赵云,闫子铭,李博洋,秦建国

北京中医药大学东方医院,北京 100078

肾性水肿是指由各种原发性或继发性肾脏疾病引起机体水钠潴留、低蛋白血症或血管通透性增加,进而导致组织疏松部位水肿,多从眼睑、颜面部或下肢部位开始,严重者波及全身,出现胸腹水等[1],同时常伴有蛋白尿、血尿、高血压等其他肾脏病的表现,是肾内科最常见的疾病之一[2]。西医治疗多数选择限盐及利尿剂,短期疗效较好,但肾性水肿易反复发作,迁延不愈,后期由于利尿剂抵抗,疗效较差,且易对肾功能造成进一步损害[3]。

中医辨证治疗肾性水肿疗效肯定且不良反应小。水肿在中医属水气病范畴,亦称为“水病”“阴水阳水”“胕肿”等[4]。“水郁折之”理论作为《黄帝内经》 中“五郁之治”之一,逐渐被后世医家阐释为痰饮、水肿等病症的治疗原则[5]。本文基于“水郁折之”理论探讨肾性水肿的发病与治疗,以期为临床治疗肾性水肿提供新思路。

1 “水郁”是肾性水肿潜在病机

“水郁折之”出自《素问·六元正纪大论》:“木郁达之……水郁折之,然调其气,过者折之”。水郁本为运气之说,指水之运气郁滞不畅,亦指病症名,是水湿郁阻之证[6]。张介宾《类经》言:“天有五运之郁,人有五脏之应。”肾五行属水,为寒水之脏,《素问·水热穴论》曰:“肾者至阴也,至阴者,盛水也”,“肾者牝藏也,地气上者,属于肾,而生水液也。”《素问·上古天真论》曰:“肾者主水”。津液输布于全身依赖于肾气的蒸腾气化作用,即《素问·逆调论》所云:“肾者水脏,主津液”。因此水郁也可理解为肾郁,如明代孙一奎《医旨绪余》所言:“水郁折之,水郁者,肾郁也”。郁者,不通也,《辞海》云:“郁,闭结。”肾郁包括肾功能之郁和结构之郁,肾发挥水液代谢功能依赖于阴阳相贯,气血通畅,若阴阳气血功能郁滞,或玄府-肾络结构之郁,均会导致痰浊、水饮、瘀血等病理产物积聚,溺毒留滞,发为肾性水肿。

1.1 肾阴阳气血功能之郁是重要因素肾主水藏精,司开阖,为封藏之本,内寄肾阴肾阳。《素问·阴阳应象大论》云:“阳化气,阴成形”。阴精濡养肾体,肾阳蒸腾气化,全身水液在肾阳的气化下清者上输,发挥滋养四肢百骸的作用,浊者下泄化为小便而出。水液排泄依赖肾之开阖,肾阳主开,开则尿液生成而排出;肾阴主阖,阖则尿液暂存[8],精微重新吸收。唯肾阴阳平衡贯通、气化如常,机体水液代谢方能正常。《医门法律》曰:“肾司开阖,肾气从阳则开……肾气从阴则阖……水不通为肿。”若肾阴凝滞,阳气怫郁,阴阳不通,则气化功能失司,水不得化,发为水肿;开阖失司,精微外溢,导致尿浊。

此外,肾中气血通畅,肾体得以滋养是肾主水功能的前提。若气滞血瘀,一方面新血不生,肾体失养,气化失司,津液失于蒸腾,泛溢肌肤;另一方面,瘀血阻滞,脉道不利,津液输布障碍,聚而为水。如《金匮要略·水气病脉证并治》所云:“血不利则为水”。气滞津停,郁而化热,蕴生痰浊。因此阳气不宣,阴水凝滞,气血水交阻是肾性水肿发生的重要病机。

1.2 玄府-肾络结构之郁是病理基础玄府为人体各脏腑组织器官的微观结构,其内达五脏六腑,外达皮毛肌腠,上至头面诸窍,无处不在,具有渗灌气血、调节阴阳、调节气机升降、流通津液等生理功能[9]。肾玄府作为玄府的一部分,具有开阖性及通利性等生理特性,以进行气血津液的渗灌流通。现代医学认为,肾小球滤过膜上存在着大量的细微孔隙,也具有开阖性,且肾小球滤过膜调节细胞外液的功能与肾玄府津血互渗的功能具有相通之处,也证明了肾玄府的客观存在[10]。络脉遍行周身,其分布于肾脏者为肾络,与现代医学肾小球毛细血管袢以及肾小管和集合管周围的毛细管网类似[11]。气血津液由经脉输注于肾中络脉,以滋养肾体。由于络脉迂回纤细,分布支横别出,因此气血运行具有血流阻力大、运行速度缓慢的特点,这决定了肾络易郁、易滞、易积的特点。

