黄艳茜，郜 洁，邓高丕

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

[关键字] 先兆流产；宫腔积液；固冲通络；辨证论治；邓高丕；名医经验

先兆流产临床表现为宫内妊娠合并下腹痛、少量阴道流血或伴腰骶部酸胀痛，是孕12周前妇科常见的妊娠合并症。本病属于妊娠合并绒毛膜下血肿范畴，研究[1-2]发现该病的发生与染色体异常、免疫、环境、血栓前状态等多因素有关。治疗上以黄体支持、抑制子宫收缩为主。如宫腔积液范围持续增加，可能发展为稽留流产甚至难免流产[3-4]。因此，重视先兆流产合并宫腔积液的早期诊断和治疗对预防妊娠丢失、保护女性生育力具有重要意义。先兆流产在中医学中属于“胎动不安”“胎漏”等范畴。血栓前状态会导致机体处于持续高凝状态，增加流产风险[5]。研究[6-7]证实，补肾活血中药在调节体内雌孕激素水平、改善子宫内膜容受性、防止流产等方面效果显著。

邓高丕教授，博士生导师、博士后合作导师，广东省名中医，广东省名中医师承项目指导老师，擅长诊治妇科疑难病，对妊娠病治疗见解独到。其认为冲任不固是先兆流产的核心病机，瘀阻胞络是先兆流产合并宫腔积液的重要病理因素。笔者为邓高丕教授学术继承人之一，有幸跟师随诊学习多年，聆听教诲，受益匪浅，现将邓高丕教授基于固冲通络辨治先兆流产合并宫腔积液经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 冲任不固是先兆流产的关键 邓高丕教授认为，先兆流产病位在胞宫，其本在肾。妊娠的生理为阴血下聚胞宫以养胎，形成下实上虚之势，处于特殊的状态。肾气不足、冲任不安则引起胎元不固，可发生胎漏、胎动不安。《灵枢·五音五味》指出：“冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”[8]690冲任两脉同起胞中，其中冲为血海，具有渗诸阳、渗三阴的作用；任脉主妊养胞胎。而冲任两脉由肾气维系，《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天葵至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”[8]3肾气充盛，冲任两者协同合作，方使胞胎得养，胎元得固。先兆流产基本病因为肾虚冲任不固，盖由素体虚弱，肾气不足，或因房事不节，耗损肾精导致[9]。天津哈氏妇科从补脾肾、益气血、固冲任辨治先兆流产，取得较好疗效[10]。

1.2 瘀阻胞络是先兆流产合并宫腔积液的重要病理因素 在冲任不固的基础上，瘀血停滞、胞络受阻最终导致先兆流产合并宫腔积液。唐容川在《血证论》中提出：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”[11]子宫双附件彩超可判断宫腔积液范围。宫腔积液责之为胞宫离经之血，乃瘀血内停之象。《灵枢·卫气失常》载：“血气之输，输于诸络。”[8]665胞宫气血由络脉运载，络脉把经脉运行的气血津液输布、弥散、渗灌到胞宫胞胎，发挥着“行气血而营阴阳”的生理功能。《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络。”[12]盖因冲任不固导致气不运行、血液停滞、络脉不通。瘀不散则新血不生，胶着不化，继而发生宫腔积液。

1.2.1 肾气不固，胞宫络阻 肾乃先天之本，肾精化生阴血，肾气维系胎元。《女科经纶》云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”[13]邓高丕教授认为，肾以载胎，但凡胎漏、胎动不安者，首先责之于肾。患者盖因先天肾气亏虚，冲任不盈，或后天肾气失养，冲任空虚，或生育年龄过晚，肾气渐衰，孕后出现胎元失固。肾气无力鼓动精血运行，血瘀停滞胞络，诱发宫腔积液。临床上先兆流产患者出现的下腹绵绵作痛、腰膝酸软等情况，均为肾虚不固所致。

