包一珺，吕文良，张丽丽，张 亚，姚乃礼

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer，ROU）又称为复发性阿弗他溃疡（recurrent aphthous ulcer，RAU）或复发性阿弗他口炎（recurrent aphthous stomatitis，RAS），是一种好发于唇、舌、颊和软腭等部位的孤立的、圆形或椭圆形浅表溃疡。本病患病率高达20%左右，居口腔黏膜疾病发病之首[1]，具有复发性、自限性、周期性的特点。其病程迁延，反复发作，患者常疼痛难忍，影响言语、进食等正常生活。现代医学尚不能明确复发性口腔溃疡的病因及发病机制，其发生可能与局部菌群失调、维生素或微量元素不足因素相关，同时遗传因素、免疫因素、精神压力、内分泌紊乱等也与发病相关[2]。该病具有自限性，缺乏有效的西医治疗方法，现代医学常采用维生素补剂、免疫调节剂，配合局部抗菌、止痛、抗炎类药物治疗本病[3-4]。中医学认为本病属“口疮”“口糜”范畴。与常规西药相比，中药针对复发性口腔溃疡可有效改善患者局部创面症状，缩短病程，减少复发且无明显不良反应[5]。

姚乃礼教授，博士生导师，首都国医名师，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床及研究工作五十余年，多年来致力于消化系统疾病的研究及治疗，德高望重，临床疗效显著。笔者有幸随师侍诊，收获良多，现将姚乃礼教授治疗复发性口腔溃疡的经验进行总结，以飨同道。

1 从火论治，理辨虚实

疮疡多由火毒生，姚乃礼教授认为复发性口腔溃疡应从火论治。其病位虽在口腔，却是五脏六腑阴阳失衡的表现。火性炎上，火邪上扰灼伤口腔，故见口腔黏膜破损，溃疡频发。其中火邪应理辨虚实，如《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证名曰口疮，有虚火实火之分。”[6]实者多因心脾积热，火邪循经上扰，或胃肠燥热，浊气扰及头面；虚者多为脾胃虚弱，阴火上扰所致，有见肝肾不足，阴虚火旺者，当辨证论治。

1.1 心脾积热，循经炎上 实证者，多因贪食肥甘厚味，中焦积热，火热循经上扰于咽喉、口腔，导致黏膜溃疡。《诸病源候论·唇口病诸候》云：“手少阴，心之经也，心气通于舌，足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”[7]其病程一般较短，多由饮食不慎而发作。溃疡多分布在舌尖或舌体两旁，创面色红，可连及成片，疼痛难忍。常伴有口干口苦、心烦失眠等症状，舌脉多见舌红、苔黄、脉弦滑数。临证时，姚乃礼教授常以导赤散合泻黄散加减，针对脾经积热夹有湿邪者，多用甘露消毒丹加减。

1.2 胃肠燥热，浊升清降 若患者口腔溃疡同时伴大便秘结，则考虑胃肠燥热，阴液不足，肠燥津亏；脾胃运化功能失常，清气不升，浊气不降，熏蒸头面，发为口腔溃疡。临床上可见口疮发于口角周围、颊唇部，疼痛明显，并伴有灼热感。患者多口干欲饮，或伴牙龈肿痛，舌偏红，苔黄、燥津少，脉数或滑数。这类患者多因为饮食辛甘燥热食物所诱发，治疗上应理清患者脾胃热象更显，亦或下焦大肠燥热更剧。若中焦脾胃热象显著者，姚乃礼教授多以泻黄散、清胃散加减清胃凉血；若大肠燥热更显，则多用麻子仁丸合玉女煎加减，清热同时增液行舟，使得清浊各行其道，溃疡可愈；若溃疡日久有热邪伤阴者，可合竹叶石膏汤清热生津，益气和胃。姚乃礼教授强调用药应因人制宜，注意顾护阴液，不可滥用苦寒之品，防止戕伐人体阳气, 犯虚虚之戒。

1.3 脾胃虚弱，阴火上扰“阴火”一词出自李东垣的《脾胃论》，同为阴火，其形成病机有所不同。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》载：“饮食劳役所伤，自汗小便数，阴火乘土位，清气不生，阳道不行，乃阴血伏火。”[8]意指饮食不节或劳累体倦是阴火产生的原因。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”[8]脾胃气虚，中气下陷于下焦，肾间相火失调浮越而成阴火。《内外伤辨惑论·辨寒热》又言：“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热。”[9]中焦脾胃不固，运化无力，致水湿下注于肾，下焦阳气为湿所困，升发不得，故而发热上冲为阴火，夹有湿邪。