玄府与络脉均为遍及肾系的微观结构,二者结构相互联结,功能相辅相成。玄府开阖有度保证肾络气血精微输布有序,肾络渗灌气血津液以滋养玄府,确保其升降出入,共同完成肾藏精、主水等生理功能。病理状态下,玄府闭塞,气机不畅,津液运化受阻,气滞津停,郁而化火,炼液成痰,门户郁闭,津液无以蒸化,聚为水饮;肾络郁滞,精血津液不行,日久痰浊瘀毒内生,形成络脉郁滞-病理产物堆积-加重络脉瘀损的恶性循环。当肾络瘀损达到一定程度后,肾体受伤,封藏失职,开阖不利,气化失司,致使精微外溢,小便不利,水饮内停,溺毒留滞,发为肾性水肿。西医认为,肾性水肿发病机制为炎症因子激活、免疫损伤而形成肾小球微血栓,肾小球毛细血管上皮细胞增生,系膜基质、细胞增生,基底膜增厚,间质纤维化等导致肾小球硬化,这与中医“肾络瘀损”的病机暗合[12]。

综上所述,肾性水肿的发生是由于肾阳怫郁,肾阴凝滞,肾体失养,蒸化失司,水饮内停;气滞血瘀,痰浊内生;开阖失调,精微外溢导致玄府-肾络郁滞,气机不畅,瘀毒内生,肾体受伤进一步加重阴阳气血功能之郁,形成恶性循环。病位在肾,痰浊、水饮、瘀血既是“郁”之产生因素,又是其病理产物,在肾性水肿的发生、进展等环节具有重要作用。

2 “水郁折之”辨析及通法应用

针对“水郁”的治疗,《黄帝内经》提出“水郁折之”。清代高士宗对此注释为“折”乃“析”之误。《辞海》云:“析,分开,离散。”有散、疏、开之意。因此,“水郁折之”即通过宣散闭塞之玄府,疏通瘀损之肾络,破除阴阳气血郁滞状态,使肾阳得以气化,阴水得以流通,气煦血濡,从而恢复肾主水、封藏、开阖等功能,痰浊水瘀之邪便可代谢排出,水肿自消。刘完素《素问病机气宜保命集》曰:“留而不行为滞,必通剂以行之”,《本草拾遗》曰:“通可去滞”。因此,应用通法宣通阳气、通透玄府、疏通肾络,去除郁滞与“水郁折之”内涵契合。

2.1 通肾阳——辛温宣散,化气利水阳动阴静,阴精守而不走,内藏于五脏,滋养形体;阳气走而不守,无所不至,温煦周身,即所谓《素问·生气通天论》所云:“阴者藏精而起亟也,阳者卫外而为固也”。肾阳作为阳气之根本,对精血津液的化生、输布和排泄有重要影响,而肾性水肿痰浊水湿之邪易困遏阳气,肾阳怫郁,形成水郁之证,故治以辛温宣散,化气利水之法。《素问玄机原病式》曰:“辛热之药,能开发肠胃郁结,使气液宣通,流湿润燥,气和而已”。故临床应用麻黄附子汤加味治疗,《金匮要略》云:“水之为病,其脉沉小,属少阴……脉沉者,宜麻黄附子汤。” 盖水为阴邪,当以温药治之,但纯用温补之品,无法恢复“阳贵流通”之性,故在补阳的同时配伍辛散之品以振奋阳气,解决阳郁之困。

方中麻黄辛温,质轻味辛,轻能上行,辛可发散,通利三焦,开宣腠理,疏达肺气,以散郁阳,提壶揭盖,通利小便。此外,《本草正义》记载:“麻黄破癥结积聚,消赤黑斑毒,则宣通其气机而瘀积亦得渐通”,说明麻黄具有活血行气,化痰消积等功效。现代药理研究发现,麻黄具有利尿、发汗、免疫抑制、抗凝血等作用[13],对于改善肾性水肿及其并发症具有良好功效。附子辛温,温补下焦,振奋肾阳,助肾发挥蒸腾气化作用,使气化复常,水津四布;另予车前子、茯苓、冬瓜皮、玉米须等淡渗利湿、利水消肿之品,使代谢之水液顺势下行。如此肾阳得通,津液输布正常,邪有出路,水肿即除。

