田 敏，蒋志宇，李 楠，张佛明

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

《医学纂要》成书于清乾隆四年（1739年），辑录《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典，汇集宋元以来十余家医家论著，属岭南大部头医著，约计45万字。该书囊括理论、伤寒、内科杂症、妇科、幼科、眼科、疮科等临床各科疾病，因其内容丰富，涉猎广泛，为岭南现存最早的医学全书[1]。全书共6卷，按《周易》乾卦卦辞“乾、元、亨、利、贞、吉”顺列排列，体现了作者刘渊用药如用兵、行方布阵的用药风格。刘渊，字圣泉，号伏龙山人，广东惠阳人，生活于康熙至乾隆年间，为岭南名医。刘渊先武后医，其在医学思想上崇尚张景岳的理论学说，用药风格既继承张景岳温补派的思想，又秉承大开大合的武家风格。

刘渊所著的《医学纂要》，目前已知至少3个版本：清乾隆四年（1739年）翰宝楼藏版，现存5卷5册，缺1卷；清咸丰丁巳年（1857年）福文堂藏版，6册6卷；清同治十二年（1873年），佛山金玉楼藏版，现存5卷5册，缺1卷。本文所研究的《医学纂要》蓝本是以清咸丰丁巳年（1857年）福文堂藏版为底本于1999年出版的书籍[2]。通过整理其中有关中风的内容，笔者发现所记载中风病理法方药俱全，辨证论治悉具，主要涉及乾集的心法灵机与元集的中风门所记载的相关文献。笔者将从病因病机、治疗特点两个方面探析刘渊治疗中风的临证思路。

1 病因病机

中风因其病因复杂、病机多变的特点，历来皆是难题。该病以突然昏仆、半身不遂为主要临床特点，其起病急骤，病情危重，刘渊更将其编于《医学纂要》的各科疾病之先。

1.1 元阳衰弱为本，邪气乘虚为标 历代医家对于中风的病因病机论述颇多。唐宋之前，医家虽认为有正虚的因素，但以外风为主导因素[3]。宋金元时期，以刘河间、李杲、朱丹溪为代表的医家，以内风立论，分别提出了“心火暴甚”“气本自病”“痰热生风”的观点[4]，而从火、气、痰论治。明代赵献可抨击朱丹溪以气血湿痰为主的立论而不涉及真阴的遗弊[5]，提出“中风当专主虚论,不必兼风”[6]的主张。张景岳首次提出“非风”一名，认为中风无风，而以气阴两伤为主[7-8]。

正因为中风的病因病机在历史上晦明不清，各有所词，许多医家亦徘徊于可否之间，可见其病因病机的疑难与复杂。刘渊旁征博引各家治疗中风之法，结合其丰富的临床经验，提出“由邪气乘虚而入，实属元阳衰弱而成”[2]的观点。刘渊论曰：“盖其阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，阳乏于上，阴阳相失，精气不交，偶尔袭受风邪，身失其主，力不能持，卒然昏愦仆跌。”[2]其认为中风是外风侵袭、元气暴脱所引起。因此刘渊认为中风既有因虚而外风袭，亦有因虚而内风生。但无论外风或内风所扰，中风病起于元阳虚衰，应治病求本，不应该见风散风。

1.2 痰为津血所化，脾健肾暖则无 痰为津血所化，若“营卫和调，则津自津、血自血”[9]。刘渊承张景岳之旨，言：“惟是元阳亏损，神机耗败，则水中无气，而津凝血滞，皆化为痰耳。”[9]其认为中风病证中的痰是由于阳气虚而津停血凝所致。同时，刘渊反对治痰独祛痰的治法，否则“津血复伤，元气愈竭，痰必愈甚”[2]。唯有当痰涎壅塞，汤液难下时，使用吐痰、治痰之剂，需注意不必尽攻其痰，可进汤药即止。

痰既可是致病因素，又可是病理产物。但中风病不是因痰而后生病，而是因病而后生痰。刘渊引用《景岳全书·非风》而言：“凡非风之多痰者，悉由中虚而然。夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也；在脾者，以饮食不化，土不制水也。”[9]肾主水，肾阳为元阳之本，是故肾阳虚衰，气化失常，津液失布，水泛为痰；火不暖土，脾之运化失职，痰湿内生。刘渊认同张景岳“天下之实痰无几，而痰之宜伐者亦无几”[9]的看法，并提出“盖痰之为物，虽为湿动，然脾健则无，脾弱则有，脾败则甚”[2]的观点。因此中风的痰源于脾肾亏虚，治痰之法应为“温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”[2]。