姚乃礼教授认为，阴火究其根本为中焦脾胃不足，气虚发热，且中焦之病往往夹有湿邪。患者常见乏力倦怠、大便稀溏等脾气不足的症状，伴有口干多饮等阴火内生之象，舌脉可见舌淡红，边有齿痕，脉细或细弱。该类患者口腔溃疡多以隐痛为主，溃面可自行愈合，但易反复发作。患者口腔黏膜破损后，较常人更易形成溃疡，治疗当以健运中焦为根本大法，兼顾祛湿。《丹溪心法·卷四·口齿》云：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。”[10]姚乃礼教授临证时常以补中益气汤、理中汤化裁，常用黄芪、人参、炙甘草、白术益气健脾，使相火藏而不亢。《脾胃论》亦有言：“黄芪、人参、甘草三药为除湿热、烦热之圣药。”[8]升麻、柴胡合健脾之品升举阳明及少阳清气，清升则浊阴降；陈皮条畅通利中下焦气机；当归和血养阴。全方甘温除热，健脾升阳，理气祛湿，则阴火自灭。正如《脾胃论》所载：“以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”[8]临床常依证加用藿香、佩兰、厚朴等理气燥湿，蒲公英、黄连、黄柏等清热泻火，羌活、防风等发散郁火。

1.4 肝肾亏虚，阴虚火旺 部分患者为少阴阴水不足，阳明火热有余，虚火上炎于口，而致口疮，多见于思虑过多者、喜熬夜者及绝经前后女性。该类患者口腔溃疡病程往往较长，难以自行痊愈且反复发作。《寿世保元·口舌》载：“口疮，连年不愈者，此虚火也。”[11]这类溃疡疮面常根浅，或连及成片，或小而分散，色呈微红、暗红或灰白。溃疡多沿口唇内侧、咽喉部位分布。患者多见咽干咽痒、吞咽疼痛、潮热盗汗、心烦眠差、舌红少苔、脉弦细数等阴虚火旺之候。姚乃礼教授常选玉女煎合知柏地黄汤加减以清胃火、益肝肾、滋阴潜阳。方中黄柏、生地黄、麦冬、牡丹皮、茯苓、泽泻滋阴降火，补益肝肾，再佐以小剂量牛膝或吴茱萸引火归元。绝经前后女性或月经病女性常再加墨旱莲、女贞子以滋补肝肾。

2 审证施治，灵活应用

2.1 见微知著，宏微相参 在治疗本病时，姚乃礼教授主张将中医的宏观辨证与口腔黏膜局部辨证相结合。《素问·阴阳应象大论篇》云“心主舌……在窍为舌”，“脾主口……在窍为口”。口舌通过经络与脏腑相连，观察溃疡发生的部位、数量、颜色是中医望诊和辨证论治的重要组成部分。同时对于部分临床症状不典型的患者，在参考舌脉后运用此法，可获良效。

溃疡发于舌，尤为舌尖，溃疡小而量多，其周黏膜色红，多为心脾积热，心火上炎所致，可从清泻心脾之火论治；溃疡分布于口角、颊唇部，周围黏膜色红，疼痛明显者，多为胃热肠燥；若色暗根浅，黏膜充血不显，多为脾胃虚弱，阴火上炎所致；溃疡根浅，色灰白，周围黏膜红色不显者，多为下焦阴虚火旺，应以滋阴降火为主。其中足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”[12]，临床见有会厌或扁桃体溃疡患者，可考虑从少阴肾经论治，此为少阴病致溃疡的特征性位置。足厥阴肝经“从目系下颊里，环唇内”[12]，厥阴肝经致病，也可见溃疡分布于颊面或围绕口唇内侧黏膜分布。若溃疡面积大根深，直径或可大于10 mm，形似“弹坑”状，多为火毒内盛，炙灼口腔，应急投清热解毒之品，并外用敛创、止痛药物改善患者症状；若溃疡面凹凸不平，形状不规则，病程迁延者，结合舌脉后，可考虑脉络瘀滞，应加入活血化瘀之品。

2.2 酌入风药，发散郁火 姚乃礼教授指出，由于口腔居于人体上方，为一身之阳位，所谓“巅顶之上，惟风可到”[13]。“诸风药，皆是风能胜湿也”[8]。风药具有主动、升浮、升散的性质，在治疗口腔溃疡散时酌加风药。一可引诸药上行头面，直达患处，有引经之效；二可升发阳气，助脾升清；三可醒脾燥湿。姚乃礼常于全方最后酌入一至二味，常用药有羌活、防风、升麻、葛根等，用量较轻，取其升散轻浮之意，临床每获良效。

