鄢天涯，朱墨豪，韩文华，邱 玲，刘未艾,2，吴清明,2，刘 恋,2

（1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005；2.全国名老中医药专家吴清明传承工作室，湖南 长沙 410005）

失眠症是一种常见的睡眠障碍，临床以难以入睡、易醒、睡眠时间及满意度不足等为主要表现[1]。长此以往可导致精神差、注意力不集中、记忆力下降等日间功能损害，亦可引起焦虑症、抑郁症等相关疾病的发生，严重危害患者身心健康[2-3]。流行病学调查显示，我国成年人失眠症患病率为30%～35%，且呈逐年增长趋势[4]，因此失眠症的治疗具有重要意义。研究表明，针刺治疗失眠症疗效确切，具有安全、无成瘾性、无戒断反应等特点，是《中国失眠症诊断和治疗指南》中的推荐疗法[5-6]。针刺可通过调控多种神经递质含量、炎症细胞因子水平、生物钟基因表达，有效改善失眠症患者睡眠质量[7]。吴清明教授为全国第六批老中医药专家学术经验继续工作指导老师，湖南省名中医，长期从事失眠相关的临床和科研工作，对失眠症的诊疗具有独特见解和丰富临床经验。笔者在学习期间有幸侍诊于旁，现将吴清明教授应用调枢安神法针刺治疗失眠症的经验总结如下。

1 病因病机

中医学称失眠症为“不寐”，其病名首次记载见于《难经·四十六难》中“卧而不寐”。不寐由血气虚衰，营卫运行不畅所致。《张氏医通·不得卧》提出不寐是由于病后虚弱或者年高气血虚衰引起。《灵枢·邪客》曰：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者，何气使然？”即邪气客于脏腑导致不寐。《素问·逆调论篇》则提出“胃不和则卧不安”。脾胃不和可影响人体睡眠。《医林改错》记载：“夜不安者，将卧则起，未坐稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”其意在表达血瘀亦可导致不寐。《景岳全书》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”[8]不寐是由于邪实或者正虚所致。邪实扰神，正虚无以养神，致阴阳、营卫失和，神失所养，神不安舍而失眠。由此可见失眠之病因复杂多样，可归结为外邪、饮食、情志、劳逸、病后体虚等诸多因素。吴清明教授认为失眠病因虽多，角度也不尽相同，但皆可以“阴阳失交、神不守舍”的病机来概括。

1.1 阴阳交泰，寤寐有时 阴阳变化为天地法则，是万事万物变化的根源。一切事物皆有其阴阳。人与天地自然相适应，亦遵循阴阳变化之规律，故人的睡眠也由阴阳所调控。阳入于阴则为“寐”，即睡；阳出于阴则为“寤”，即醒。《黄帝内经》中详细论述了睡眠的生理机制及失眠的病因病机，如“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”表明阴阳交替有序，则寤寐有时。若人体阴阳失衡，阳不入阴或阴不藏阳，就会导致人体睡眠-觉醒节律与阴阳消长变化不相适应，发为不寐。《灵枢·大惑论》有“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”的记载，指出当人体出现阴阳偏衰或偏盛时，两者不能相互制衡，从而导致失眠。《类证治裁·不寐论治》曰：“阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”寤寐交替遵循人体阴阳变化规律。阴阳正常转化，则寤寐正常。若阴阳转化规律被破坏，则致不寐。《诸病源候论》亦提到阴虚致阳不入阴而不得眠。综上所述，不论是阴阳偏盛或偏衰，还是阳不入阴或阴不藏阳，其病机归纳均为阴阳失衡，阴阳不交。