1.2.2 冲任失养，瘀血内停 肾脾，一为先天化生气血，二为后天运化水谷，胚胎的荣养有赖两者健运得当。宋氏妇科认为，冲任两脉的生理功能与肝、脾、肾密切相关，故冲任之病也多责之于肝、脾、肾[14]。如患者先天脾肾不足，或屡孕屡堕损伤肾元，或饮食不节、忧思过度损伤脾阳，导致冲任失养，胎元不系，气结则血凝，停滞胞中络脉，则血溢脉外，积聚宫腔。这一过程与先兆流产患者“血栓前状态”较为相似[15]。因此，岭南罗氏妇科认为补肾健脾为本病的基本治法[4]。

1.2.3 相火灼津，搏血为瘀 《傅青主女科》云：“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣。”[16]源患者起居不节，熬夜损伤阴精；或思虑暗耗心神，心肾不交，水火既济失调，致肾精不足，阴血化生无源；或阴血亏虚，女子阴常不足，妊娠阴血下聚养胎，导致肝肾阴血更虚。虚热壅于血分，搏血为瘀，热扰胎元，冲任失约。韩氏妇科强调肾在生殖胎孕中的重要性，运用韩式滋肾汤以滋阴补肾，固冲安胎[17]。

2 “ 补脾肾，固冲任，通胞络”为主导治法

2.1 肾气虚者首重补肾填精 冲任不固，治疗首当顾护冲任，然而，临床上并无专入冲任两经的药物。邓高丕教授认为，顾护冲任，根本在肾。妊娠病首先责之于肾，此乃治疗先兆流产合并宫腔积液之基本思路。《素问·六节藏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”[8]39肾主生殖，胎元维系有赖于肾的封藏，因此，补肾填精为治疗先兆流产合并宫腔积液第一要法。补肾以静为安，当以守而不走；填精以平为要，当免滋腻太过。在调和阴阳、荣养冲任和顾护胎元时，选药多以补肾填精、调补冲任、充盈血海为要。安胎不应过于温燥，补肾之时常健固肾气，一般不宜选用鹿茸、肉桂等温阳大补之品。

肾气虚者多用寿胎丸加减化裁，常用药物包括菟丝子、桑寄生、续断、山萸肉、覆盆子、益智仁、金樱子、杜仲、狗脊、沙苑子、淫羊藿、补骨脂、牛大力、肉苁蓉等。菟丝子寄生于草木之上，生命力顽强，具有平补肝肾阴阳之效，被《神农本草经》列为上品[18]，既温而不燥，又补而不滞；桑寄生味甘苦性平，长于补益肝肾、强筋益血而固胎；续断具有补肝肾、调血脉之效，可祛瘀新生；山萸肉味酸性微温，入肝、肾经，补益肝肾之时，又可收敛涩精；覆盆子甘酸微温，可益肝肾，固肾精；益智仁味辛性温，既可暖肾维系胞胎，又能温脾培土之元；金樱子酸涩性平，补肾固精兼收敛固涩；沙苑子味甘性温，具有益肾固精、温肾安胎之功；淫头藿壮阳补肾、强筋健骨，可益精气，暖腰府；补骨脂喜阳喜润，既可益肾填精，健脾补虚，又能收涩止血。症见腰酸者，常以杜仲、狗脊、牛大力补肝肾，强筋骨，补虚扶正以固本安胎。其中牛大力为岭南特色药材，味甘性平，益肾强筋之余亦可补虚润燥；肉苁蓉补肾阳之不足，增大肠之津液。补肾之药以平补为要，不宜峻补。

2.2 补肾健脾，养胎得宜 邓高丕教授临证时注重因地、因时、因人制宜。岭南气候多湿且易碍于中焦化热之天时。该地区孕妇多脾胃娇弱，加之孕后易脾胃运化失司，治疗时须顺应天时，补肾不忘健脾，盖补后天可实先天，脾得鼓舞，养胎得宜。健脾之药，运化为先，以免补益太过，壅滞脾胃。选药多用健脾燥湿、健脾化湿、芳香化湿之品，其味轻盈，芳香之气可避免部分患者因畏药之苦而无法服药之虞。