2.3 探究病因，异病同治 姚乃礼教授发现口腔溃疡常与慢性胃炎、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染等慢性消化系统疾病伴发，其中胃食管反流病患者口腔、咽喉溃疡的比例更高[14-16]。这或许与胃酸反流至咽喉、口腔后对局部黏膜环境产生影响有关[17]。咽喉及口腔黏膜更为脆弱，在酸性物质刺激下更易损伤[18]。姚乃礼教授指出该类患者病因在于胃食管反流，口腔及咽喉部的溃疡只是伴发疾病，可在辨证治疗胃食管反流病的基础上，加入抑制胃酸、保护黏膜的海螵蛸、瓦楞子、煅牡蛎，理气降逆的旋复花、枳壳、半夏、陈皮等，并强调患者进食后避免立刻躺卧，防治胃酸反流，腐蚀咽喉及口腔黏膜。

此外，研究[19]显示，部分Hp感染患者的口腔内也存在感染。Hp可直接介导局部靶细胞突变，此类患者口腔溃疡的原因或与局部免疫反应相关[20-21]，针对该类患者应首先进行抗Hp治疗。复发性口腔溃疡应与白塞综合征鉴别[22]。姚乃礼教授临床治疗反复发作的口腔溃疡的患者，首先会询问患者外阴、眼睛黏膜是否同时存在溃疡，关节是否有疼痛，并建议患者进一步完善风湿免疫相关检查，避免延误病情。

3 验案举隅

患者，男，32岁，2021年7月20日初诊。主诉：口腔溃疡反复半年余。患者半年来工作劳累，口腔溃疡反复发作，曾自行口服复合维生素B，外用锡类散、醋酸地塞米松粘贴片、康复新液等治疗，但溃疡多于饮食辛辣、熬夜时反复发作。刻下症见：口内溃疡5处，多分布在口唇内侧及颊面，创面色红，散在分布，小者约2 mm×2 mm，大者约4 mm×4 mm，疼痛难忍，伴口干口苦，口渴饮凉，牙龈肿痛，受风后易头痛，胃脘胀闷，近半年易面部皮肤过敏，面部散在毛囊炎，二便调，纳眠可。舌稍红，苔薄黄，左脉细弦，右脉弦细。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮病（脾胃积热夹湿，热邪伤阴证）。治法：清热养阴，和胃祛湿。方选泻黄散合竹叶石膏汤加减，处方：淡竹叶12 g，生石膏（先煎）30 g，麦冬15 g，知母15 g，黄连10 g，黄柏12 g，生地黄30 g，焦栀子12 g，法半夏10 g，川芎10 g，防风6 g，生甘草12 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年7月28日，诉舌尖口腔溃疡明显愈合，舌体两旁溃疡面缩小，溃疡疼痛减轻，仍有口干、胃脘胀闷，饮水量较前减少。舌淡红，苔黄稍腻，脉弦细。予上方加姜厚朴15 g，紫苏梗12 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2021年8月16日，诉诸症已愈。舌淡红，苔薄稍黄，脉弦细。予2诊方去知母、黄柏。14剂，煎服法同前。嘱患者调畅情志，忌食过热食物，饮食以清淡适宜。

后电话随访，患者诉1年未见复发。

按语：本案患者形体壮实，平素喜食辛辣食物，中焦素有湿热，发病诱因为工作压力大、时有熬夜。木郁化火，耗伤人体阴津，加之中焦脾胃湿热内蕴，阴不制阳，气血失和，火热循经而上，灼伤口腔。热气蒸腾于上，故见口干口苦，口渴饮凉，牙龈肿痛；湿困中焦，脾胃运化欠佳，故见胃脘胀满不舒；面部的皮肤不适症状亦为湿热上扰所致。治疗当清热养阴，和胃祛湿，使湿热去，阴液充，则诸证自除。姚乃礼教授用泻黄散清中焦之火，竹叶石膏汤清热生津，益气和胃。方中淡竹叶、生石膏清透气分热邪，再入黄连、黄柏、焦栀子增加清热祛湿之力，麦冬、生地黄养阴生津，佐法半夏、川芎使养阴药补而不滞，清热药清而不寒，防风一味引全方上行。2诊时患者胃脘胀满，或为脾阳不升，凉遏太过，故加姜厚朴、紫苏梗理气宽中，化湿行气。诸药合用，清热养阴，化湿行气，直达病灶。