游东欣,吴禹池,2,陈国伟,2,苏镜旭,2,林启展,2

1.广州中医药大学第二临床医学院,广东 广州 510405; 2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院,广东 广州 510120

林启展(1966-),男,二级教授,主任医师,博士研究生导师,中国中医科学院中青年名中医,国医大师张琪教授学术继承人。林教授潜心治学、行医40载,在肾系疾病的治疗中积累了丰富的临床经验,在应用中医药干预透析相关并发症方面有独到见解。

美国国家肾脏基金会肾病预后质量倡议(KDOQI)推荐自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)为维持性血液透析患者首选的血管通路[1-2],因其具有较低的血栓率、感染率、住院率和病死率以及较高的长期使用率等优势[3]。AVF是自体动脉和静脉之间建立吻合,使得血液直接从动脉流向静脉。通常情况下AVF成形术后,动静脉血管都会扩张,高压高速血流引起相关静脉动脉化,最后达到“成熟”,可以提供足够的血流量并耐受长期多次穿刺。AVF成熟时间至少需要4～8周,但系统评价提示,AVF的成熟平均需要3.5个月的时间,高达21%的患者由于成熟失败而被弃用[4]。20%～40%的患者会出现自体动静脉内瘘成熟失败或者成熟周期较长,需要较长时间使用导管,严重影响生活质量,增加感染风险[5]。而目前对于AVF成熟不良尚未形成理想的防治策略。

1 现代医学对AVF成熟不良的认识

AVF成熟是一个复杂的过程,其成熟的生理机制有赖于血管重塑,成熟的AVF是经过血管内皮和血管细胞结构重排,从而使得管腔面积增加。在动静脉吻合形成后,血流、压力和剪切应力增加,并使静脉暴露在一个富氧环境中,促使代偿性血管向外重构、血管扩张和管壁增厚[6-7]。AVF失败的主要原因是各种因素导致的内瘘吻合口或相关血管内膜及中膜增生、狭窄,最后可能导致血栓形成[8]。Roy-Chaudhury等[9]将失败的多因素过程描述为上游和下游事件的组合,导致静脉新内膜增生和/或外部重构不足,上游事件是负责内皮损伤事件,如外科创伤,血流动力学剪切应力,与移植物材料的生物不相容,针刺血管和球囊血管成形术造成的血管损伤,以及与尿毒症相关的内皮功能障碍,下游事件代表对血管损伤的反应,包括氧化应激、炎症、成纤维细胞、平滑肌细胞和肌成纤维细胞的迁移和增殖。AVF成熟不良的危险因素有很多,如肥胖、高龄、女性、心血管疾病、糖尿病、高凝状态等[10]。目前药物干预主要有抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、伊洛前列素等)、鱼油和维生素D等[11-14],但疗效并不确切,很多患者需要腔内治疗或二次手术。

2 中医对AVF成熟不良的认识

AVF成熟不良常表现为血管震颤微弱,管腔细小,局部狭窄,血流量少。中医称血管为“脉”,《素问·痹论》言:“痹在于脉则血凝而不流。”《圣济总录》也提到:“脉痹血道壅涩。”故可以认为“脉痹”的表现为血流不畅,脉道不利,可作为AVF 成熟不良的中医病名。

其病因可分为内因、外因和不内外因。林教授认为其内因是终末期肾脏病患者多已脾肾虚衰,气化不利,出现湿浊毒邪内蕴三焦的病理变化,浊毒壅滞于脉道,则易出现脉道不利甚至阻塞。外因多责之术后肢体锻炼不足或不当等情况导致AVF成熟不良。不内外因可能是手术损伤血管内皮功能,导致血行不畅。