1.3 拘纵原因气血，寒热皆可拘纵 刘渊引用《景岳全书·非风》曰：“气主动，无气则不能动，不能动则不能举；血主静，无血不能静，不能静则不能舒。故筋缓者，当责其无气；筋急者，当责其无血。”[9]可见筋的拘纵急缓，不离气血的变动。血非气不行，气非血不化，气血相互依存，若“血中无气，则病为弛纵；气中无血，则病拘急”[2]。刘渊认为中风的筋肉拘急、筋肉萎软是气血不和，相互不能制约导致。

《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收。”[10]寒性收引，津凝滞涩而拘急，或壮火食气，耗气伤津，气虚不收而萎软，是拘纵常见的原因。然而，刘渊认同张景岳寒热皆可拘纵的观点。“热而拘急者，以火盛则血躁，血躁则筋枯拘急。”[9]刘渊曰：“寒而弛纵者，以盛则气虚不摄，不摄则弛纵。”[2]由此可见，正是由于寒热皆可耗气、伤津，所以热亦可拘急，寒亦可弛纵，故临证所见拘纵，需从气血论治，不应刻板辨证。

2 治疗特点

刘渊诊疗中风先辨其有无痰涎壅阻气道，再以扶阳填阴法施治。同时，其治疗中风不仅喜用温补峻厉之剂，而且重视护阴填阴。

2.1 急以扶阳后填阴，中风慎用汗利下 急以扶阳挽回元气，后用填补真阴之属培本是刘渊诊治中风病证的治疗原则。但需辨别有无痰涎壅阻气道，若痰涎壅盛则先用导吐法祛痰，使得汤药可下，如独圣散、茶调散、稀涎散等开痰之剂；若无痰涎壅堵，则重用参附之品峻补元阳，后用当归、熟地黄、枸杞子之类填补真阴。有如《景岳全书》云：“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”[9]故汤药应先重补元阳。同时，中风常见筋骨拘纵、口眼歪斜等风动之证，刘渊认为是精血虚，燥热生风，因此虽急以挽固元阳，但养血滋阴亦是治疗中风的重要环节。

中风常在中年以后发生，《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十而阴气自半。”[11]刘渊认为该病须固护阴液，不能误用汗利下。《丹溪心法·卷一·中风》云：“治须少汗，亦宜少下，多汗则虚其卫，多下则损其荣。”[12]刘渊亦提出：“误从发散，多汗则虚其卫；误用攻里，错下则损其营，故有汗下之戒。”[2]因此，若无恶寒之表证而汗、无燥实之里证而下，为误用汗法、下法，将耗气伤津，使得阴伤更甚。同时，刘渊认为中风兼有汗出、小便不利时，慎用利尿剂，其引用张景岳的观点：“既已自汗，则津液外亡，小便自少，若利之，使营卫枯竭，无以制火，烦热愈甚。”[8]因此，不应见不利而利尿，可治以止汗、退热之法使小便自利，如生脉散、滋阴煎、左归饮等滋阴退热类的方药。

2.2 六经论治效伤寒，参姜草枣补元阳 《伤寒杂病论》中因外邪伤阳，进而创立六经辨证。同样，刘渊认为中风属于外邪乘虚直中，便以证、方、药的形式独创六经论治中风，共11种证型，分别为风邪直中足太阳经营分、足太阳经卫分、足太阳经营卫分、足阳明胃经、足阳明胃腑、足少阳胆经、足太阴脾经、足太阴脾脏、足厥阴肝经、足厥阴肝脏、足少阴肾脏。

2.2.1 风邪直中足太阳证 风邪直中足太阳经，症见“中风之证，昏沉、搦搐，头项脊强，发热，拘急，无汗，脉浮紧”[2]。若有汗，脉浮缓，病在卫分；若无汗，脉浮紧，病在营分。昏沉、搦搐、拘急为中风病的症状表现；头项脊强因头及后项部为太阳经脉所过，太阳经脉受邪，经气不利所致，也是病在太阳经的定位特点；脉浮提示病位在表，病情尚轻；发热因病在表,卫气抗邪所致。无汗则麻黄养荣汤（新方）主之，有汗则桂枝养荣汤（新方）主之。两方皆用人参、黄芪、炙甘草温补元气，当归、川芎、白芍养血活血，同时配伍麻黄、桂枝、秦艽、防风等祛风解表的药物。此症状以头晕、肢体的乏力或麻木为主要表现，类似于现今中风先兆期，刘渊在治疗上以温补为主，祛风为辅。