1.2 神有所归，神安人寐 神主宰并统管人的睡眠-觉醒活动。神源于脑髓，统摄于心；心与脑在经络、血脉上紧密相连；心主血脉，上供于脑，使脑的功能正常运行；心脑神明相通，共同支配人体生命活动。脑藏元神，为精明之府；心主识神，为精神之所舍。睡眠是识神让位、元神内藏的表现，而失眠则是因为识神过亢、元神难以内藏[9]。神的动静活动影响寤寐变化。若神的收敛扩张失衡，则会出现夜间兴奋难以平静而失眠，白天思维意识模糊而迟钝。《景岳全书》记载“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，强调神安其舍则寐，若神不安舍，则会出现不寐。同时，神的活动，随天地阴阳的变化而变化。白天阳出于阴，阳主外主动，故神运于外，人寤而活动；夜晚阳入于阴，阴主内主静，故神归于其舍，内藏于五脏，人卧而寐则休息。若神的活动与阴阳消长运动不相适应，则会引起失眠。

综上所述，人之寤寐，究其根本是由阴阳所调控，神明所主宰。若阴阳失交，神不安舍，则发为不寐。因此，调理阴阳与调神在本病的治疗中有重要的指导意义。

2 调枢安神法针刺

吴清明教授根据不寐的病因、病机特点，主张从引起不寐的关键枢机进行论治，即神与阴阳同调。其总结出调枢安神法针刺，即通过调节开阖之枢少阳、少阴以及神明之枢心、脑，使阴阳调和、神安其舍。安神既是治疗目的亦为治疗手段。神安则寤寐可，阴阳和则失眠愈。

2.1 调枢安神

2.1.1 调节开阖之枢：少阳、少阴枢机 自然界中昼夜晨昏的阴阳变化与人体阴阳之气的变化息息相通，阴阳的升降出入决定了睡眠-觉醒正常与否。阴阳升降出入正常，则人体寐寤有时；阴阳升降出入失常，阳不入阴或阴不藏阳，则发为失眠。同时人体阴阳之气的转化受三阴三阳六经开阖枢的调控。生理状态下阳气随着日出而升，起于少阳，日中而盛，至于太阳，日落渐弱，由阳明转入太阴；至夜阳气潜于少阴，渐至黎明由厥阴发为少阳，循环往复。在病理情况下，六经中任意环节出现问题，均会导致阴阳交互异常。如太阴主开的功能失常，阴分不能接纳潜藏的阳气，阳气不能按时入阴，则出现阴阳不顺致入睡困难。若厥阴主阖的功能异常，亦会导致阴气无法正常收敛，阳气难以复出外达。六经之开阖枢功能各有所长，但总体而言，以枢为核心。枢者，乃木门之轴，调控门户的“开”“阖”运转。正如《黄帝内经灵枢集注·根结第五》所言，“开阖如户扉，枢犹转纽，舍枢则不能开阖”。“开阖枢”理论源自《黄帝内经》。《素问·阴阳离合论篇》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”[10]“开”“阖”“枢”即阴阳出入运动的3种状态。太阳、太阴为开，开则阳气散于表；阳明、厥阴为阖，阖则阳气蓄于内；少阳、少阴为开阖运动之关键枢纽[11]。其中少阳位居半表半里之间，主枢转太阳、阳明之阳气开阖，总揽胆与三焦经，能沟通内外，通达表里，是人体阳气升降出入之枢纽，具有布散疏调阳气的作用[12]。少阴位居阴分，为一阴之初生。少阴动则生阳，静则生阴。其包含手少阴心经和足少阴肾经，外可布散太阴之气，内可收敛厥阴之经，进一步调达阳气升降出入[13]。故阴阳协调转输的关键在于调畅枢机。枢机运转正常，则开阖自如。同时，少阴少阳枢机相互为用，缺一不可。枢机通利，阴阳相交，则阴平阳秘。

