基于“心主神志”理论探讨癌因性失眠治疗思路*

2023-12-20刘约瑟赵培娜赵瑞丽李倩倩

中医药导报 2023年10期

刘约瑟，张娟，赵培娜，赵瑞丽，李倩倩

（1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450002；2.河南省中医院，河南郑州 450002）

癌因性失眠又称肿瘤相关性失眠，指发生于癌症患者的睡眠障碍，属于继发性睡眠障碍[1]。癌因性失眠可发生于癌症的任何阶段[2]，发病率在癌症患者中可达93.5%[3]。癌因性失眠发病率高，作为困扰癌症患者的主要症状之一，严重影响患者的生活质量和生存期。主要表现为难以入睡，睡时过短，多梦易醒、醒后难再入睡[4-6]。癌症患者的失眠常因症状不明显，往往容易被医护人员忽略，但癌因性失眠会降低患者生活质量，严重影响日常生活和身心健康[7]，使患者对治疗耐受力下降。

癌因性失眠与一般的失眠症不同之处在于：肿瘤病情进展、局部癌肿压迫产生的癌因性疼痛可导致癌症患者失眠。与癌症相关的治疗，如手术、化疗、放疗等产生的不良反应也会导致患者失眠的产生和加重。患者在癌症确诊及病情进展时易产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情志因素，严重影响患者睡眠。西医针对癌因性失眠以镇静催眠、抗抑郁、抗焦虑、激素替代类治疗为主[8]，常用药有佐匹克隆、艾司唑仑、地西泮、褪黑素等，但此类药物具有毒副作用、后遗效应和依赖成瘾性[9-10]，不宜长期使用。中医学暂无关于癌因性失眠专门系统论述，根据症状可以将癌因性失眠归属于“不寐”范畴，但癌因性失眠的危害性和难治性要远远大于普通的“不寐证”。笔者基于“心主神志”理论探讨癌因性失眠的治疗。其病位在心，主要病机为各种因素所致心神被扰而不得眠[11-13]，故本病治疗当从心神论治。

1 心神与癌因性失眠的关系

心主神志又称心藏神，是对心生理功能的高度概括。《素问·灵兰秘典论篇》云“主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”。心为身之主宰，若心神清明功能正常，则五脏六腑在其统领下协调一致，维持人体正常的生命活动；倘若心的功能失常，则其他脏腑机能活动发生紊乱，功能均会收到较大影响，甚者危及生命。有研究显示，肿瘤患者患病后的心理变化与躯体的病理生理改变呈呼应状态，提示心神是恶性肿瘤发病的重要因素[14-15]。《素问·灵兰秘典论篇》载：“心者，君主之官也，神明出焉。”古代社会在缺医少药的生活环境下，先民认为“神”是天地间一切事物的主宰。对应人体脏腑，心作为一身之主宰，必有心神坐镇其中。不论是肿瘤病情进展、相关治疗或焦虑抑郁等不良心理，都是动摇心神的重要因素。神安则寐，神不安则不寐。

1.1 因病而失眠人体一身所需之精微物质依靠脾胃“中央土以灌四旁”的功能正常运行。部分消化系统的实体肿瘤，如食管癌、胃癌、大肠癌等，作为有形之邪，阻碍饮食吸收，使饮食难化成身体所需精微物质，并形成痰饮等病理产物。痰之为物，随气升降，无处不到。痰湿上蒙清窍，或痰郁化火上扰心神，可使患者出现心烦、夜不能寐等失眠表现。

《素问·痿论篇》言“心主身之血脉”。心主血脉，指心气推动和调控血液在脉道中运行。水谷精微奉心化赤生成血液，流注全身，脉道通利，发挥营养和滋润作用。血液作为机体必需的物质基础，起濡养、运载和化神之效[16]。因此，心主神志功能的正常发挥依赖于血液对心神的滋养。恶性肿瘤多属久病重病，其病多瘀，旧血不去，新血不生。加之恶性肿瘤患者多为中老年人，“年四十而阴气自半”，心血不足，神失所养，致使患者出现不易入睡、心悸健忘、多梦易醒等失眠表现。