风邪直中足太阳经营卫分，症见“中风之证，昏昧，烦躁，发热，无汗，面赤唇红，气粗息喘，六脉浮数”[2]。此时因邪实病进，郁而发热，面赤唇红，烦躁更甚；无汗为肌腠不开，气机不顺，从而气粗息喘。刘渊以加减愈风汤（新方）治疗，方中以麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩取麻杏石甘汤之意泻热平喘，桂枝、白芍调和营卫，当归、川芎养血活血。方中较之麻黄养荣汤中的麻黄3钱，重用至5钱，发汗的效果更佳，并以提壶揭盖法平喘。

2.2.2 风邪直中足阳明证 风邪直中足阳明经，症见“中风之证，口眼斜，舌强，拘急，身热微汗，搦搐恶风，脉浮缓”[2]。口角、舌为足阳明经经络循行的部位，且风为阳邪，上先受之，因此外风侵袭足阳明经时可以表现为口眼斜，舌强；此时出现身热微汗、恶风、脉浮缓，因邪在经络，病位在表，卫气抗邪。刘渊以疏风养荣汤（新方）治疗，该方以桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草的桂枝汤组合解肌发表，白芷、细辛、柴胡、秦艽、防风祛风解表，当归、川芎养血活血。

风邪直中足阳明腑，症见“中风之证，昏昧，烦躁，面赤唇红，身热，自汗，胸腹实满，二便闭涩，六脉洪数有力”[2]。因病邪入里，传至脏腑，阳明病主胃家实，表现为神志改变和胃腑燥实的特点。刘渊以加味清凉饮（新方）治疗，该方由大黄、芒硝通腑泄热，人参、当归、白芍、甘草补气养血。

2.2.3 风邪直中足少阳证 风邪直中足少阳经，症见“中风之证，昏昧，微烦，口眼歪斜，身热，拘急，微汗，面赤唇干，耳聋，口苦，六脉弦洪”[2]。足少阳经为胆经，少阳胆腑，内寓相火。少阳受邪，气郁不疏而化火，上蒸胆汁上溢，出现口苦；热灼津液，故面赤唇干、身热心烦；同时口、眼、耳为足少阳胆经的循行部位，因此可以出现口眼歪斜、耳聋。刘渊以龙胆汤（新方）治疗，该方由龙胆草、柴胡、黄芩泻肝胆热，秦艽、白芷祛风解表，人参、当归、白芍、甘草补气养血柔筋。

2.2.4 风邪直中足太阴证 风邪直中足太阴脾经，症见“中风之证，肢体废弛，口角流涎，搦抽，昏沉不语，面惨肢冷，六脉迟缓”[2]。太阴为病，脾阳不运，寒湿内生，脾阳虚寒，出现面惨肢冷，六脉迟缓的虚寒之象；因脾阳不运，气不摄津，出现口角流涎；脾主肌肉，脾阳虚，气血生化乏源则肢体废弛。刘渊以参附星萸汤（新方）治疗，该方由人参、生附子、吴茱萸、生姜、大枣温补脾阳，竹沥、天南星祛痰开窍。

风邪直中足太阴脾脏，症见“中风之证，昏沉，瘫疾，舌强难言，口纵不收，身凉肢冷，六脉沉微”[2]。病在脏腑，脾阳虚寒更甚，出现身凉肢冷、六脉沉微的重寒之象，肢体痿废甚至瘫痪、口纵不收，同时出现昏沉的神志改变。刘渊以参乌术附汤（新方）治疗，该方由人参、川乌、生附子、白术、生姜、大枣、竹沥组成，较之参附星萸汤，此方以川乌、生附子合用，大辛大热，扶阳驱寒的效果更强。

2.2.5 风邪直中足厥阴证 风邪直中足厥阴肝经，症见“中风之证，抽搐摇头，角弓反张，口噤拘急，目赤唇红，烦满，囊缩”[2]。因风邪遏制厥阴相火，相火郁积而出现目赤唇红、烦满的热象；肝主筋，热伤津，津不养筋，出现抽搐摇头、角弓反张、口噤拘急的筋脉拘急表现；囊缩为足厥阴肝经经络的循行部位。刘渊以秦艽饮（新方）治疗，该方以黄芩、石膏、知母泻热养阴，当归、川芎、白芍、甘草养血柔筋，秦艽、桂枝、白芷祛风通络。

风邪直中足厥阴肝脏，症见“中风之证，目窜上视，角弓反张，口噤拘急，咬牙抽搐，面赤肢冷，烦满囊缩”[2]。病在脏腑，病情更重，出现了目窜上视、咬牙抽搐的意识改变；面赤但肢冷提示此证并非单纯的实热证，为阴盛于下，阳浮于上，因此见肢冷而面赤。刘渊以参附桂枝饮（新方）治疗，该方人参、附子、当归、吴茱萸、炮姜、炙甘草取六味回阳饮之意扶阳补火，可治阴阳将脱，桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草取桂枝汤之意，调和阴阳。

