韩景璐，邓 品，孙小洁，王树龙，陈兆军

（1.北京中医药大学第三临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的高发疾病，是世界上致残的主要疾病之一[1]。其病程较长，痛苦较大，严重影响患者的生活质量。随着我国人口老龄化的加重，患病人数逐渐增多，已成为重大的公共卫生问题。膝骨关节炎是中医的优势病种。中医药可明显改善症状并能延缓病情的发展，且副作用较小[2]。仝小林院士主张中医应该吸纳现代医学之所长，对疾病的起因、发展及预后进行更加完善的总结，并将其理论归纳为“态靶因果”[3]。

陈兆军，主任医师、教授、博士研究生导师，全国名老中医孙树椿教授的学术继承人，从事临床、科研三十余年，既擅长外科手术，又善用中药、正骨、针刀等中医疗法治疗多种骨伤科疾病，效果显著。陈兆军教授临床辨治疾病遵循衷中参西的理念，与态靶理论不谋而合。笔者有幸跟随导师学习多年，现将其基于“态靶因果”应用桂枝芍药知母汤治疗膝骨关节炎的经验梳理和总结如下。

1 “ 态靶因果”简介

1.1 “态靶因果”的形成背景 中医擅长从人体的功能状态入手，针对患者的个体化差异，对患者当下的状态进行诊断，制定出个性化的治疗方案。但由于时代的限制，传统中医对于疾病的认识多是根据患者外在的症状体征而进行总结分析，对于疾病的全貌认识不够充分[4]。有些疾病在早期阶段，仅能够通过现代的理化检查发现异常。患者并不会出现症状或者体征，此时辨证常无从下手。因此中医长于辨证，具有“刻强轴弱”的特点[5]。西医擅长辨病，借助现代科学的技术，从解剖、生理、病理等微观层面对病有更加全面、动态、连续的认识。但西医常会忽略整体的功能状态对于发病的影响，对于临床中有明显的症状，但常检查指标无异的患者，则无法明确诊断。中医与西医对人体观察角度的差异，造就了不同的理论体系，但这两者并不是对立的，应当互用。

1.2 “态靶因果”的具体内涵“态靶因果”主张中西医理论相互补充、相互完善，包含病证结合与态靶结合两个内涵[6]。病证结合即以现代医学的病名为基点，参考其发病机制、发病过程，以中医的思维模式进行提炼，重新归纳出疾病在每个阶段的证型，制定出相应的治疗策略。态靶结合又分态和靶两个方面。态是对病的阶段性的概括，人体的内环境处在动态平衡之中，因外邪、情志、环境等因素而失衡时，就会出现相应的偏态[7]。中医的治疗就是调态，使阴阳复归平衡而消除疾病。靶是指中药的作用点，中医用药常依证型而定，但证有共性，而中药的作用有特异性。如同是外感风热证，应根据症状的差别，选择不同的药物，若头昏头痛则适合用蔓荆子，而咽痛音哑则适合用蝉蜕。态靶结合也就是在四气五味的基础之上，把对疾病、症状、理化指标或影像学检查有特殊治疗作用的方药进一步归纳总结[8]，使中药的应用更加细化与精确。

2 膝骨关节炎的病因病机

2.1 现代医学对膝骨关节炎的认识 现代医学多从解剖层面分析膝骨关节炎的发展过程。病理特点是关节软骨损伤，并累及滑膜、关节囊、肌肉韧带等其他关节组织[9]。关节软骨变软，失去弹性，在膝关节运动时就会容易磨损，最终软骨片脱落在关节腔内形成游离体。软骨磨损后，软骨内层的骨质裸露，压力最大的接触部分形成象牙质改变，而应力较小的外周部分因骨质萎缩而形成囊肿。软骨的边缘因血管增生、软骨内化骨等原因出现骨质增生，形成骨刺。脱落的软骨与增生的骨赘刺激滑膜，使之产生葡萄串珠样或者条索样改变。关节囊受到炎症刺激后出现纤维变性，导致关节活动受限，而疼痛使得肌肉保护性挛缩，进一步加重关节的屈伸不利。