2.1.2 调节神明之枢：心、脑 中医将神分为元神和识神，脑中为元神，心中为识神。脑神与心神相辅相成，共同调控人体睡眠活动。张锡纯提出心脑共主神明，共同主宰人体的生命活动，认为“人之神明，原在心与脑两处。神明之功用，原心与脑相辅而成”。故调神一方面在于调节心神。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”[14]可见心主神明，神藏于心。《灵枢·邪客》记载心为五脏六腑之大主，统管五脏六腑。若心神安定则五脏调和，心神失常则百病始生。《医学读书记》记载“心者生之本，神之处；心不足则精神则消”。心为神舍，是人体生命的根本。心神不足则会导致人体阴阳失调，精神无归，出现心悸失眠、精神恍惚等症，因此调控心神对于不寐有重要的作用。故调神另一方面为调节脑神。脑为元神之府。《三因极一病证方论》曰：“头者，诸阳之会，上丹产于泥圆宫，百神所夺。”脑与神之间关系密切，故调神重在调心脑。

调节神明之枢，可实现寐调神安。这与《黄帝内经》中“凡刺之法，必先本于神”，“凡刺之真，必先治神”，“用针之要, 在于知调阴与阳。调阳与阴，精气乃光，合形与气，使神内藏”等言论不谋而合，皆体现了针刺治神的重要性。治神有两层含义：一是调患者之神，治疗时患者集中精神体会针感，放松心情；二为医者行针治疗时亦需屏气凝神，专心致志。调神可达到整体调节脏腑气血阴阳的目的，使形神一体。神安则五脏调和，百病不生。

2.2 调枢安神法针刺主穴的选择 调枢安神针刺以少阴、少阳经穴及督脉腧穴为主，选取本神、百会、神门、三阴交以调节开阖之枢（少阳、少阴）和神明之枢（心、脑），强调同调阴阳与神，从而达到治疗失眠的目的。其中本神为足少阳胆经腧穴，可调胆腑之神，又可治全身之神，使神归于舍，神宁寐安。如《针灸穴名解》记载本神“内应于脑，……善治有关神识诸病”[15]。根据腧穴所在，主治所及，其既可直接作用于头部，有疏通经络、安神助眠之效；同时，胆经又与肝经相表里，故本神可调畅全身气机，调节阴阳变化之过程，调畅少阳枢机，平衡阴阳。百会位于巅顶，联系脑部，具有调整大脑功能的作用，被称为“百神之会”，乃调神要穴，可通达全身阴阳，调神安眠；百会又为督脉经穴，督脉既络肾又贯心，故百会又可以起到调节少阴之枢的作用，使阳气能够按时入阴。针刺百会穴能够调节失眠患者大脑中枢神经系统，改善脑组织循环，刺激褪黑素等的分泌，进而改善睡眠[16]。神门为手少阴心经原穴，具有引导阳气潜入阴经的功能，同时可调节心神，宁心安神。现代研究显示针刺神门穴可以调节自主神经功能，调控睡眠所需相关神经递质的分泌，从而实现治疗失眠的作用[17]。本神、百会、神门相配，可共同调节神明之枢心、脑，宁神聚气，安神健脑，畅达开阖之枢，帮助阴阳交接顺畅。三阴交为足太阴经穴，可助太阴顺时打开阴分之门使阳气潜藏。三阴交又为足三阴经交会穴，亦可三阴同调，为临床治疗失眠之常用穴[18-20]。同时，神门、三阴交相配又可增强其养心调神、安神助眠之效。诸穴同用，调畅开阖之枢，使枢机通利，阴阳之气运转正常，能调达神明之府，使神有所藏，寤寐适时。杜莉等[21]研究表明针刺神门、三阴交可通过降低血清去甲肾上腺素含量、下调交感-肾上腺髓质系统兴奋性，改善睡眠，调节情绪。WANG Y K等[22]通过静息态功能磁共振成像发现针刺三阴交、百会及神门可调节额叶、顶叶、颞叶的功能活动,从而改善睡眠。