2.2.6 风邪直中足少阴证 风邪直中少阴肾脏，症见“昏沉不语，弛疭遗尿”[2]。因真阳衰微，阴阳欲绝，出现昏沉不语的严重意识改变；弛疭遗尿，是因阳衰气虚而不能固摄。类似于现今中风所见的脱证，刘渊认为此为不治之症，需速用参附汤急救。

刘渊的六经辨证以症状表现将中风定位分型，其可分为经络证与脏腑证。经络证如足太阳经证见头项脊强，足阳明经证见口眼歪斜等；脏腑证如足阳明腑证见胸腹实满，足少阴脏证见弛疭遗尿等[2]。同时，脏腑证的神志表现往往较经络证更重，提示病在脏腑证时病情更重。统计此六经辨证的10首验方，共出现生姜9次、人参8次、炙甘草8次、当归8次、白芍8次、大枣7次。虽在足三阳经证中，多伴有发热的症状，但刘渊仍合用人参、生姜、大枣、甘草等性温补、可养元培正的药物，提示刘渊在中风病的治疗上十分重视温补；当归、白芍在各方中皆同时出现，具有养血柔肝、缓急止痛的作用，可缓解中风病筋肉拘急、口眼歪斜等症。

2.3 中风重在温补，补虚不离桂附 受张景岳温补思想的影响，刘渊成为岭南温补学派的代表人物之一。《医学纂要》序文中王恕言：“刘生渊，以医名南中三十年矣，其所诊治，喜用温补峻厉之剂，始或怪而笑之，久未见其失一也。”[2]这概括了刘渊喜温喜补、用药峻厉的经验及学术特点[13]。中风一证中，刘渊用药温补的特点尤为显著，刘渊用药峻厉，认为中风无论气虚、阴虚，若没有燥热，皆可配伍桂枝、附子。其有言，“气虚之甚者，非佐之以桂附必不能追散失之元阳”，“阴虚之极者，非引之以桂附不能复无极之生气”，“虚者必依温热”[2]。刘渊所创治疗中风的参附星萸汤与参乌术附汤中生附子用量皆为1两，约合现今的30 g，属于重剂。现代医家李可喜用重剂附子与刘渊不谋而合，李可使用附子治疗中风时剂量可达150 g，认为阳回则生，阳去则死，若不使用肉桂、附子等纯阳之品，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。李可认为中风多由是外风引动内风或体内的阳气异动化风，以祛风或固护阳气为法，肉桂、附子、麻黄、细辛可回阳救逆，透伏邪，醒脑利窍通脏腑[14-15]。

现今中风恢复期常见肢体的萎软无力或者拘急挛缩等症状，刘渊认为恢复期的治疗重在温补脾肾，滋肾养肝。《医学纂要》中风篇中共收载了左归地黄丸、右归地黄丸、九味养营煎、益肾丸等22首温补脾肾、滋养肾阴的方剂，诸方中多有熟地黄、山萸肉、枸杞子、杜仲、桂枝、附子等壮补元阴元阳之品。其中九味养营煎（新方），治真阴精血亏损，腰膝筋骨酸疼，不能屈伸证。益肾丸（新方），治肾气不足，真阴衰弱，膝软腰疼，四肢无力痿弱等。刘渊诊治中风喜用温补的发挥远不止此，除药方外，还包括扶阳延寿酒、还少酒、八仙纯阳酒、祛风养荣酒4首药酒方及制作过程。4首药酒方多以淫羊藿、杜仲、牛膝、巴戟天、枸杞子、山萸肉组成。有如还少酒，以当归、杜仲、续断、补骨脂、白芍、白菊花、骨碎补各4两，川椒2两、小茴香2两、怀牛膝4两组成，取汁熬膏入酒，此酒具有养血滋肝、补肾填精益髓的功效。这体现了刘渊注重中风恢复期的调护，同时药酒的运用对现今中风预后的治疗手段也有一定的借鉴意义。