脾肾两虚者多选用寿胎丸和四君子汤或补中益气汤加减化裁，常用药物包括党参、白术、黄芪、山药、人参、五指毛桃。党参补气健脾，补气之中兼可润燥；白术健脾燥湿，且白术有双向调节功能，麸炒白术可止泻，生白术＞30 g可通便[19]；黄芪补益中气，顾护卫表之气；山药补肾健脾，入肺、脾、肾经，可补虚固精安胎；人参大补元气，气虚不固者用之尤佳，气虚少气者可以红参炖服，温脾补气，脾气健固，胎元得安。针对岭南地区患者易湿困中焦的特点，因地制宜，多用南药。兼见口干者，常用五指毛桃（又称“南芪”），补气兼润燥，且补而不滞，润而不腻。兼见恶心呕吐者，予砂仁、陈皮等。砂仁芳香化湿，可温中散寒安胎；陈皮健脾理气，燥湿止呕。补肾之时兼顾健脾，健脾之中稍加理气化湿之品，所谓“治中焦如衡”，用药宜徐徐图之，脾气得运，湿气得化。

2.3 滋肾水以安胎元 相火根于肾命，倘若先天肾水虚损，或孕后起居不节，导致相火妄动，心肾不交，虚火扰心，津不上承，则见五心烦热、口苦舌燥、便秘。肾水亏虚，乙癸同源，肝阴不足，故见腰膝酸软、头晕眼花。滋肾阴兼补肾气、肾阳，所谓“孤阴不生，独阳不长”，临床使用补肾填精、滋阴养血之品，盖肾阴精血充盛，则养胎有权，胎元自安。

肾阴虚者多选用寿胎丸合保阴煎加减，常用药物有生地黄、熟地黄、白芍、山药、黄芩、桑椹。生地黄和熟地黄同用可滋阴养血，凉血生津，化生阴液，濡养胞胎；白芍养肝柔肝，敛阴养胎；山药健脾润肺养阴，补肾固精安胎；兼见口苦、口腔溃疡者，可予黄芩清热燥湿，凉血止血安胎；桑椹补肾填精，凉血止血，兼可润肠通便。针对肾阴不足，兼有阴道少量流血者，可加参胶汤以益气养阴，止血安胎。血热重者选用西洋参，气虚明显者选用红参，气虚夹热者可红参、西洋参各半，补气载胎；加用阿胶，可养阴止血兼滋阴养胎；陈皮健脾理气，可防阿胶滋腻太过。阴虚血热者，不宜一味投苦寒之品，以免直中后天，损伤脾阳，遣方用药应“壮水之主”，滋肾阴之干涸，使胞宫得养，胎元以固。

2.4 活血通络，祛病安胎 先兆流产合并宫腔积液者，需从瘀论治。《景岳全书》载：“盖胎气不安，必有所因，……去其所病，便是安胎之法。”[20]在补肾健脾、固冲安胎的基础上佐以活血通络之品。瘀血停留胞宫，络脉不通，有碍气血运行、新血化生，轻者胎元不固、胎动不安，重者胎堕难留、胎死不下。唯“治病与安胎并举”，方使病去而胎安。活血通络、逐瘀止血常被认为是孕妇慎用甚至禁用之品，治疗时应审时度势，“有是证，用是药”，中病即止，无损胞胎。不少医家对宫腔积液亦有类似见解，如：褚玉霞治疗妊娠合并宫腔积液以“补肾培土，凉血化瘀”为基本治法[21]；罗颂平治疗先兆流产合并宫腔积液者，佐以少量温和活血化瘀之品，常获良效[22]；戴桂艳等[23]认为先兆流产合并宫腔积液适当运用活血化瘀之品，既不伤胎，反祛病安胎，深谙“有故无殒，亦无陨”之意。研究[24]发现，使用蒲黄炭联合寿胎丸可有效提高肾虚型先兆流产合并绒毛膜下血肿患者疗效。