2.2 开玄府——升散通透,以清换浊刘完素《素问玄机原病式》谓:“然玄府者,无物不有……乃气出入升降之道路门户也”。玄府闭塞则气液失宣,营卫不通,病理产物积聚,加重郁闭。肾开阖失度,精微不循其道,下漏而为尿浊(蛋白尿),内生痰浊、瘀血,进而阻滞肾络,终成恶性循环。治疗玄府郁闭,刘完素主张 “令郁结开通,气液宣行”,明确应用通法开玄府,畅气机,在用药上提出“以辛散结”。风药具有辛散、升发、走窜、通透之性,不仅能宣通肌腠,解表发汗,而且能开启玄府,宣通气机。

治疗肾性水肿的药物分为两类,一类是疏散外风药,如荆芥、防风等轻宣发散之类,取其升散通透之性,轻盈走窜,无所不至,开玄府,透肾络,并引诸药达于病所。此外水湿之邪,重着难除,缠绵难解,郁而化热,困阻玄府,若过用清热祛湿、淡渗利湿之品,则易耗伤正气,故从风胜湿的思路用药,疏通郁滞,以清换浊。另一类是对于病程长久,痰、热、瘀、毒杂合而致内风者,常用穿山甲、绵萆薢、豨莶草、鬼箭羽、独活等祛风湿,通经络,清热毒,化湿浊之品,亦能达到以清换浊之效。独活入肾经,可去肾间风邪,引诸药直达病所。鬼箭羽破血通经,解毒杀虫,《本草便读》指出其“所主者祛风破血耳”。现代研究发现,鬼箭羽能够改善肾血流量,使免疫复合物沉积,促进肾小球基底膜修复,在降低蛋白尿含量、尿素氮及血肌酐等方面有重要作用[14]。

2.3 通肾络——濡润通补,化瘀通络肾性水肿中往往存在瘀血等病理产物。仲景云:“血不利则为水,名曰血分”,为从瘀血论治水肿提供了理论依据。《素问·汤液醪醴论》在水肿治疗法则中提出:“平治于权衡,去菀陈莝”。《黄帝内经太素》中对“去宛陈莝”解释为:“宛陈,恶血聚也。有恶血聚,刺去也。”即用针刺的手法去除脉络中的瘀血积聚。秦建国等继承并拓展郭氏医学流派之活血化瘀疗法[15],并发展赵玉庸教授“肾络瘀阻”病机学说[16],提出慢性肾脏病“肾络瘀损”病机,指出瘀血不仅是始动病机,更是贯穿疾病的核心病机,创制通络益肾方[17],临床治疗肾性水肿疗效显著。

通络益肾方由丹参、红花、牛膝、鸡血藤组成。丹参、鸡血藤活血补血,通中寓养,均为活血药。丹参性寒,入血分,既能凉血活血,又能散瘀消痈,对于清除肾络中的瘀血溺毒有很好的功效。鸡血藤补血活血,从中医取象比类的思维看,藤类中药在生长过程中,藤蔓间相互交错、形似网格、曲屈盘绕生长,正与络脉的组织结构、分布方式相似,说明“藤类之属,皆可通经入络”,因此认为藤类药物可通络散结,又能通行走利,引领诸药直达肾络,以祛肾络瘀血。二药合用,再佐以红花,加强化瘀之力,且丹参、红花皆擅于活血通经,对于疏通肾络的瘀阻有很好的作用。《本草衍义补遗》曰:“红花,破留血,养血,多用则破血,少用则养血。”故临床上红花用量一般为6～10 g,以发挥其活血养血之功。牛膝逐瘀通经,“生用则能去恶血(《本草纲目》)”,还能利尿通淋,引血下行,同时可以作为引经药,引诸化瘀通络之品下行至肾。此外,牛膝还有补益肝肾,强腰膝之功,能够有效缓解肾性水肿患者腰膝酸软、下肢疲乏无力等症状,亦蕴含通中寓补之意。