1.2 因治疗而失眠手术治疗、化疗和放疗是恶性肿瘤的主要治疗方式。上述治疗手段戕伐正气，脏腑功能紊乱，可直接或间接导致脾胃损伤[17]。后天之本不足，气血无以化生，神失所养发为失眠。化疗的不良反应主要包括骨髓抑制和胃肠道反应。正常情况下，髓居骨中化生血液，构成了血液的主要来源。骨髓抑制患者常出现贫血、出血等造血功能异常的表现[18]。化疗药物其性猛烈，杀伤癌细胞的同时易中伤脏腑。脾胃为运化之官首当其冲，运化功能受损出现恶心呕吐不欲食等症状，从而导致生血乏源。最终气血亏虚，无以上荣心神，使心神失养而发为失眠。放疗与六淫外邪中的单纯“火”邪尚不相同，多属“火毒”[19]。放射线侵入机体，其性燔灼，火炽气烈，灼津烁血，伤阴耗气，扰动心神导致失眠。

1.3 因情志失调而失眠目前恶性肿瘤发病率逐年增高，具体病因尚未明确，但“七情伏邪”可作为其重要病因之一[20]。情志过极常伴气机失调，人体以气血津液为物质基础，气机失调则血津液代谢紊乱。本应化生为人体所需的各种精微物质却变成痰湿、瘀血，由量变到质变，无形之邪化为有形实邪，成为恶性肿瘤生长之因。恶性肿瘤常常起病隐匿，早期无明显症状，生长较快且发展迅速，多数患者出现明显症状后往往为时已晚。研究表明，癌症患者通常会经历各种慢性情绪压力，包括抑郁、焦虑和恐惧等。情绪压力是癌症的危险因素，会促进肿瘤的生长与癌症进展相关的侵袭性基因的表达，导致患者对外界的不良刺激耐受力下降。不良的情志又会加重病情，形成“情志失调-病情加重-影响情志”的恶性循环[21]。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“愁忧恐惧则伤心。”心具有调畅情志的作用，不良的情绪不仅会促进机体产生肿瘤，还能促进肿瘤病情发展，加重病情。心主神明，神安则寐，神不安则不寐。不良情绪耗伤心神，导致肿瘤患者中枢神经紧张，从而出现惊悸不安、多梦易醒等失眠症状。

2 从心神论治癌因性失眠

心所主之“神”有狭义和广义之分。狭义的神包括精神、意识、思维、情感等因素，广义的神则指人的生命活动的外在表现。从心神论治，自当谨守养神安神之法，但又不可狭义拘泥于调“神”[15]。于心神而言，凡能够动摇心神之因素，均可导致癌因性失眠，基于此进行的论治均属于“治神”范畴。此外，癌因性失眠乃由恶性肿瘤引发。癌毒为祸机体，致邪实正虚并存。“心神不明”是恶性肿瘤发生发展的重要因素[22]，故调神不仅是治疗癌因性失眠的治标之策，更是论治癌症的治本之法。

2.1 药物治疗

2.1.1 扶正养神助眠《素问·宣明五气篇》曰“五藏所藏：心藏神”。心是容纳心神的脏器，而心中所藏气血是心神的物质基础，气血的盛衰决定了神的盈亏及功能正常与否，气血充盈，心神则安。在恶性肿瘤治疗过程中，若使用具有心脏毒性的化疗药物，药毒损伤心脏，或化疗药物损伤脾胃，致使脾胃虚弱，运化失司，无水谷精微以奉心化赤。两者均可导致气血亏虚、心神失养而出现失眠，正如《景岳全书·不寐》中所言，“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐”。临床常见肿瘤患者入睡困难，多梦易醒，面色苍白或萎黄，食欲不振，伴有心悸气短、疲劳乏力等心神失荣之症。此当以补心气、滋心血、养心神为第一要务。选用人参、黄芪、白术、仙鹤草以补气；酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、茯神、五味子以养血安神。常用方剂有酸枣仁汤、归脾汤、生脉散、天王补心丹等。陈黎莉等[23]运用归脾汤加减治疗心脾两虚型癌因性失眠，可显著改善患者匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分及失眠症状（P＜0.05）。