3 验案举隅

患者，女，68岁，2022年9月1日初诊。主诉：反复失眠5年余，加重半年。患者5年来反复出现失眠，夜间难以入睡，且多梦易醒，每天于01∶00∶00—02∶00∶00即醒，醒后往往难以再次入睡，白日精神状态较差，间断服用艾司唑仑片（1 mg）辅助睡眠。半年前因情志刺激，失眠症状加重。刻下症见：精神欠佳，每日睡眠不足4 h，严重时甚至彻夜难眠，心烦意乱，多梦易醒，伴自汗盗汗，神疲乏力，腰膝酸软，偶有耳鸣，口干，食纳一般，大便稍结，小便尚可。舌质红，苔薄黄，脉细。既往有冠心病病史，偶有胸闷心悸，现未规律服药。西医诊断：慢性失眠症。中医诊断：不寐（心肾不交证）。治法：滋阴降火，交通心肾。治疗采用调枢安神法针刺并临证加减，选取百会，双侧神门、本神、三阴交，配以双侧心俞、肾俞、内关、太溪。具体操作：针刺部位用75%的酒精严格消毒。取出一次性无菌针灸针，百会、本神呈15°夹角快速刺入头皮下，进针约12.5 mm，神门直刺12.5 mm，三阴交直刺25～40 mm寸，均行均匀捻转手法，捻转角度180°～360°，不可单向捻转，平补平泻。心俞呈45°斜刺12.5 mm，行捻转泻法；肾俞直刺12.5 mm，太溪直刺12.5 mm，行捻转补法；内关直刺12.5～25 mm，行均匀捻转手法，平补平泻。针刺得气后留针30 min，针刺15 min后采用上述行针手法行针1次。1次/d，连续治疗6 d为1个疗程。第1个疗程治疗结束后，患者睡眠稍有改善，夜间睡眠时间可达5 h以上，自汗盗汗情况改善，继续治疗2个疗程后，患者睡眠大为改善，可连续入睡一整晚，偶有夜间醒来，可再次入睡，白天精神尚可，心烦等情况改善。患者继续巩固治疗1疗程。3个月后随访，失眠症状未再发。

按语：本案患者为老年女性，既往心肾亏虚，素体欠佳，失眠日久，症见入睡困难甚则彻夜难眠，伴自汗盗汗之症，可知阴阳失交；又脏腑功能失调，肾阴亏虚明显，故患者刻下症见腰膝酸软，神疲乏力，偶有耳鸣；日久肾虚则肾水不能正常上济心火，又心阴耗伤日久，故心火亢盛，火热扰神，神不安舍，可见心烦意乱，多梦易醒，口干口苦等症。综上病机以“阴阳失交、神不守舍”为本，以“心肾不交、水火不济”为标，治疗上则以调和阴阳、调神安眠为根本，配以滋阴降火、交通心肾。针刺运用调枢安神法为主，合理配穴，穴位选取百会、神门、本神、三阴交以调枢安神，平衡阴阳；配以心俞、肾俞、内关、太溪补益心肾，交通水火。诸穴合用，共奏安神助眠之效。

4 小 结

熬夜、压力、不规律的生活习惯等导致越来越多的人出现失眠相关症状，给人们的日常生活造成了很大困扰。西医治疗失眠症首选认知行为疗法，但由于心理治疗师人员短缺、临床普及率不高、患者经济负担过重等问题[23]导致治疗效果不佳，而苯二氮艹卓类药物易产生耐药性及成瘾性[24]等不良反应。中医针灸疗法因其独特的理论体系能够更广泛而有效地运用于失眠症的防治，具有安全无毒副作用、无成瘾性等诸多优势[25]。吴清明教授围绕失眠症的核心病机阴阳失交、神不守舍，从枢论治，同调神与阴阳，运用调枢安神法针刺，通过调节阴阳转换之枢以实现阴阳交泰，调节神明之枢达到神安人寐。调枢安神法针刺为失眠症的治疗提供了新的思路，今后可以此为切入点进一步探讨其效应机制。