宫腔积液者应结合子宫附件彩超判读，如积液位于宫腔上段、孕囊上方，宜缓缓图之，以鸡血藤、丹参、益母草、地榆炭等活血化瘀药味。鸡血藤具有行气补血、活血通络之效；丹参活血，效缓而力专；益母草味苦性微寒，可清热活血，利水下瘀；地榆炭有凉血止血、收敛固涩之效。对于宫腔积液位于宫腔下方者，须用三七、蒲黄炭、血余炭等逐瘀止血之药，使瘀血自下，胎元无碍。其中三七可止血，活血化瘀，用量10 g以内为宜；蒲黄炭可行血消瘀，止血，用量宜5～10 g；血余炭化瘀止血，兼养阴润燥之效。使用活血化瘀药味，每方中加入1～2味即可，且量不宜过重，则无伤胎之虞。

3 医案举隅

3.1 病案1 患者，女，32岁，2021年11月13日初诊。主诉：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后30 d，阴道少量流血13 d。患者2021年10月14日于外院行IVF-ET，放入冻胚1枚。末次月经2021年9月25日。2021年11月1日患者无明显诱因下出现阴道少量流血，色褐，仅擦拭可见。辅助检查示：人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）30 894.4 IU/L。2021年11月3日行子宫双附件彩超示：宫内妊娠5周+，可见胎心搏动。予地屈孕酮片（10 mg/次，2次/d，口服）和补佳乐（1 mg/次，2次/d，口服）安胎治疗，后症状仍反复。2021年11月13日阴道流血量较前增加，色鲜红，需护垫约2～3片/d，湿2/3，伴腰酸，无下腹痛。辅助检查示：β-hCG 88 934.6 IU/L，雌二醇448 pmol/L，孕酮106.5 nmol/L。子宫双附件彩超提示：宫内妊娠约7周，可见胎心，宫腔积液（54 mm×9 mm），双附件区未见明显异常。孕1产0流0，有生育要求。刻下症见：阴道少量流血，色黯红，无下腹痛，伴腰酸，纳可，精神紧张，入睡困难，小便正常，大便质烂，1次/d，口干，无口苦。舌质红，舌体瘦小，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎动不安（肾阴虚血热，兼夹血瘀证）。治法：补肾养阴，固冲安胎，清热活血。方选寿胎丸合保阴煎加减，处方：菟丝子20 g，桑寄生15 g，续断15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，山药30 g，桑椹10 g，石斛10 g，金樱子15 g，山萸肉15 g，丹参15 g，鸡血藤20 g。3剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。另予西洋参10 g，阿胶（烊化）10 g，陈皮10 g。3剂，1剂/d，炖服。嘱继续服用地屈孕酮片、补佳乐安胎治疗。

2诊：2021年11月16日，诉无阴道流血，腰酸较前缓解，无下腹痛，大便质稀，一日两三行。舌红，苔薄白，脉弦滑。监测β-hCG、孕酮、雌二醇均上升且良好。予上方去熟地黄，加麸炒白术15 g，以健脾止泻。3剂，煎服法同前。

3诊：2021年11月27日，复查子宫双附件彩超：宫内妊娠约9周，可见胎心。双附件区未见明显异常。予2诊方去益母草、丹参、鸡血藤，加麦冬20 g，益智仁10 g以益肾养阴。3剂，煎服法同前。

