申 梅，宋 程，赵 磊，唐 蔚

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410013；3.湖南省中西医结合医院，湖南 长沙 410006）

原发性肝癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，以胁肋部疼痛、消瘦、黄疸为主要临床表现。原发性肝癌也是我国常见恶性肿瘤，近年来发病率有上升的趋势[1]。原发性肝癌病因比较复杂，确切的分子机制尚不完全清楚，目前多数学者认为与乙肝病毒感染、遗传背景、酒精、饮食等因素相关。在我国原发性肝癌发生多与乙肝病毒相关，约90%的患者有慢性乙肝病史[2]，原发性肝癌的防治已成为肿瘤研究领域的热点和难点[3]。目前西医主张以外科为主的多学科治疗，包括手术、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗、放疗、局部消融等方式，但不良反应诸多，如免疫力低下、营养不良、情绪异常等[4-5]，导致患者接受度低且难以长期坚持。因此，寻求一种安全有效、毒副反应低、经济易行的治疗方式具有十分重要的意义。近年来，中医药在治疗肝癌方面发挥着不可或缺的作用，有着提高疗效、延长生存期、提高生存质量、减少复发转移的独特优势[6-8]。

蒋益兰教授，博士生研究生导师，湖南省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，潜心中医治疗肿瘤的临床和学术研究工作四十载，学验俱丰，对治疗原发性肝癌见解独到。根据多年临床诊疗经验，蒋益兰教授总结归纳肝癌病因病机、临床表现、疾病预后与“肝木乘土”密切相关，后期“三焦气化失司”则进一步加重了疾病的发展。其主张以“扶土抑木”立法，注重健脾益气、疏肝理气，兼以调畅三焦，临床疗效显著。笔者有幸跟诊临证，受益匪浅，故基于《金匮要略》中肝脾同调及《黄帝内经》中三焦理论，将蒋益兰教授通过“肝脾一体，兼调三焦”论治原发性肝癌的治疗思路及经验梳理和总结如下。

1 溯本求源，探讨基本病机

1.1 虚瘀毒痰，贯穿全程 中医古代医籍中并无“肝癌”对应的病名，历代医家根据原发性肝癌的症状及体征多将其归于“积聚”“鼓胀”“黄疸”“痞气”“肥气”等范畴[9]。感受邪毒、肝气抑郁、饮食损伤是肝癌的主要病因，而正气亏虚、脏腑失调则是发病的内在条件。国医大师潘敏求教授提出“瘀、毒、虚”为原发性肝癌的基本病机，创立了“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒”的基本法则。在此基础上，蒋益兰教授进一步发现“痰浊”在肝癌的发展过程中扮演着重要角色。痰性重着黏滞，有痰则病程必缠绵难解。肝癌患者病势绵长，术后复发率高，皆与痰浊相关，且容易与他邪共同致病。痰瘀亦可由其他肿瘤病理产物生成。其结合《医宗必读·痰饮》中记载的“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”理论，提出“虚、瘀、毒、痰”为原发性肝癌的主要病机。

脾主运化，肝主疏泄。脾失健运，则气血生化乏源，脏腑失养，功能失调。七情内伤，肝气不舒，则气机郁滞，引发血瘀、水停。外感邪毒，内聚于肝，导致肝热化火，毒热搏结。饮食不节，暴饮暴食，长期嗜酒，肥甘厚味，则易损伤脾胃，致使饮食积滞、聚湿生痰。肝郁气滞、气郁化火，酒湿毒邪、肝热化火，均能炼液为痰，结聚于体内。痰瘀阻滞三焦，日久气血运行不畅，元气无法通行滋养脏腑。病至终末期，毒邪日盛，脏腑衰竭，脾土衰败，肝血不生，肾阴枯竭，三焦元气消耗殆尽而亡。故蒋益兰教授指出，“虚、瘀、毒、痰”既是肿瘤的病理产物，也是肿瘤的病理因素[10]。

1.2 肝脾同病，互为一体 从病位上看，肝癌与肝脾两脏密切相关。肝癌主要病位在肝，当邪毒、情志等因素影响肝脏，肝失疏泄，血因气滞而不行，日久成瘀，发为此病。《景岳全书》载：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”可见若脾胃受损，脾主运化功能失司，难以化生气血，正虚邪犯，邪毒内滞成瘤。众多学者通过病例收集分析研究发现，肝郁脾虚证为原发性肝癌中的最常见类型[11-12]。