2.2 从“态靶因果”分析膝骨关节炎的病因病机 目前中医学者多从痹证的角度认识膝骨关节炎，认为风、寒、湿、热等外邪侵袭膝关节，导致筋脉痹阻而发病[10]。《中医内科学》[11]认为痹证的病机变化为因实致虚，初起表现为邪实，痹证日久不愈，累及肝肾，继而表现为正虚，并将痹证分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、肝肾两虚等证型。而陈兆军教授根据多年的临床经验并结合“态靶因果”的思路，认为膝骨关节炎的病机变化是因虚致实、虚实夹杂，其演变规律为“虚→寒→郁（热）”。本病早期病理变化是软骨的退变，包括软骨细胞数量的异常与软骨基质的代谢失衡。这一过程早在疼痛症状出现之前就已发生，所以本病初起并非是实证，而是肾精不足，关节失养的虚损态。正虚而卫外不固，风寒湿邪侵袭关节，又会加重病情的进展，形成寒湿态。寒湿留注经络，气血停聚，形成郁滞态，郁滞日久又有化热的可能，形成郁热态。此外，陈兆军教授认为辨证论治是中医的特色，但在辨证的同时还应重视辨病，不能完全局限在单一的证型上。理论上膝骨关节炎存在“虚→寒→郁（热）”的进展过程，但人体脏腑经络纵横交错，气机变化环环相扣，在实际中并不存在完全单一的病机状态，而是虚、寒、湿、瘀互相夹杂、互为因果，难以截然分开。因此虚损态、寒湿态和郁滞态同时贯穿疾病的全过程。

2.2.1 虚损态 年龄是本病的高危因素[12]。随着年龄的增长，关节软骨逐渐失去肾精的滋养，弹性逐渐降低，修复能力变差，产生退变。膝骨关节炎由肾虚而起，肾虚为主要的病机则多见于本病的早期。由于软骨没有神经支配，此时病变多隐匿发展，患者往往没有症状，或仅有轻微的疼痛。疼痛时轻时重，休息可以缓解。

2.2.2 寒湿态 心火位于上焦，为阳中之太阳，经肾气收引以下行。肾虚则其封藏能力下降，心阳不能通达至膝。寒湿之邪便会乘虚而入，加速病情的进展。关节囊包绕关节形成封闭的腔。滑膜位于关节囊的内面，富含血管并能分泌滑液。滑液的质量会影响软骨的新陈代谢。根据《灵枢·决气》中“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸”的记载，关节滑液当属于中医“液”的范畴。人体内精血津液等有形物质的运行布散都要依靠阳气的推动[13]。若阳气不足或寒气侵袭则会使滑膜的血运、关节滑液的循环受到影响，进而导致软骨的代谢紊乱，加速退行性变。寒湿态作为主要病机多见于膝骨关节炎的中期。此时症状开始加重，表现为膝关节皮温低，怕风怕冷，疼痛在阴雨天时加重等。

2.2.3 郁滞（热）态 无论是肾虚阳气不能宣通，还是寒湿侵袭经络筋脉，都会引起膝关节局部气血津液的郁滞，形成痰湿和瘀血，此时即可称为郁滞态。郁滞态和虚损态、寒湿态之间并没有明显的界限，经常同步出现，只是郁滞的程度有轻重之别。初始阶段郁滞的程度较轻、层次较浅，若正气恢复或外邪被祛散，郁滞态就会随之消失，并不是主要矛盾。郁滞程度会随着病情的发展逐步加深，到膝骨关节炎的后期，顽痰死血互结，深伏于经络，郁滞态即成为主要的病理状态。此时软骨的磨损较为严重，往往会脱落形成游离体。同时关节边缘逐渐增生形成骨赘，滑膜和关节囊产生纤维变性。外在症状表现为患膝肿大变形、僵化、活动障碍。筋脉痹阻而阳气不通，则有化热之机，或成膝关节红肿热痛的郁热态。郁热可与寒湿同时存在，即本寒标热。