《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”。提示恶性肿瘤多由寒邪而生，此寒邪不论由外感，或由内生，皆可损伤人体内的阳气。心为阳中之太阳，一身阳气之本，首当其冲。“正气存内，邪不可干”。心阳强壮，即使感受寒邪也不会发病；心阳虚弱，则寒邪侵袭入里，停滞于所流注的部位，成为恶性肿瘤发病之基[24]。肿瘤为“阴实”之邪[25]，正邪相争消耗阳气，加之手术、放疗、化疗耗散阳气，心阳重虚[26]。血得寒则凝，得温则行。心阳虚弱，脉道阻塞，则心中气血流动不畅，无以温养心神，心神失养发为失眠。临床症见患者不易入睡，多梦易惊醒，面色白光白，畏寒肢冷，气短自汗，伴有心悸易惊，倦怠乏力等心神失养之症。临床常选用桂枝、附子、干姜、肉桂、薤白等温阳之品，常用方剂为桂枝甘草汤、桂枝汤、四逆汤、真武汤等。田建辉在临床上运用“调神治癌法”治疗癌因性失眠注重从心论治，对于心阳虚患者，常采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤[27]。

2.1.2 祛邪安神助眠《灵枢·邪客》言“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者”。各种外源、内生邪气侵袭人体，如：患者闻癌噩耗，情志失调，气机郁结，日久则化火，津液煎熬成痰，痰火上扰心神；或化疗药毒损伤脾胃，壅滞中焦，胃失和降，浊气上逆，壅扰心神，致使心神不安；或放疗火毒上炎致脉道干涸，血液运行不畅为瘀，瘀血阻心则心神失于濡养。气火痰瘀之邪均可扰动心神，心神动摇则发为失眠。《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气。”气机失调是气火痰瘀之邪产生的始动因素，气郁则化火，气结水停则生痰，气滞则血瘀。病虽不同，其始则一。治疗上应以调理气机为主，兼以清火、化痰、散瘀。临床上常选用陈皮、枳实、木香、香附等理气之药；配以黄连、黄芩、蒲公英、夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒药；半夏、贝母、瓜蒌、苍术等化痰药；丹参、桃仁、川芎、郁金、乳香、没药、五灵脂等散瘀药。常用方剂有二陈汤、仙方活命饮、五味消毒饮、黄连温胆汤、犀黄丸、阳和汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸和失笑散等。曹建雄临证时针对痰热内扰之肿瘤相关性失眠患者，常选黄连温胆汤为基础方加减，以达清热化痰、和中安神之功[28]。陈昱极[29]运用血府逐瘀汤加味治疗气滞血瘀型非小细胞肺癌相关性失眠，中药试验组的PSQI评分、睡眠状况自评量表均较西药组明显改善（P＜0.05），且停药后无戒断反应。

2.1.3 重镇安神助眠《灵枢·大惑论》曰“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧”。卫气日行于阳，夜则由阳入阴而人体正常入睡。若阳独旺而不入于阴，则可发为失眠。或因癌病日久，情志郁结，肝失疏泄，肝阳上亢；或情志过极，心主失调，心火独亢。阳亢扰动心神，心神不安则不寐。重镇安神类药物多为矿物类，具有质重沉降之性[30]，使上亢之阳下降入阴，心神复常，阴阳相交则安眠。临床上常用的重镇安神类中药有朱砂、龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等，常用方剂包括朱砂安神丸、磁朱丸、孔圣枕中丹、柴胡加龙骨牡蛎汤等。贾玫取龙骨、牡蛎重镇安神之功，临床上常以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方治疗肿瘤相关性失眠[31]。郑玉玲运用以龙骨、龙齿、珍珠母、紫石英等重镇安神药物为主的自拟镇静安神汤治疗肿瘤相关性失眠，取得显著疗效，且能改善患者PSQI评分及睡眠质量[32]。