3 验案举隅

患者，女，70岁，2017年1月25日初诊。主诉：右侧肢体乏力2年余。患者曾于2015年3月发生缺血性卒中，遗留右侧肢体乏力2年余，余未诉特殊病史。患者现右侧肢体稍乏力，可独行，近2 d流涎增多，头紧绷感，无新发肢体乏力麻木及言语不清，口干，舌淡红，苔白，脉细。复查MR提示左侧基底节、双侧放射冠、双侧半卵圆中心、双侧额叶皮层下、桥脑多发脑缺血灶，未见急性脑梗死。西医诊断：脑梗死。中医诊断：缺血性中风；辨证：气阴两虚，痰瘀阻络证。治以温脾暖肾，滋肾养肝，化痰祛瘀。处方：黄芪45 g，党参20 g，麦冬10 g，山萸肉15 g，天麻15 g，酒川芎15 g，石菖蒲15 g，制远志10 g，盐杜仲20 g，盐牛膝15 g，枸杞子15 g，炙甘草10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2017年2月8日。患者症状无进展，时有头晕头痛，舌脉同前。予前方去盐杜仲、盐牛膝、枸杞子，加山楂15 g，姜黄15 g，五指毛桃30 g。20剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2017年2月23日。患者药后精神好转，现肩颈酸痛，视物模糊，时胸闷，余症仍在，舌脉同前。于2诊方基础上去麦冬、姜黄、五指毛桃、炙甘草，加当归10 g，枸杞子15 g，补骨脂15 g，大枣10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。后患者继续于门诊守法调方，经5个月余治疗后患者右侧肢体乏力好转。

按语：本案该患者年过七旬，脑梗死后2年，属于中风恢复期，刘渊认为中风恢复期的治疗应注重温补脾肾，滋肾养肝。患者遗留右侧肢体乏力，肢体的弛纵乏力责之于脾肾气虚，肾虚则火不暖土，脾虚而运化不及，气血生化乏源，肢体肌肉失养而出现乏力；头部紧绷拘急感，责之于肝肾阴虚，肝藏血，肾藏精，乙癸同源，阴阳相济，相互影响，扶阳填阴为刘渊诊治中风的重要法则。患者流涎增多，水泛为涎，刘渊认为“虽为湿动，然脾健则无，脾弱则有，脾败则甚”[2]，中风病的痰涎水湿，责之脾肾不暖，应以“温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”[2]。本案以温脾强肾、滋肾养肝为本，化痰祛瘀为标。首诊以党参、黄芪、炙甘草大补元气，杜仲、牛膝温补肾阳，天麻、石菖蒲、远志息风祛痰，川芎行气活血，引药至病所，麦冬生津止渴，山萸肉、枸杞子滋肾养肝，防燥伤阴，引动肝风。诸药合用共达温脾暖肾、滋肾养肝、化痰祛瘀之力。2诊患者症见头晕头痛，改山楂、姜黄、五指毛桃增加其益气活血之功。3诊患者精神好转，出现肩颈酸痛、视物模糊等症，效不更法，改用当归、枸杞子养肝明目，填补真阴，补骨脂温补肾阳。本案总以扶阳填阴为法，化痰祛瘀，多管齐下，收效较明显。

4 结 语

《医学纂要》为岭南名医刘渊唯一传世的医著，不仅经典与流派并蓄，理论与临床融通，理法与方药俱全，而且易于记诵，是一本授徒读本，具有很高的借鉴价值。刘渊诊治中风的临证思想与张景岳极其相似，不仅喜用温补，同时主张张景岳“痰为津血所化”“因病而后生痰”“温脾强肾为治痰之本”“寒热皆可拘纵”[2]的观点。但刘渊不拘于前贤的观点，摆脱张景岳“非风”之说，认识到中风因元气虚衰，偶受外邪侵袭而发作；同时，中风的“风”不仅有外风，亦有内风。刘渊在《中风门》篇中集张景岳、许叔微、喻嘉言、张元素、严用和等数家之言，并结合丰富的临证体会提出六经辨治中风，治疗上重视扶阳填阴，温脾补肾，固护阴液。刘渊治疗中风用药温补峻厉，常用桂枝、附子、人参、生姜、炙甘草、大枣等药以扶阳，熟地黄、枸杞子、山萸肉等以填阴。刘渊治疗中风的39首方中，多以温补脾肾、滋补肝肾等药物为主，方中少用祛风、化痰、活血之品，可见其治疗中风总以补虚温阳为主，而非仅仅祛风化痰活血，对于现今临床的诊疗思路有重要的参考价值。

中医古籍浩如烟海，各家各派尽其所长，是守护人类健康事业的宝贵财富。邓铁涛曾提出中医宝库有三大组成，一是中医文献，二是临床经验，三是民间验方[16]。但无论是中风还是其他疾病的诊治，都不能厚今薄古，要分辨良莠，取其精华，发掘与继承医史古籍的精髓，不断发挥中医药的诊疗优势。