有一个潜在的低灌注区，也称为临界区［13］，钙代谢异常或肌腱退化会使该区域出现羟基磷灰石晶体的异常沉积，它沉积于肌腱中会表现出稍高密度影，而CT 对肌腱内钙化的高密度影存在很高的敏感性，通常钙化的彗星尾或火焰外观被描述为钙化性肌腱炎的特征性表现［14］，这在本例中亦可见。此外，痛风石多见于关节周围、肌腱和软组织中，其密度为160～170 HU，高于相邻软组织［15］，过往确诊的痛风病人CT检查也表现为大小形态不同的稍高密度条状或结节状，多数相邻关节间隙中晚期伴有不同程度变窄或关节面下轻度骨侵蚀［16］，可见痛风与钙化性肌腱炎有可能表现出相似的影像学征象。由于本案例病程短，并未出现关节间隙变化或骨形态改变，因此报告考虑“钙化性肌腱炎”的诊断在合理的误诊范畴中。虽然MRI在识别软组织或骨骼异常方面具有较高的敏感性，但其可能对诊断没有很高的特异性［17］。通常创伤性肩袖损伤的MRI 表现为袖套肌腱内延伸到肩峰下滑囊或袖套关节面有高信号，或T2 加权像上的液体信号强度增高，或伴有骨髓水肿［18］。由于痛风石成分具有异质性，尿酸钠晶体不能被特异性识别，且痛风石的结构也被证明是可变的，从离散结节到可延伸至组织平面并涉及肌腱的无定形肿块，这就使得MRI能表现出不同的成像外观［19］。既往报道的病例中MRI显示痛风石在T1加权像上有中至低信号强度，而在T2加权序列上表现为高度可变，从高信号到异质性低信号不等，其毗邻痛风石的骨侵蚀或可引起皮质破坏和骨髓水肿［20］，进一步分析表明T2 加权像上的高信号强度可能是由于非晶态中心的高蛋白质含量，水含量的增加，或表壳内局部磁场的相对均匀性；T2加权像上的低信号强度可能与钙化区、成熟纤维组织和尿酸盐晶体、固定质子或含铁血黄素沉积有关［21］。而本病例MRI 报告左肱骨头前缘及后上缘骨质内存在片状T1W1低、T2抑脂序列高信号影，冈上肌、肩胛下肌腱信号明显增高，肩峰下滑囊内积液，与肩袖部分损伤的影像学表现十分相似。但有学者认为如果肩袖撕裂较浅，可能很难准确区分异常信号与肌腱内病变［22］。因此，术前通过影像学检查结果诊断肩袖痛风是极具挑战的。

既往研究认为痛风性关节炎镜下表现典型，关节镜在痛风性关节炎的诊断和治疗方面均具有很高的应用价值［23］，故而对于诊断不十分明确的肩关节病变，也建议行肩关节镜探查术，因为肩关节镜同时具有诊断和微创治疗的功能，相比切开治疗，对肩关节正常组织的干扰及破坏减少，利于功能康复［24］。本例经过科室内讨论，为明确诊断和缓解症状，采用关节镜手术治疗。关节镜下见肩胛下肌、盂肱关节、肩袖间隙和肩峰下肩袖广泛覆盖与痛风石一致的白色颗粒状沉积物，随后的病理组织结果显示符合痛风性关节炎。由于病情罕见，术前诊断肩袖痛风是困难的，特别是在没有痛风发作典型临床表现的情况下。因此，在临床症状体征、实验室检查结果和影像学特征等信息辅助下仍不能明确病因和诊断的时候，经皮穿刺关节液生化检查、组织活检或关节镜探查手术是诊断和处理一些肩部症状不明的病例所必需的。

综上所述，我们报告了一例罕见的发生于肩袖的痛风病例并成功实行了关节镜手术，术后表现良好且无并发症，这表明关节镜下探查清理修复术可能是目前诊断治疗肩袖痛风的最佳选择。同时也提醒骨科和放射科医生在诊断肩部软组织疾病时仍需考虑痛风的可能。