AVF成熟是上肢静脉和动脉吻合后血管扩张、逐渐动脉化的过程,属于生理性的,而AVF成熟不良则必定有某些因素羁绊其正常的发展进程。林启展教授认为,从中医角度来讲,瘀是AVF成熟不良的核心要素,血脉运行不畅是AVF成熟不良的结局。瘀是无形的,却贯穿于慢性肾功能衰竭病程的始终,至终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)建立AVF,瘀必然继续影响AVF的发育。瘀的来源是多方面的,一是气虚致血瘀。AVF的成熟很大程度上依赖高速动脉血流的持续冲击,譬如老年人,多见气虚,气不足则无力推动血流运行,血行无力而停滞,故而有瘀。二是阳虚寒凝导致血瘀。部分慢性肾功能衰竭患者延迟透析,疾病后期多见脾肾阳虚证,如此状态下又接受静脉插管、造瘘等手术,必有所伤,故阳虚更甚。阳气亏损,无力温通血脉,则血流瘀滞,且血管无力扩张。三是痰浊壅盛,滞涩脉道,气行不畅而致瘀血。ESRD患者,尤其合并糖尿病者,体内痰浊壅盛,致血液黏稠,气推血行滞涩无力,血管自然扩张受限。四是湿热炽盛,血液凝浊而致瘀血。湿热留滞于上肢,损害血管,可致局部异常增生形成狭窄,对AVF的成熟极为不利。

3 从瘀论治AVF成熟不良

AVF成熟不良与瘀血有密切关系,瘀血既是病理产物,又是致病因素。故林启展教授提出应从瘀论治AVF成熟不良,具体阐述如下。

3.1 气虚血瘀老年患者腕部桡动脉-头静脉内瘘较年轻人早期失败率高,老年人更容易发生AVF成熟不良[15-16],表明AVF成熟不良有虚的一面。ESRD患者,尤其是高龄或合并多种慢性疾病者(如外周血管性疾病、糖尿病、高血压),其本已虚,多为脾肾气虚,因虚致瘀,血行不利,故容易发生AVF成熟不良。清代医家王清任指出“元气既虚,必不能达血管,血管无力,血必停留而瘀。”气为血之帅,气行则血行,气虚则推动无力,出现血行不利,血行迟缓,滞于脉道,则成瘀血。林教授指出,ESRD患者元气虚衰,气虚则机体调节气机升降出入能力减弱,运血无力而滞,滞而成瘀,导致AVF成熟不良。患者多表现为神疲乏力,少气懒言,不思饮食,舌淡胖有瘀斑,脉细涩无力。对于气虚血瘀证的ESRD患者,应采用补气活血法预防AVF成熟不良,须以补气为主,辅以养血活血,化瘀通络,达到气旺血行之目的。林教授提出益气养血、活血化瘀的治法,方用补阳还五汤加减,组成:黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。本方出自王清任《医林改错》,以黄芪为君药,重用黄芪,大补元气,辅以当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,地龙通经活络。诸药合用,使气旺而血行,瘀祛则络通,脉道通利,血行流畅,从而促进AVF成熟。

3.2 阳虚血瘀ESRD患者也有表现为脾肾阳虚者,因其常发为水肿,水湿为阴邪,最易伤阳。而阳虚则寒凝,阴寒凝滞,则血行不畅,而成瘀血,阻滞脉道,阻碍AVF成熟。《黄帝内经》云:“寒气客于脉外,则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,卒然而痛。”脏腑经络、四肢百骸,都有赖于气血的环流,以濡养灌溉周身,若出现阳虚阴寒内阻,则瘀滞不通、血行不畅从而发生血瘀之证。从中医角度讲,血液透析是一种攻逐水饮的疗法,攻法最易耗伤正气,日久则伤及阳气。患者多表现为面色苍白,手足厥冷,筋脉拘急,肢体麻木,舌淡紫黯,脉沉紧。此类血瘀须以温阳散寒为主,温煦气血正常运行,加之活血化瘀,方能温通经脉。林教授提出应采用温阳散寒、活血化瘀的治法,方用自拟温阳活血方,本方以四物汤加减而成,药物组成:当归、川芎、赤芍、红花、姜黄、桂枝、熟附子。以当归活血化瘀兼通络,川芎行气活血,桂枝、熟附子温通经络,温阳散寒,红花散瘀通经兼以止痛,姜黄行气破瘀,赤芍既能活血化瘀,又可制附子、桂枝之燥性,防止温阳太过,共奏温阳散寒,活血化瘀之功。临床曾应用温阳活血方进行中药沐手,可促进血液透析患者AVF成熟,缩短成熟时间,且减少不良反应发生率[17]。