3 桂枝芍药知母汤对膝骨关节炎的作用

根据“态靶因果”的思路，临证时当先辨清发病的因态和预后的果态，既要选择合适的方药调态，又要选用对疾病有特殊治疗作用的药物精确打靶[14]。陈兆军教授指出，膝骨关节炎的发病是虚损、寒湿、郁滞共同作用的结果。患者久病体虚或年老体弱，肾精亏虚而筋骨失养，复感寒湿之邪，致使血脉涩滞不通。气血运行不畅又会加重筋骨失养与卫外不固，如此循环叠加，终至本病纠缠错杂为患。因此膝骨关节炎的整体治疗应当兼顾补肾健骨、散寒除湿与活血通络三方面。陈兆军教授认为桂枝芍药知母汤加蜈蚣、鸡血藤、牛膝、桑寄生可作为治疗膝骨关节炎的靶方靶药，既能调整患者虚损、寒湿、郁滞等状态，又可针对患者的主要症状及患处的病理变化精确打靶。

3.1 宏观调态 桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，由附子、桂枝、白芍、麻黄、白术、防风、甘草、生姜、知母组成，可治疗“诸肢节疼痛，身体羸瘦”。陈兆军教授认为，全身各脏腑组织的营养与代谢产物的输送都要通过血液来完成，营卫二气的充实条畅是全身各处机能维持正常的必要条件。桂枝芍药知母汤为桂枝汤的变方。方中桂枝、芍药、甘草、生姜调和营卫，既能外散风寒湿邪，又能疏通微循环促进膝关节局部的修复，也为其他药物发挥作用进行了铺垫，为诸药之先导。附子通行十二经，能宣导阳气，开通痹阻以治“拘挛膝痛，不能行步”；麻黄可开表散寒“泄邪恶气”；防风祛风以疗“骨节疼痹”；白术燥湿以除“风寒湿痹，死肌”。四药与桂枝汤配合，共调寒湿之态。

“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”肾阳为一身阳气之根。脾为后天之本，又主四肢。脾肾阳虚，则气血生化乏源，卫外不固。附子温肾，白术健脾。两者一补先天，一补后天，为祛散外邪提供内在动力。附子能温肾阳，重在宣通，但强壮筋骨非其所长，故加入桑寄生与牛膝补肝肾而强筋骨，共调虚损之态。

鸡血藤为藤类药，有舒展蔓延的特点，偏于通行四肢关节[15]，养血活血，化瘀而不伤正。牛膝可“逐血气”而治“膝痛不可屈伸”，并能引药下行于膝。当病邪留伏较深，疼痛较重时，草木类药物力量稍显不足。而虫类药走窜性强，作用层次较深，能搜剔筋骨之邪[16]，故虫类药可作为补充。蜈蚣性善走窜，通达内外，能破寒热结聚，并且有良好的止痛效果，尤其适用于顽痹疼痛，故可加入蜈蚣以通络宣痹。虽然膝骨关节炎的病因多为寒湿，但寒湿郁久亦可化热。方中知母既能清已成之热，又可截断化热之势。四者搭配，即能提高疗效，又可既病防变，共调郁滞之态。

3.2 微观打靶 桂枝芍药知母汤能抑制巨噬细胞的分泌功能，减轻软骨的破坏，并能诱导滑膜细胞的凋亡，减轻滑膜组织的炎症和纤维组织增生[17]。桑寄生能通过抑制IL-1、IL-6等炎症因子，起到治疗骨关节炎的作用[18]。牛膝总皂苷为牛膝的主要的活性成分，能改变软骨中抗氧化酶的活性，减少自由基对软骨细胞的损害。此外牛膝总皂苷能抑制PI3K/AKT通路，减少软骨细胞的凋亡[19-20]。鸡血藤含有总黄酮，可降低基质金属蛋白酶的水平，起到抗炎作用[21]。蜈蚣多肽有明显的镇痛与抗炎作用，被认为是通络止痛的药理学基础[22]。