3 验案举隅

李某,女,57岁。主诉:双下肢水肿2年余。现病史:患者2018年发现双下肢水肿,测24小时蛋白尿3 g+,于解放军总医院经肾穿刺诊断为膜性肾病2期,予他克莫司治疗,药后24小时尿蛋白0.96 g,现停药3个月。刻下症:双下肢水肿,乏力,舌尖边红,苔白,脉沉滑。既往2级高血压病史5年。辅助检查:血压158/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),24小时尿蛋白定量4.04 g,白蛋白:31 mmol·L-1,尿酸:525 μmol·L-1。西医诊断:膜性肾病2期,中医诊断:肾水;玄府郁滞,肾络瘀损,水湿内停证。治以辛温宣散,通络利水。处方:珍珠母30 g,菊花15g 黄芩15 g,丹参25 g,牛膝15 g,红花10 g,鸡血藤25 g,泽兰30 g,盐车前子30 g,冬瓜皮30 g,党参片20 g,黄芪80 g,土茯苓30 g,绵萆薢30 g,蜜麻黄8 g,豨莶草15g。取颗粒14剂,日1剂,早晚冲服,嘱患者监测体重,观察水肿情况。

复诊:药后患者双下肢水肿减轻,舌尖红,苔薄黄,脉沉滑,未控制饮食,体重由70 kg降至64 kg,BP:140/80 mm Hg,血白蛋白32.5 mol/L,24 h尿蛋白:3.2 g。上方去菊花、黄芩,加荆芥、防风各8 g,制附片10 g,玉米须60 g,猪苓30 g,泽兰30 g,土茯苓40 g,绵萆薢40g。取颗粒28剂,日1剂,早晚冲服。

后患者多次复诊,均沿用此方加减,随证治之,期间尿蛋白持续下降,服药半年余,查24小时尿蛋白定量:0.35 g,白蛋白:43 mmol·L-1,血肌酐:264 mmol·L-1。余指标未见明显异常,随访3个月,未见复发。

按:患者慢性起病,病程迁延,双下肢水肿,属于中医水肿范畴。患者既往有高血压病史,肝阳上亢,疏泄失常,气滞血瘀,肾络瘀损,气化失司,发为水肿,玄府闭塞,肾失开阖,精微外泄,故见蛋白尿。治疗应选用通络益肾方加减。方中珍珠母平肝潜阳,菊花、黄芩清肝泻火,恢复肝之疏泄,调畅气机;丹参、红花、鸡血藤、牛膝活血养血,通络不伤正,体现通肾络之意;炙麻黄宣通郁阳,提壶揭盖,开宣肺气以利水湿,即所谓“通阳不在温,而在利小便”,配伍泽兰、车前子、冬瓜皮辛散利水,以通肾阳;土茯苓、绵萆薢、豨莶草祛风湿,清湿热,解浊毒,对于降低蛋白尿具有良好效果。复诊患者血压平稳,故去平肝清肝之味加荆芥、防风开玄府,畅气机,以清换浊。患者病程较长,年老体虚,正气耗伤,故予党参、黄芪补益脾肾,祛邪不伤正,且黄芪补气生血,气行则血行,气机畅达则瘀损渐除。诸药合用,集通阳气、通肾络、开玄府于一方,化瘀通络,利水祛浊,益气通阳,攻补兼施,守法守方,随症加减,久服则于平淡之中见疗效。

4 小结

肾性水肿病情反复,迁延难愈,中医药在治疗肾性水肿、延缓病程进展方面有着独特的优势,积累了丰富的临床经验。“水郁折之”出自《素问·六元正纪大论》。由于肾五行属水,功能主水,调节水液代谢,因此水郁也可理解为肾郁。“郁”既指肾中阴阳气血阻滞不通,导致功能受损,又指玄府-肾络微观结构被有形之邪郁遏,因此“水郁”包括肾功能之郁和结构之郁两个方面,二者相互影响,无论结构或功能之郁都会产生水饮、瘀血、痰浊等病理产物,进一步加重“水郁”,形成恶性循环。“水郁折之”中的“折”有通的含义,包括通肾阳、通玄府,通肾络。运用辛温宣散、化气利水法解决功能之郁;濡润通补、化瘀通络法疏通肾络;升散通透、以清换浊法开启玄府解决结构之郁,恢复肾主水,司开阖,主封藏等功能,使津液四布,精不外溢,气血通畅,肾性水肿自除。基于“水郁折之”理论指导下的治法方药,在控制水肿、蛋白尿、改善肾功能方面取得了显著的治疗效果,为肾性水肿的防治提供了新的思路。