3.3 痰浊血瘀肥胖、合并糖尿病的ESRD患者脾胃运化失司,或有患者饮食不节,嗜食肥甘,痰湿内生,壅塞血脉,而致瘀血形成,血流无力,血管扩张迟滞。痰浊和瘀血相互促进,互为因果,正如《灵枢·百病始生》言:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”《诸病源候论》所言:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也。”国医大师张琪教授也曾指出:“痰浊血瘀者,因后天脾胃素虚,或忧愁思虑伤脾,脾胃损伤,脾失健运,津液停聚为痰,痰瘀交阻[18-19]。”痰湿阻塞,脉络不畅,血因而瘀,痰湿血瘀阻滞经脉,久而阻滞脉道。脾胃功能失司导致痰饮血瘀聚于体内,反之痰饮瘀血亦可为致病因素。痰饮为有形实邪,变动不居,可停滞经脉,阻滞气血运行致脉道阻塞,影响AVF成熟。患者多见形体肥胖,肢体困重,脘腹胀满,不思饮食,舌质胖大有齿痕,苔白腻。林教授据此提出以化痰除湿、活血化瘀为治法,方用温胆汤合桃红四物汤加减,药物组成:法半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍。方用陈无择《三因极一病证方论》的温胆汤,该方以半夏为君,燥湿化痰,以竹茹为臣,清热化痰,枳实行气消痰,使痰随气下,佐以陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗湿,脾湿去,则痰浊消。配合桃红四物汤活血化瘀,行气通络,共奏化痰除湿、活血化瘀之功。

3.4 湿热血瘀湿热之邪壅滞阻塞气机也会导致血瘀。《丹溪心法》有言:“血受湿热,必成凝浊。”湿为阴邪,其性重浊,为有质之邪,最易留滞,阻滞气机,湿邪弥漫三焦,阻滞气道,因而气机升降失司,经络阻滞不畅而成瘀血;水湿日久化热,热邪易伤津耗气,可直接损伤阴津,津血同源,津液既亏无以入脉与营气相合产生血液,反之血中之津液渗于脉外,使脉内血液较稠,易致瘀血。ESRD患者湿浊内蕴,久而化热,酿成湿热。患者多见口干口苦,舌红苔黄腻,脉滑数。林教授认为此类患者应以清热祛湿、活血化瘀法治之,方拟四妙散加味,药物组成:苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、红花、丹参、积雪草。四妙散中,苍术健脾燥湿,治全身之湿,黄柏清热燥湿,牛膝活血祛瘀,薏苡仁淡渗利湿,加入丹参、红花祛瘀生新、活血化瘀之功增强,积雪草可燥湿泻浊,清热凉血,达到清热祛湿、活血化瘀之功。现代药理研究表明,四妙散可以减轻炎症反应[20],积雪草的有效成分积雪草苷具有抗炎、抗氧化、抑制纤维细胞增殖的作用,外用积雪草制剂可以减轻内瘘穿刺时的疼痛感,增加血管弹性,防治内瘘狭窄[21]。