此外，从肝脾两脏生理及病理方面来说，两者难以分割。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾。”诸多古籍中均有肝脾同病的记载，肝体阴而用阳，主藏血、主疏泄，能助推脾胃吸收、转运及中焦气机升降。脾胃为后天之本，主运化，气血生化之源，濡润并滋养肝脏、全身。肝失疏泄，脾胃气机升降失常，横逆犯脾，木不疏土、木旺乘土，脾运化功能减弱，水谷精微不得输布，则脾气虚弱，易致痰湿凝聚。脾失健运，土不荣木、土虚木乘，则气血不足、肝体难以得到滋养，影响肝的疏泄功能，亦无力藏血，一身之气升降出入异常，易致气滞血虚。

中医的肝脾并非解剖学概念，而是多个系统、多个器官的功能。“肝旺脾虚”既是中医肝脾互损的体现，也是西医肠、肝器官功能性或者器质性改变的体现。结肠癌发生肝转移前，肝脏自身可以形成分泌促血管生成因子、炎症因子等危险因素的微环境，更有多种肿瘤脾虚模型、病例可见到慢性炎症和免疫抑制的存在[13]。有学者认为，“肝脾同病”的实质是肠道菌群紊乱、免疫失衡、慢性炎症，是结肠癌和肝癌转移时空变化的阐释[14-15]。研究[16-18]表明具有疏肝健脾功效的方药能通过抑制肝癌细胞的增殖与生长、诱导肝癌细胞凋亡与进一步分化，达到控制肿瘤的目的。疏肝健脾法能增强机体免疫力，通过多个靶点改善肿瘤生长微环境，抑制肿瘤的生长及转移。1.3 邪阻三焦，气化失常“三焦”一词始见于《灵枢·营卫生会》，其载“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《难经·六十六难》记载“三焦者，原气之别使也，主通行三气”。三焦主气之运化，亦是津液运输的重要途径，在津液的输布中起重要作用。三焦和畅则津液通达，湿浊随三焦而下膀胱。同时，肾之精气化生元气，通过三焦滋养五脏而激发推动其正常运行，故三焦通畅是元气发挥作用的必要前提。正如《难经·三十一难》所言：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”随着疾病的发展，痰瘀可阻滞三焦，使三焦气化失司，元气无力温养脏腑，邪阻输布而邪愈胜，气血生化乏源而正愈虚。故肝癌患者预后不佳，易出现脏腑衰败、恶性腹水、下肢水肿等症。因此，调理三焦在治疗原发性肝癌中是一种可行之法[19]。

蒋益兰教授认为肝癌的发生以肝脾同病“脏腑亏虚”为本，“瘀、毒、痰”贯穿疾病全过程，三焦不通加重“瘀、毒、痰”导致病情进一步恶化。脾虚失运、气血生化乏源，表现为神疲乏力，倦怠短气；瘀毒内结，则胁下痞块疼痛，质硬拒按；痰瘀内停，阻滞三焦，三焦气化失司，津液输布失常，出现腹水、下肢浮肿等；元气不通则难以推动脏腑，进一步加重“虚”，正愈虚，则“瘀、毒、痰”更盛。

2 理肝脾，调三焦，分期论治

2.1 疏肝健脾，标本兼治 蒋益兰教授论治肝癌主张扶正祛邪、标本同治，其认为肿瘤病机与肝脾同病、痰瘀互结相关。肝郁脾虚患者，多用辛味药以疏肝理气，如柴胡、香附等，使肝气条达。配合四君子汤、六君子汤健脾运气，使气血运化功能正常，正气得以顾护，从而祛邪外出。同时，疏肝药不可多用，避免药力过强而破气、耗气，可取1～2味药物，意在药少力精。肝郁脾虚患者，可予以肝复方加减以健脾理气，化瘀软坚；患者出现便溏，则加用吴茱萸、黄连；兼有湿邪内阻者，治宜健脾利湿解毒，方选四君子汤合五皮饮加减；湿热毒结者，治宜清热利湿，方选茵陈蒿汤；肝肾阴虚者，治宜滋补肝肾，方用一贯煎加减。