2.1.4 芳香安神助眠《素问·汤液醪醴论篇》云：“帝曰：形弊血尽而功不立者何？……岐伯曰：神不使也。”疾病发展到形体弊坏、气血竭尽的地步而治疗不起作用的原因就是神不使，即神不能正常发挥作用[33]。“形弊血尽”符合恶性肿瘤病情，因此“神不使”正是恶性肿瘤的关键病因病机[34]。心神不明时，亦难以发挥正常的司寤寐之职。寤寐失司故发为失眠。芳香类药物具有开窍醒神和镇静安神的双向调节作用[35]。一方面芳香药物开窍醒神使神“复使”，心神清明则正常发挥主宰作用。体内气血紊乱状态渐趋平静，有助于恶性肿瘤患者病情好转。另一方面，芳香类药物可镇静安神，神安则寐，从而有效改善癌因性失眠患者病情。“胃不和则卧不安”，芳香类药物还具有行气化湿和胃之功效。气行则湿去，湿去胃自和，胃和则神安自寐。临床上常用的芳香类中药包括：藿香、石菖蒲、香附、玫瑰花、木香、檀香、丁香、佛手、苏合香、安息香等。贾英杰运用调肝法治疗肿瘤相关性睡眠障碍，临床上常选用郁金、香附、玫瑰花芳香疏达肝气之药以畅达气机[36]。万冬桂临床常运用石菖蒲治疗乳腺癌相关性失眠，取其补肝益心、调畅情志之力[37]。

2.2 非药物治疗

2.2.1 针灸调神助眠《灵枢·本神》谓：“凡刺之法，必先本于神。”针灸作为中医最常用的非药物治疗手段之一。其治疗原则首要亦是调神，不仅要调整患者之神，而且要求医师同样应该安神定志、聚精会神为患者施行针灸[38]。临床上运用针灸治疗癌因性失眠，除常规取穴之外，应当重视选取手少阴心经穴位及百会、四神聪、神阙、神庭、神门、神道等“神”穴以调神助眠。一项针灸治疗肿瘤相关性失眠的系统评价分析[39]显示单用针灸治疗癌因性失眠有效，且联合西药治疗效果优于单用西药。李薇晗等[40]治疗恶性肿瘤相关失眠重视“调神宁心”。天灸疗法（取穴：心俞、肾俞、三阴交、关元、足三里、涌泉等穴位）可改善恶性肿瘤患者的失眠，减少安眠药的使用次数。

2.2.2 情志疗法助眠情志由心发出，乃外物作用于心神所产生的反应。若患者闻及癌症病情，情志过极，超出心神所能之范围。心神受扰可发为癌因性失眠。中医情志疗法由来已久，《黄帝内经》中提及的“五志相胜”法为中医情志疗法的渊薮。经过历代发展，临床上常用情志疗法主要有五志相胜疗法、言语开导法、清心净神法、疏导宣泄法和移情易性法[41]。陈英等[42]研究表明对乳腺癌失眠患者进行疏导宣泄不良情绪的干预，可改善患者睡眠质量。陈元[43]研究表明，情胜情、移情易性等情志疗法能有效改善中晚期癌症患者睡眠障碍。

2.2.3 导引调神助眠中医导引术是一种保健养生功法[44]，主要采用经过特别设计的肢体运动和控制呼吸，通过调身、调息、调神，以达疏通经络、理气行气、活血化瘀、调和营卫的功效。而且中医导引术能培补元气，扶正固本，对临床防治肿瘤具有重要的临床意义[45]。临床上常用的导引方法包括：太极拳、八段锦、易筋经和五禽戏等。研究[46]表明修习传统功法有利于心神宁静，提高自身心理素质，改善睡眠质量。许陶等[47]对42例胃肠道恶性肿瘤术后患者行八段锦功法锻炼，结果表明，练习八段锦能改善患者的失眠、整体生活质量。