4 典型病案

患者，女，65岁，2022年4月25日初诊。主诉：左膝关节疼痛半年余。现病史：患者半年前出现左膝关节疼痛，于他院行磁共振成像（MR）检查，诊断为膝骨关节炎，建议行关节镜手术治疗。患者因恐惧未接受手术治疗方案，改行药物治疗，具体用药不详。后病情逐渐加重，遂寻求中医治疗。患者行动迟缓，左膝关节疼痛，无绞锁，静息疼痛，行走及屈伸时疼痛加重，夜间疼痛加重，影响睡眠，膝关节怕风怕冷。查体：患膝触诊温度较低，皮色正常，因疼痛较重，未进行其他专科查体。舌质淡红，舌体肥厚而较硬，舌苔白腻，舌体中线裂纹，双脉沉细弦紧。辅助检查：MR检查示左膝关节退行性改变，伴关节腔少量积液。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：膝痹（寒湿痹阻证）。治法：补肾散寒，活血止痛。方选桂枝芍药知母汤加味。处方：炮附子15 g，白术10 g，防风10 g，桂枝10 g，白芍10 g，麻黄6 g，知母6 g，牛膝20 g，鸡血藤20 g，蜈蚣1条。7剂，1剂/d，水煎取汁，早晚分服。

2诊：2022年5月2日。患者服药7剂后，夜间疼痛消失，白天疼痛如前。上方加秦艽10 g，桑寄生20 g。7剂，1剂/d，水煎取汁，早晚分服。

3诊：2022年5月9日。患者诉白天疼痛开始缓解，静息痛消失，仅在膝关节屈伸时疼痛，疼痛程度也较前减轻。药已中病，继续服用上方7剂。后电话随访，患者服药3周后症状均已消失。

按语：本例患者年逾六十，肾中精气渐衰，关节软骨失养而退变。正虚卫外不固，寒湿乘虚侵袭筋脉，日久则气血运行滞涩，筋脉痹阻，引发膝关节疼痛及关节积液。结合舌苔白腻、舌中裂纹、脉弦紧等体征，辨证以寒湿态为主，兼有虚损和郁滞态。审因用药，选用桂枝芍药知母汤加味以调态打靶。方中附子、白术、防风、桂枝、白芍、麻黄祛风散寒除湿，以调寒湿之态。附子温肾，白术健脾。两者配合牛膝强筋健骨，又可调虚损之态。鸡血藤养血活血而通血分，蜈蚣搜风通络而行气分。两者合用既调郁滞之态，又可抗炎镇痛以打靶。2诊时诉白天仍有疼痛，故加入桑寄生、秦艽，以增强补肾通络之功。3诊时疼痛缓解，药已中病，继服7剂巩固疗效。

5 结 语

陈兆军教授认为，现代医学对疾病的微观认识可作为中医理论的补充，理化影像等检查可作为中医四诊的延伸，应中西汇通，取长补短。膝骨关节炎是常见的退行性疾病，严重影响患者的生活质量。陈兆军教授结合临床经验与“态靶因果”辨治理论，认为膝骨关节炎的发生是肾虚、寒湿、瘀血逐步叠加所致，并将桂枝芍药知母汤加桑寄生、牛膝、鸡血藤、蜈蚣作为治疗膝骨关节炎的主要方剂。本方融合补肾健骨、散寒除湿、活血通络三法，兼顾因态和果态，既从整体功能状态入手调整虚损、寒湿、郁滞之态，又可针对疼痛、关节活动障碍等症靶进行精准治疗，疗效显著，可为临床治疗膝骨关节炎提供参考。