2.2 调畅三焦，气血调和 中焦脾胃是气血化生之源、气机升降之枢纽，三焦亦是祛除水液、痰湿的重要通路[20]。蒋益兰教授认为原发性肝癌存在肝瘀脾虚、中焦虚弱和三焦气机升降失司。治疗原发性肝癌不仅要疏肝健脾，还需调畅三焦、健运脾胃。中焦通畅，脾胃运化功能恢复，气血阴阳调和，正气旺盛，邪气才有可发泄之路[21]。三焦通畅，脾阳气提升，有利于提高患者免疫力、增强患者抵抗能力、调理内部环境，达到“阴平阳秘”的状态，从而稳定肿瘤进展，甚至缩小肿瘤[22]。蒋益兰教授在临证中常在肝复方基础上合用四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等调和脾胃，通畅三焦。用药具有药平力轻、精简力专、配伍精简的特点。赵磊等[23]通过数据分析发现，蒋益兰治疗肝癌中药药性以平、温、微寒为主，药味以甘味多见，其次是苦味、辛味，归经以肝、脾、肺、肾常见；治疗中焦常选用党参、白术、茯苓、香附、郁金、太子参、炙甘草、莲子、薏苡仁、麦芽、建曲、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、佛手等。

2.3 病证结合，分期论治 蒋益兰教授认为，在肝癌综合治疗过程中，中医治疗应该遵循病证结合、分期论治、衷中参西的原则[24]。肝癌初期患者正胜邪旺，癌毒仅局限于肝脏，此时治疗预后良好，以攻邪为主，配合扶正。首选手术治疗，术后患者若出现气血亏虚之象，可予八珍汤补益气血，轻解余毒。肝癌中期邪毒正胜，气滞血瘀，肝木乘脾土，正气虚弱，气血补充无源，致使癌毒进一步扩散。此时视患者体质而论，可予中药固本培元，增强患者体质，配合西医“攻伐”手段。介入栓塞患者在脏腑损伤之余，有化疗药物的作用，证属肝郁脾虚，毒瘀互结，湿热内蕴，治宜疏肝健脾，解毒祛瘀，清热祛湿，方选逍遥散加减；化疗以损伤脾胃气血，中焦失调为主，治宜健脾和胃，益气养血，方用柴芍六君子汤合四物汤加减；放疗属于“热毒”，耗气伤阴，治宜益气养阴，清热解毒，方用柴芍六君子汤合沙参麦冬汤加减。免疫治疗、靶向治疗及其他治疗手段，均应在临床上根据患者治疗后出现的不良反应（如皮疹、肝功能损害、手足综合征、蛋白尿等）进行辨证与辨病结合诊治，随证加减；带瘤稳定患者，则根据肝癌发病的总体病机，治疗上综合疏肝健脾、行气活血、清热解毒、化痰软坚、滋补肝肾等，力求预防复发，延长生命。肝癌后期，癌毒扩散，脾胃虚衰，可见多处转移及恶病质。该阶段多以扶助正气为主，留得一分胃气保得一分性命，方多以八珍汤、人参养荣汤等。同时要时刻注意患者标实侧重，不可拘泥于扶正，若出现黄疸、腹水、肝昏迷、肝破裂出血等需以标实为主，当患者疼痛、癌毒明显时，可加用全蝎、守宫、僵蚕等虫类药物。治疗原则正确，把握好扶正与祛邪的尺度，保持机体内动态的阴阳平衡，人体和肿瘤可以做到“和谐”共处，实现带瘤生存。