4 典型病案

患者,男,50岁,因“发现血肌酐升高5年,气促伴肢体浮肿1周”入院,诊断“慢性肾脏病5期”,明确透析指征后行右颈内静脉临时透析导管插管术并启动血液透析,于2022年7月22日建立左上肢桡动脉-头静脉内瘘。出院后于广东省中医院透析科行规律血液透析治疗,每周3次,超滤量每次3 000～4 000 mL。症见:疲倦乏力,四末冰凉,怕冷,双下肢凹陷性浮肿,脉沉细,舌淡黯,苔白。查体:左上肢局部震颤偏弱,听诊可闻及猫喘样杂音。中医诊断:慢性肾功能衰竭(阳虚血瘀证)。西医诊断:慢性肾脏病5期、肾性贫血、2型糖尿病、慢性心力衰竭、高血压病、高脂血症。

术后予锻炼指导及中药沐手治疗。沐手方:当归30 g,川芎30 g,赤芍30 g,红花30 g,姜黄30 g,桂枝15 g,熟附子15 g,上述药物加水1～2 L煎成药液,静置至水温40～45 ℃,将左上肢前臂浸泡于中药液,并用纱块蘸取药液轻轻在内瘘周围进行按摩,每天2次,每次30 min。2022年9月20日行前臂血管彩超:内瘘吻合口内径约 2.8 mm,PSV:337 cm·s-1,桡动脉内径约3.8 mm,头静脉内径最窄3.9 mm,最宽11 mm,肱动脉流量 471 mL·min-1。继续行中药沐手治疗,2022年10月13日复查彩超:桡动脉内径约4.0 mm,静脉内径最窄处已有4.8 mm,肱动脉流量 680 mL·min-1,头静脉弹性良好。考虑内瘘成熟,予启用内瘘,穿刺顺利,上机血流量达 250 mL·min-1,动静脉端压力范围正常,拔针后止血良好。使用内瘘透析3次均顺利完成治疗,予拔除临时透析导管。至今情况稳定。

按语:本案患者正值中年,但由于合并糖尿病、心力衰竭、高血脂、贫血、体力活动少、阳虚证等不利因素,预估患者内瘘成熟困难,动员其留置隧道式带涤纶套血液透析导管未获同意,遂积极加强干预。《黄帝内经》有云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”患者阳气不足,故疲倦乏力,阳虚不能通达四肢、温煦肌表,故四末冰凉,怕冷;阳气不足,不能蒸腾运化水液,水液运行不畅,水停于下则双下肢水肿;阳虚寒凝,血行不畅,而成瘀血,阻滞脉道,则出现内瘘血流量不足,局部血管扩张受阻。故治以温阳活血方沐手,当归、川芎、赤芍、红花行气活血化瘀,桂枝、熟附子温经通阳散寒,姜黄行气破瘀,共奏温阳散寒,活血化瘀之功。该患者应用中药沐手方治疗后,术后2个月彩超提示接近内瘘成熟标准,继续治疗半个月,达到内瘘成熟,顺利启用内瘘。患者经积极干预得以在3个月内实现内瘘成熟,超出预期。

5 结语

AVF的成熟是一个复杂的过程,受诸多因素的影响,中医药也可以在这一领域发挥其辨证论治的优势,完善理论研究,积极寻找可促进动静脉内瘘成熟的方法。林教授本着辨证论治的原则,认为“瘀”是AVF成熟不良的发病基础,分别从气虚血瘀、阳虚血瘀、痰浊血瘀、湿热血瘀4个方面论治AVF成熟不良。既往的文献梳理工作也发现,在应用中医药促进AVF成熟的处方中,活血化瘀药使用频率最高,累计用药次数最多的前3位是红花、当归、川芎,体现了血瘀的核心地位[22]。由于ESRD患者通常需要控制液体入量,在内瘘干预方面,多采取中药外治法,例如中药汤液外敷、中药熏洗等方法。林教授强调要重视临床观察和总结,对存在AVF成熟不良危险因素的患者,可尽早采取中医药干预,以期促进内瘘成熟,减少早期失败率,缩短导管使用时间。这是在血液净化领域应用中医药的重要切入点,对进一步提高透析质量和生活质量有着重要的意义。