1个月后随访患者再无明显不适，胎儿NT彩超检查未见异常，定期产科门诊产检。

按语：本案患者既往曾行IVF-ET手术，瘀血内停，损伤胞脉，冲任不固，肾气不足，胎失所系，故见腰酸，阴道少量流血。患者初次怀妊，加之胎儿珍贵，获之不易，情绪紧张，眠差，以致暗耗阴血，阴虚血热，故见口干。舌质红，舌体瘦小，苔薄黄，脉弦细均为肾阴虚血热，兼夹血瘀之象。邓高丕教授治以补肾养血、滋阴活血之法，以寿胎丸合保阴煎为主方加减。其中，君药以菟丝子、桑寄生、续断补肾固精；臣药以生地黄、熟地黄滋养阴血，顾护胞胎，山药健脾补肾；佐使药以桑椹、石斛养阴润燥，金樱子、山萸肉益肾固涩，丹参、鸡血藤活血通络兼逐瘀止血。同时予西洋参、阿胶、陈皮炖服，益气养阴，固冲安胎。2诊时患者诸症缓解，大便稀烂，故去熟地黄以防滋腻，加麸炒白术健脾固涩。3诊时患者经治疗后宫腔积液完全吸收，予原方去益母草、丹参、鸡血藤，祛瘀通络之品中病即止，以免活血太过损伤胎儿，加麦冬、益智仁补肾养阴收功。本案为IVF术后胎动不安患者，结合患者术后金刃损伤，胞宫夹瘀的特殊病机，补肾安胎同时适当予活血通络之品。诸药合用，谨守病机，诸症皆除。

3.2 病案2 患者，女，26岁，2022年1月5日初诊。主诉：停经45 d，阴道少量流血伴下腹痛1 d，末次月经2021年11月22日。1 d前患者因意外摔倒，出现阴道少量流血，色淡红，约半片卫生巾/d，伴下腹隐痛、肛门坠胀感。2022年1月5日子宫附件彩超提示宫内妊娠6周+，可见胎心，宫腔积液（30 mm×12 mm）。孕2产1流0。刻下症见：疲倦，纳可，眠一般，二便正常。舌淡红，边有齿印，苔薄白，脉沉细。西医诊断：先兆流产。中医诊断：胎动不安（脾肾两虚夹瘀证）。治法：固冲补肾健脾，祛瘀通络。方选寿胎丸合补中益气汤加减，处方：菟丝子20 g，桑寄生15 g，续断15 g，黄芪15 g，党参15 g，山药30 g，白术10 g，柴胡6 g，金樱子15 g，山萸肉15 g，丹参15 g，仙鹤草30 g。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年1月15日，诉阴道流血及下腹痛等症状消失，疲倦较前好转，复查子宫附件彩超提示宫内妊娠8周，可见胎心。舌红，边有齿印，苔薄白，脉沉细。予上方去丹参、金樱子，加五指毛桃30 g，沙苑子10 g。7剂，煎服法同前。

后患者以2诊方继续服用1个月，诉疲倦乏力、肛门坠胀感完全消失，产检胎儿NT彩超检查结果正常。

按语：本案患者由于跌仆损伤，冲任受损，瘀血停滞胞宫，加之素体脾肾不足，遂出现阴道流血及下腹痛等不适，彩超提示宫腔积液，结合舌脉，治以固冲补肾健脾，祛瘀通络。邓高丕教授选用寿胎丸合补中益气汤，先后天同补，固护冲任，切中先兆流产冲任不固病机。方中君药以菟丝子、桑寄生补肾固冲，山萸肉、续断补益肝肾；臣药以黄芪、党参、白术、山药健脾益气；佐使药以柴胡升阳举陷，金樱子补肾固涩，仙鹤草补气止血，丹参活血通络。2诊时患者宫腔积液尽去，故去丹参、金樱子，加五指毛桃健脾而不燥，沙苑子温肾安胎。邓高丕教授从冲任受损，胞络停瘀的角度出发，以健补脾肾、顾护冲任为主要治法，兼以通络养胎，贴合“治病与安胎并举之要旨，故病除而胎安。

4 结 语

随着高龄孕妇人群增多，发生先兆流产合并宫腔积液的概率也逐渐增加。邓高丕教授认为，冲任不固、瘀阻胞络是胎动不安发生发展的基本病机，治疗上坚持治病与安胎并举，通过固冲通络使母胎均安。临证用药时强调辨证论治，药性宜缓，以平为要，中病即止，活血药物避免使用时间超过1周，药量控制在安全范围内，以达祛瘀不伤胎、活血不碍胎的目的。