3 验案举隅

患者，女，56岁，2018年7月20日初诊。主诉：胁肋部疼痛3个月余。2018年4月因胁肋部疼痛、咳嗽、咳痰至外院就诊，通过肝脏穿刺检查，考虑为“原发性肝癌，肝细胞癌”。2018年4月行肝癌动脉灌注化疗栓塞治疗（TACE），患者因无法耐受，故停止西医治疗，寻求中西医结合治疗。刻下症见：胸胁部疼痛，睡醒后口中发麻，神疲乏力，易受风寒，稍有咳嗽，干咳无痰，无咽干咽痒，纳寐可，二便调。舌淡红伴齿痕，苔白，脉细数。既往病史：乙肝10年余，自行服用拉米夫定片。彩超检查提示：（1）肝脏弥漫性病变，肝硬化；（2）右肝后叶实质性占位；（3）脾大，脾门静脉扩张，考虑脾功能亢进。血小板66×109/L，甲胎蛋白（AFP）1 840 ng/mL。乙肝病毒表面抗体、e抗体和核心抗体均呈阳性。西医诊断：原发性肝癌；脾功能亢进？中医诊断：胁痛；辨证：肝郁脾虚，瘀毒内结。治法：疏肝健脾，化瘀解毒，调畅三焦。方选肝复方加减，处方：白参10 g，茯苓10 g，制半夏10 g，炙甘草5 g，柴胡15 g，炒白芍10 g，黄芪30 g，灵芝10 g，郁金10 g，三七5 g，鸡血藤30 g，枸杞子10 g，桔梗10 g，白花蛇舌草30 g，石见穿15 g，土鳖虫3 g，枳壳10 g，绞股蓝10 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者继续服用拉米夫定片、利可君片。

2诊：2018年11月5日，诉胸胁部疼痛缓解，腹部胀痛，神疲乏力较前改善，干咳无痰，口苦寐差，难以入睡，纳可，二便调。舌红，苔白，脉细弦。辅助检查：谷丙转氨酶（ALT）55 U/L，谷草转氨酶（AST）54.7 U/L。CT提示：肝癌（25 mm×21 mm）；肝硬化伴脾门高压，脾大；脾功能亢进？白细胞2.31×109/L，红细胞119 g/L，血小板50×109/L，甲胎蛋白（AFP1）523 ng/mL。方选肝复方加减，处方：黄芪30 g，白参10 g，茯苓10 g，郁金10 g，柴胡10 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草10 g，白芍1 g，石见穿30 g，制半夏10 g，枸杞子10 g，厚朴10 g，首乌藤30 g，鸡血藤30 g，田三七5 g，守宫10 g，延胡索10 g。30剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。续服拉米夫定片、利可君片。并予我院自制药肝喜片以清热解毒，软坚散结；枣珀安神片以补益气血，安神助眠。

3诊：2019年4月8日，诉肝区疼痛缓解，精神欠佳，胸闷气促，活动后加重，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无呕心呕吐，偶口干无口苦，纳寐可，小便黄，大便调。舌红，苔黄，脉细弦。CT提示：肝右叶低密度结节灶（26 mm×23 mm）；肝硬化伴脾门高压，脾大；脾功能亢进？血小板66×109/L，AFP 1 023 ng/mL。予2诊处方去厚朴、三七、守宫、延胡索，鸡血藤减至15 g，首乌藤减至15 g，加灵芝10 g，全蝎3 g，百合15 g，竹茹10 g。30剂，煎服法同前。续服拉米夫定片、肝喜片。

4诊：2019年8月8日，诉肝区无明显疼痛，精神较佳，寐差，入睡困难，易醒，右肩活动时偶有疼痛。无腹胀腹痛，纳可，二便调，夜间口腻，无口干口苦。舌淡红，苔薄白，脉细弦。辅助检查：CT与2019年4月5日对比大致同前，肿块未见明显增大。肝肾功能正常。血小板79×109/L，AFP 823 ng/mL。予3诊方去鸡血藤、百合、竹茹，首乌藤增至30 g。续服拉米夫定片、肝喜片。

现患者每3个月复诊1次，每月服用中药20～25剂，均以肝复方为主方进行加减，半年调整1次处方。继续服用肝喜片合拉米夫定，定期复查肝功能、血常规、腹部CT。2022年11月8日CT提示：肝右后叶结节灶较前相仿（26 mm×26 mm）；肝硬化伴脾门高压，脾大；脾功能亢进较前相仿；少量盆腔积液；腹腔多发小淋巴结大致同前。现生活自理，正常工作，肿块未见增大及转移。

按语：本案患者为中年女性，有乙肝病史，病程长。外感邪毒，积则气滞血阻，运化失常，脾胃枢机不利，瘀毒难以外排，久则形成癌毒，蓄积于肝。积聚内生，阻滞三焦水液代谢通道，三焦枢机不利，则气血升降失调，津液代谢、输布受阻，循环无端，病渐至深。血停脉中，化为瘀血，阻滞气机，不通则痛，故出现胸胁部疼痛，醒后口中发麻为血液无法濡养官窍。肝失疏泄，肝旺乘土。脾气亏虚，运化失司，水饮停于中焦，阻滞气机，损伤脾阳，故见患者神疲乏力，易受风寒，舌淡红伴齿痕，苔白等虚象。痰浊水饮形成之后，停于上焦，阻碍肺气宣发肃降，见干咳，后期可见咳嗽有痰。结合舌脉象，辨为“胁痛、肝郁脾虚，瘀毒内结”，治法上予以疏肝健脾为主，配合调畅三焦，化瘀软坚，清热解毒，予以肝复方加减。肝复方以柴芍六君子汤为基础。现代研究发现柴芍六君子汤对慢性乙型病毒性肝炎具有良好疗效。方中白参为君药，因肝癌以本虚标实为主，且《神农本草经》言人参“味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。臣以白芍养血柔肝，缓中止痛；土鳖虫擅长活血化瘀，解患者肝之血瘀，以制其痛；白花蛇舌草、石见穿清热解毒，散瘀止痛；黄芪固表止汗以防风邪入侵，同时针对患者体虚以施补气升阳。《难经》所载“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”，故佐以茯苓以助白参补脾益胃，调和中焦；三七、鸡血藤，加强散瘀之功，瘀血散而痛自止；桔梗开宣肺气，止咳祛痰，避免痰液留于上焦，配合灵芝补气安神；郁金疏肝理气，和胃降逆，助诸药健运中焦脾胃；半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；枳壳理气宽中，行滞消胀，避免药物过补而不行；枸杞子滋补肝肾，避免疏肝太过而伤肝体。柴胡为使药，其用有二，一以疏肝解郁，二为引经报使，使他药直达病所。诸药合用，共奏疏肝健脾、调畅三焦、化瘀软坚、清热解毒之功。2诊时患者胸胁部疼痛缓解，腹部胀痛，神疲乏力较前改善，说明肝瘀正散，脾胃之气得补，但患者寐差，难以入睡。寐差不过阳盛阴衰，一为阴虚不足以敛阳，二为阳盛难以入阴。患者素体虚弱，予以枣珀安神片补益气血，配合首乌藤养血安神，鸡血藤活血补血，同时强散瘀止痛之品，如守宫、延胡索。3诊时患者未诉腹部胀痛，故去厚朴，肝区疼痛已明显缓解，为避免伤及肝体，去三七、守宫、延胡索等，用全蝎通络止痛，攻毒散结，鸡血藤改为15 g；寐已改善，停枣珀安神片，首乌藤改为15 g。患者自诉尿黄且偶有心烦，为虚热内扰，加百合、竹茹清热除烦。4诊时患者未见明显特殊不适，肝区已无疼痛，故去鸡血藤；寐仍差，首乌藤增至30 g以养血安神；小便已调和，故去百合、竹茹。后续守方治疗，疏肝健脾的同时注意顾护胃气、调畅三焦气机。现患者病情稳定，带瘤生存已5年余。

4 结 语

随着肿瘤诊断和治疗技术的飞速发展，患者生存期延长，但无论采取中医还是西医治疗，皆有诸多难以解决的问题。目前，西医治疗仍是原发性肝癌的主要治疗手段，但中医因其不良反应小、疗效好等优势，在治疗原发性肝癌时也发挥着重要作用。合理并巧妙运用疏肝健脾法兼以调畅三焦治疗原发性肝癌，不仅能减轻毒副作用，且能明显改善患者症状，提高生活质量，延长生存时间、生命周期，为肿瘤治疗提供不同的治疗途径，也为疏肝健脾方药的临床运用和研究提供了依据及思路。蒋益兰教授强调，肿瘤病因病机复杂，多有兼夹，临证时需辨病与辨证相结合，中医思维和西医手段相结合，促进中医药治疗恶性肿瘤发挥更好的疗效。